Невынашивание беременности является одной из актуальных проблем современного акушерства. Необходимость решения этой проблемы объясняется тем, что недоношенность служит основной причиной смерти новорожденных, а в перинатальном периоде — причиной смерти детей в 2 из 3 случаев [1].

По данным В.М. Сидельниковой [2], несмотря на улучшение качества акушерско-гинекологической помощи, частота невынашивания беременности остается стабильной, составляя в различных регионах от 10 до 25%. Увеличивающееся число женщин, страдающих хроническими гинекологическими и соматическими заболеваниями, пожилых первородящих, возрастающее негативное влияние социально-экономических факторов на течение и исход беременности привели к увеличению группы беременных высокого риска невынашивания беременности, а полиэтиологичный характер данной патологии объясняет сложность решения этой проблемы. Согласно исследованиям Т.Ю. Пестриковой и соавт. [3], в настоящее время к данной категории могут быть отнесены от 30 до 80% беременных, а перинатальная заболеваемость и смертность именно в этой группе достигают 75—80%.

Среди факторов, приводящих к невынашиванию беременности, значительное место занимает истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). На долю данной патологии, по мнению В.М. Сидельниковой, приходится от 30 до 40% потерь беременности во II триместре, а в III триместре беременности ИЦН встречается в каждом третьем случае преждевременных родов, а риск преждевременных родов при развитии ИЦН увеличивается в 16 раз [2].

ИЦН является основной причиной прерывания беременности в сроке гестации 22—27 нед, при этом масса плода составляет 500—1000 г, а исход беременности для ребенка крайне неблагоприятен по причине глубокой недоношенности. В связи с принятием международных медицинских критериев деторождения в Российской Федерации проблема ИЦН приобретает большое значение. Ее успешное решение способствовало бы улучшению отдаленных исходов преждевременных родов за счет возможности максимального пролонгирования беременности. Это в свою очередь позволило бы снизить расходы здравоохранения на лечение и реабилитацию недоношенных детей.

Частота ИЦН в популяции колеблется в широком диапазоне: от 1,5—8,7%, по данным K.Н. Nicolaides, до 7,2—13,5%, полученных Н.Г. Кошелевой и соавт. [4, 5].

А.Ю. Журавлев и С.Н. Занько [6] считают, что в связи с достаточно высокой частотой ИЦН ранняя диагностика, профилактика и эффективное лечение данной патологии позволят существенно снизить перинатальную смертность в первую очередь за счет снижения числа глубоконедоношенных детей.

Шейка матки в силу своих структурно-функциональных особенностей занимает особое место в системе репродуктивных органов женского организма, во многом определяя перспективы полноценного оплодотворения, вынашивания и своевременных родов. Относительная доступность шейки матки для гинекологического, ультразвукового, гистологического и цитологического исследований открывает универсальные возможности для своевременной диагностики, профилактики и полноценного лечения цервикальной патологии. Подобным образом могут быть в значительной мере решены проблемы невынашивания беременности, перинатальной заболеваемости и смертности [7].

Истмико-цервикальная недостаточность (лат. insufficientia isthmicocervicalis; isthmus [uteri] «перешеек матки» + cervix [uteri] «шейка матки») — это патологическое состояние перешейка и шейки матки во время беременности, при этом они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающийся плод в полости матки до своевременных родов.

Впервые ИЦН как осложнение беременности, приводящее к спонтанному аборту, описал Cream в 1865 г. В настоящее время достаточно хорошо изучены механизм, причины и условия возникновения данной патологии, среди которых выделяют травмы шейки матки, а также анатомические и функциональные врожденные дефекты шейки матки. Таким образом, на основании причины развития ИЦН выделяют органическую и функциональную цервикальную недостаточность.

Органическая ИЦН формируется в результате предшествующих травм шейки матки при родах (разрывы), при выскабливаниях (при аборте, выкидыше или диагностике некоторых заболеваний), при лечении патологии шейки матки методом конизации или диатермокоагуляции. В результате травмы нормальная мышечная ткань в составе шейки заменяется на рубцовую, которая является менее эластичной и более ригидной, вследствие этого шейка теряет способность как сокращаться, так и растягиваться и соответственно не может полностью сократиться и удержать содержимое матки внутри. У пациенток с генитальным инфантилизмом и пороками развития матки часто наблюдается врожденная форма ИЦН [8].

