В настоящее время число случаев преждевременных родов (ПР) в мире не имеет тенденции к снижению и составляет 5-10% от всех родов [1, 4]. Актуальность проблемы ПР обусловлена высокой частотой ранней неонатальной смертности среди недоношенных (60-70%), неврологических заболеваний (до 50%), в том числе детского церебрального паралича, нарушений зрения, слуха и других хронических заболеваний [2, 5].

По данным литературы [3], при родах в сроке 24 нед беременности 80% новорожденных умирают, тогда как при родах в сроке более 30 нед гестации 90% новорожденных выживают. Из детей, родившихся в период с 22-й по 26-ю неделю беременности, 65% умирают в родильном отделении или отделении интенсивной терапии новорожденных, а у всех, кто доживает до 30 мес выявляются какие-либо формы инвалидности, причем в 50% наблюдений - тяжелые.

Наименее благоприятные показатели перинатальной заболеваемости и смертности имеют дети, рожденные в сроке до 28 нед беременности, тогда как в 28-30 нед гестации удается добиться ускоренного созревания легких с помощью кортикостероидов. Пролонгирование беременности в сроки 34-37 нед не оказывает существенного влияния на показатели перинатальной смертности [6].

Около 70-80% преждевременных родов происходят самопроизвольно, при этом число случаев преждевременного разрыва плодных оболочек, по данным разных авторов [1-3], составляет от 5 до 40%. Остальные причины связаны с осложнениями, возникшими во время беременности со стороны матери или плода (индуцированные роды): многоплодная беременность в структуре причин ПР составляет 10-30%, тяжелые формы преэклампсии - 12%, кровотечения во время беременности (отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты) - 6-9%, задержка роста плода - 2-4%.

Преждевременные роды в Москве в 2012 г. составили 5,8% от общего количества родов. Среди них в сроки от 22 до 27 нед произошло 699 (0,54%) родов. Анализ выживаемости новорожденных, родившихся в 2012 г. в сроки гестации 22-27 нед, показал, что в данные сроки беременности родились 754 новорожденных, среди них мертворожденных были 362 (48,1%), живорожденных - 392 (51,9%). Причем из всех родившихся только 239 (31,7%) живорожденных пережили 168 ч, 153 (20,2%) - умерли в первые 7 сут.

Согласно приказу МЗ РФ №572н от 01.11.12 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» при угрозе преждевременных родов рекомендуется применение нифедипина, индометацина (до 32 нед беременности), β-адреномиметиков (при непереносимости нифедипина), атозибана.

Нифедипин в нашей стране не лицензирован в качестве токолитической терапии. В проведенных ранее исследованиях, посвященных токолитикам, доказано, что ингибиторы циклооксигеназы являются эффективными препаратами для прологирования беременности, однако их применение вызывает ряд побочных эффектов не только со стороны матери, но и плода: снижение функции почек плода, преждевременное закрытие боталлова протока, повышенный риск внутрижелудочкового кровоизлияния и некротического энтероколита. Зарубежные исследователи рекомендуют назначать β-адреномиметики на короткий промежуток времени только для того, чтобы достичь эффекта от кортикостероидных препаратов или для транспортировки ребенка in utero в акушерский стационар, имеющий отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Атозибан представляет собой синтетический конкурентный ингибитор вазопрессина и окситоцина, который связывается с мембраносвязанными рецепторами клеток миометрия. Это приводит к закрытию потенциалзависимых каналов в клетках миометрия, в результате чего уменьшается внутриклеточное содержание кальция, который обычно стимулирует сокращения.

Атозибан - единственный токолитик, разработанный специально для применения при самопроизвольной сократительной деятельности матки. Во многих европейских странах атозибан является препаратом выбора для терапии беременных с угрозой преждевременных родов.

В России трактоцил (атозибан) был зарегистрирован в 2012 г. и в январе 2013 г. на базе Перинатального медицинского центра и Клинического госпиталя «Лапино» группой компаний «Мать и Дитя» была проведена оценка эффективности вышеуказанного препарата у пациенток с угрозой преждевременных родов.

В акушерских стационарах группы компаний «Мать и Дитя» (Перинатальный медицинский центр и Клинический госпиталь «Лапино») атозибан был применен у 19 пациенток.

Показанием к применению явилась угроза прежде­временных родов в сроке беременности 25-34 нед: у 6 (31,6%) пациенток в сроки 25-27 нед, у 5 (26,3%) со сроком беременности 28-31 нед, у 8 (42,1%) в сроки беременности 32-34 нед. В группу наблюдения не были включены пациентки с преэклампсией, предлежанием плаценты, отслойкой нормально расположенной плаценты, преждевременным излитием околоплодных вод, задержкой внутриутробного роста плода, хронической гипоксией плода.

Возраст обследованных варьировал от 24 до 39 лет и в среднем составил 32±4,5 года. Сопутствующих хронических соматических заболеваний выявлено не было. Из гинекологических заболеваний неспецифический кольпит был диагностирован у 4 (21,0%) обследованных, эктопия шейки матки - у 3 (15,9%).

У 12 (63,2%) пациенток беременность была первая, у 7 (36,8%) - повторная. Беременность у 2 (10,5%) пациенток наступила в результате экстракорпорального оплодотворения. Среди 19 пациенток первые роды предстояли 12 (63,2%) пациенткам, вторые роды - 4 (21%), третьи роды - 3 (15,7%). В группе повторнородящих у 4 (21%) женщин был рубец на матке после кесарева сечения. У 2 (10,5%) пациенток беременность была многоплодной (двойня). Ни у одной пациентки в анамнезе не было преждевременных родов.

Оценка эффективности атозибана проводилась на основании клинических данных (жалобы, данные наружного осмотра), а также данных ультразвукового и кардиотокографического исследований.

Все беременные предъявляли жалобы на тянущие боли внизу живота различной степени интенсивности, из них 15 (78,9%) пациенток указывали на регулярные маточные сокращения по 15 с 4-6 раз в течение 1 ч.

При двуручном исследовании у 6 (31,6%) пациенток диагностировано укорочение шейки матки до 0,5 см, цервикальный канал был свободно проходим для двух пальцев, у одной из пациенток отмечались скудные кровяные выделения.

По данным токографического исследования у 10 (52,6%) пациенток отмечался повышенный тонус матки.

При поступлении проводилось ультразвуковое исследование с цервикометрией трансвагинальным доступом у 17 из 19 пациенток. У 6 (31,6%) обследованных длина шейки матки составила от 28 до 35 мм, у 9 (47,4%) - длина сомкнутой части была менее 28 мм, а внутренний зев был воронкообразным или расширенным от 3 мм и более. У 2 (10,5%) беременных плодный пузырь пролабировал в просвет цервикального канала.

Атозибан всем пациенткам вводился внутривенно в 3 последовательных этапа по следующей схеме:

1. Болюсное введение в начальной дозе - 6,75 мг.

2. Сразу после болюсного введения проводилась инфузия концентрата в высокой дозе - 300 мкг/мин - в течение 3 ч.

3. Далее проводилась длительная (до 45 ч) инфузия концентрата в низкой дозе 100 мкг/мин.

Общая доза на курс терапии не превышала 330 мг.

В основном внутривенное введение атозибана проводилось в условиях родильного отделения с последующим продолжением курса в отделении патологии беременности. Четырем (21,0%) беременным курс лечения атозибаном был проведен в условиях отделения патологии беременности.

В течение первых 2-6 ч введения атозибана 17 (89,5%) из 19 беременных отмечали снижение интенсивности и частоты маточных сокращений. При объективном исследовании и по данным токографии матка была в нормальном тонусе. К концу курса лечения атозибаном (через 48 ч) у пациенток отсутствовали жалобы на тянущие боли внизу живота, при объективном наружном исследовании и по данным КТГ матка была в нормальном тонусе. С целью профилактики респираторного ди­стресс-синдрома новорожденных всем пациенткам вводился дважды дексаметазон 12 мг внутримышечно с интервалом в 12 ч. Динамическая оценка шейки матки проводилась при ультразвуковой цервикометрии каждые 2 нед: у 17 из 19 наблюдаемых отрицательной динамики не выявлено.

Среди обследованных 19 женщин своевременные роды произошли у 17 (89,5%), из них у 12 (73,7 %) роды были самопроизвольными, без осложнений в интранатальном и послеродовом периодах. Кесарево сечение было произведено у 5 (26,3%) из 17 пациенток. У 4 женщин показанием к проведению оперативного родоразрешения явилось наличие рубца на матке после кесарева сечения: 3 были прооперированы в плановом порядке в сроке 39 нед беременности, у 1 из вышеуказанных беременных кесарево сечение было произведено в экстренном порядке в связи с преждевременным излитием околоплодных вод в сроке беременности 38-39 нед. Еще одной роженице было проведено оперативное родоразрешение в связи с начавшейся острой гипоксией плода, причиной которой явилось тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Масса детей при рождении колебалась от 2900 до 4350 г, оценка по шкале Апгар составила 8-9 баллов. Все дети наблюдались в детском отделении, были выписаны домой на 3-5-е сутки. В послеродовом периоде у пациенток не было отмечено никаких осложнений.

У 2 (10,5%) беременных терапия атозибаном была неэффективной. Одна пациентка поступила в сроке беременности 25-26 нед с жалобами на регулярные сокращения матки 4-5 раз в течение 1 ч. При влагалищном исследовании диагностировано пролабирование плодного пузыря. Пациентке проводилось 2 курса атозибана: в сроке 25-26 нед и в сроке 26-27 нед. Через 10 дней после поступления, учитывая начало регулярной родовой деятельности, повышение температуры тела до 38 °С, появление гноевидных выделений, а также лейкоцитарный сдвиг влево в клиническом анализе крови, пациентка была родоразрешена путем кесарева сечения в экстренном порядке. Масса плода при рождении составила 890 г. Ребенок наблюдался в отделении детской реанимации, проводилась искусственная вентиляция легких в течение 20 сут, после чего ребенок был переведен на второй этап выхаживания. В результате применения атозибана у данной пациентки удалось пролонгировать беременность на 2 нед. При поступлении предполагаемая масса плода - 670 г, при родоразрешении - 890 г.

Другая пациентка, повторнородящая, поступила в сроке беременности 33 нед с жалобами на схваткообразные боли внизу живота через 8-10 мин, по 15-20 с. При влагалищном исследовании установлено: шейка матки сглажена, открытие 2-3 см, плодный пузырь цел. Проводилось введение атозибана в течение 16 ч. Несмотря на проведенную терапию, развилась регулярная родовая деятельность; через 5 ч произошли самопроизвольные роды плодом массой 2250 г. Ребенок наблюдался в отделении детской реанимации, проводилась искусственная вентиляция легких в течение 12 ч.

Побочных эффектов на фоне терапии атозибаном ни у одной пациентки выявлено не было.

Таким образом, преждевременные роды составляют серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему, в связи с чем актуальным вопросом является оптимизация терапии, направленной на пролонгирование беременности.

1. Установлено, что у 89,5% наблюдаемых беременных с угрожающими преждевременными родами трактоцил (атозибан) оказался высокоэффективным лекарственным средством.

2. Результаты исследования показали, что ни у одной из 19 пациенток не было выявлено побочных эффектов применения атозибана.