Функциональная ИЦН развивается по двум причинам: вследствие нарушения нормального соотношения соединительной и мышечной тканей в составе шейки матки или при нарушении ее восприимчивости к гормональной регуляции. В результате таких изменений шейка матки становится слишком мягкой и податливой во время беременности и раскрывается по мере увеличения давления со стороны растущего плода. Функциональная ИЦН может встречаться у женщин с нарушением функции яичников или может быть врожденной. К сожалению, механизм развития этого вида ИЦН недостаточно изучен. Считается, что в каждом отдельном случае он индивидуален и имеет место сочетание нескольких факторов.

И в том, и в другом случае шейка матки не способна сопротивляться давлению растущего плода изнутри матки, что приводит к ее раскрытию. Плод опускается в нижний отдел матки, плодный пузырь выпячивается в канал шейки матки (пролабирует), что часто сопровождается инфицированием плодных оболочек и самого плода. Иногда в результате инфицирования происходит излитие околоплодных вод. На рис. 1 представлен механизм формирования ИЦН.

Плод опускается все ниже и еще сильнее давит на шейку матки, которая открывается все больше и больше, что в конечном счете приводит к позднему выкидышу (с 13 до 22 нед беременности) или к преждевременным родам (с 22 до 36 нед беременности).

Механизм прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с несостоятельностью шейки матки по мере прогрессирования беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный канал шейки матки, инфицируются и вскрываются.

Шейка матки является своеобразной «пограничной заставой», которая предшествует восходящему распространению вагинальной микрофлоры за счет различных механизмов иммунных реакций и тем самым предохраняет вышерасположенные отделы репродуктивной системы от инфекционной агрессии [7, 9—11]. Таким образом, после выполнения радикальных операций на шейке матки в связи с предраковыми и онкологическими заболеваниями защитная функция шейки матки не обеспечивается за счет отсутствия особой анатомо-гистологической конструкции слизистой оболочки, и это может являться причиной инфицирования плодных оболочек, приводящего к их разрыву и последующему прерыванию беременности.

История хирургической коррекции ИЦН насчитывает десятилетия. В настоящее время накоплен опыт применения различных способов хирургической и нехирургической коррекции, оценены эффективности методик.

Впервые вагинальный циркляж был предложен в 1950 г. А. Lash для пациенток с глубокими разрывами шейки матки, деформирующими внутренний зев. Наиболее часто выполняемыми пособиями в настоящее время являются методика N. Shirodkar, предложенная в 1955 г., а также модифицированный и упрощенный ее вариант, предложенный I. Mcdonald в 1957 г. Оба пособия выполняются вагинальным доступом для коррекции ИЦН во время беременности. Исследования, сравнивающие данные пособия, отмечают практически равную их эффективность, выделяя относительно менее технически сложную процедуру по I. Mcdonald, отмечая при этом большую среднюю массу новорожденных при выполнении технологии S. Shirodkar, что свидетельствует о частоте большего календарного пролонгирования гестации у данной группы больных [12, 13].

Помимо предложенных методик, существует большое число модификаций хирургического способа коррекции цервикальной недостаточности во время беременности, которые можно разделить на три группы:

1) механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева шейки матки;

2) зашивание наружного зева шейки матки;

3) сужение шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по боковым стенкам шейки матки.

Наиболее широкое распространение помимо N. Shirodkar и I. Mcdonald, получили методы А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой (П-образные швы), методы B. Szendi. На рис. 2 представлена схема расположения шва на шейке матки.

Цель всех хирургических методов коррекции ИЦН — предотвратить преждевременное расширение цервикального канала и снизить риск преждевременных родов. Показания, противопоказания, условия выполнения шеечного циркляжа хорошо известны. Однако при хирургической коррекции ИЦН после 20 нед беременности, а также при пролабировании плодного пузыря в любом сроке беременности резко возрастает риск развития инфекционно-токсических осложнений [14, 15]. Поэтому актуальной является задача ранней диагностики ИЦН [16, 17].

Диагностика ИЦН основывается на данных осмотра и пальпации шейки матки, а также результатах ультразвукового исследования (УЗИ). При УЗИ предпочтительней использовать трансвагинальную методику.

В настоящее время ведущим методом мониторинга во время беременности стало УЗИ. При ультрасонографии (трансвагинальная методика) достоверными признаками ИЦН у повторно- и первобеременных женщин являются:

— укорочение шейки матки до 2,9 см в сроке гестации до 20 нед;

— пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал;

— соотношение длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева менее 1,2;

— расширение цервикального канала до 1 см и более и ряд других признаков [17].

При УЗИ E. Guzman и соавт. [18] рекомендуют проводить цервикальный стрессовый тест. Цель данного теста — раннее выявление пациенток с высоким риском развития ИЦН при проведении ультрасонографии.

Методика проведения теста является следующей: рукой оказывается умеренное давление на переднюю брюшную стенку по оси матки в направлении влагалища в течение 15—30 с.

Положительный тест:

— уменьшение длины шейки матки на 2 мм и более;

— расширение внутреннего зева на 5 мм и более.

Ультразвуковое динамическое наблюдение за состоянием шейки матки до 20 нед беременности позволяет своевременно диагностировать и выполнить хирургическую коррекцию ИЦН в наиболее благоприятные сроки. Однако только данных УЗИ при постановке диагноза ИЦН недостаточно, так как шейка матки может быть короткая, но плотная. Более точный диагноз может быть поставлен при осмотре шейки матки с помощью зеркал и влагалищном исследовании — выявление короткой и мягкой шейки матки.

Хирургическое лечение ИЦН проводят в условиях стационара.

Подготовка перед вмешательством должна включать микроскопию мазка содержимого влагалища с его санацией при необходимости, бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам, исследования на УГИ, ИППП, при необходимости лечение выявленной патологии, определение других факторов невынашивания беременности и их коррекцию.

После выписки из стационара за беременными осуществляется амбулаторное наблюдение. Каждые 2 нед — осмотр шейки матки с помощью зеркал. Швы снимают в 37—39 нед беременности.

Вместе с тем такие осложнения хирургического метода лечения, как разрыв шейки матки, травма плодного пузыря, стимуляция родовой активности вследствие неизбежного выброса простагландинов при манипуляции, сепсис, эндотоксический шок, затруднения при родоразрешении, стеноз шейки матки, прорезывание швов, осложнения анестезии и смерть матери определяют неоднозначное отношение акушеров-гинекологов к целесообразности хирургической коррекции ИЦН при беременности.

Достаточно распространенным и доступным является метод нехирургической коррекции и профилактики прогрессирования ИЦН во время беременности. Нехирургический циркляж с использованием поддерживающих акушерских пессариев различных конструкций используется более 30 лет. Преимущества данного метода профилактики и лечения недостаточности шейки матки во время беременности в его атравматичности, достаточно высокой эффективности, безопасности, возможности применять как амбулаторно, так и в условиях стационара при любом сроке беременности, однако эффективность его несколько ниже, чем хирургического. В то же время введение пессария в начале II триместра (15—16 нед) у женщин групп высокого риска невынашивания беременности для предотвращения прогрессирования ИЦН повысило эффективность метода до 97% [19].

Механизм действия пессариев заключается в уменьшении давления плодного яйца на несостоятельную шейку матки. Благодаря перераспределению внутриматочного давления происходят замыкание шейки матки центральным отверстием пессария, формирование укороченной и частично открытой шейки матки, разгрузка шейки матки. Все это в совокупности обеспечивает защиту нижнего полюса плодного яйца. Сохраненная слизистая пробка уменьшает риск инфицирования.

Показанием к использованию акушерского пессария являются ИЦН легкой и умеренной степени как травматического, так и функционального генеза, высокий риск развития ИЦН в любом сроке беременности. На рис. 3 представлена схема расположения акушерского пессария.

При оценке клинико-диагностических особенностей ИЦН и эффективности различных методов ее коррекции выяснено, что после хирургической коррекции чаще развивается угроза прерывания беременности, а после консервативной — кольпит. Способ коррекции ИЦН не влияет на исход беременности. По мнению Л.И. Коха, И.В. Сатышевой [20], донашивание беременности до срока родов при использовании обоих методов коррекции ИЦН составляет 93,3%.

По данным А. Gimovsky и соавт. [21], при изучении эффективности применения пессария по сравнению с таковой при наложении шва на шейку матки или при выжидательной тактике в ходе многоцентрового ретроспективного когортного исследования пациенток с одноплодной бессимптомной беременностью сроком 15—24 нед, и открытием шейки матки более 2 см авторы сделали вывод, что наложение шва на шейку матки — лучшее лечение с целью пролонгирования беременности у пациенток с одноплодной беременностью и вскрытыми плодными оболочками во II триместре. Применение пессария не превосходило эффект выжидательной тактики у данной группы пациенток.

Однако в ретроспективном исследовании K. Childress и соавт. [22] при сравнении течения беременности и перинатальных исходов при наложении шва на шейку матки с таковыми при применении вагинального пессария у пациенток с укороченной шейкой матки (менее 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором при поздних гестационных сроках и ассоциированы с меньшим числом таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.

Как хирургические, так и нехирургические пособия в обоих случаях выполняются во время беременности для коррекции ИЦН. Эффективность методик, по данным J. Harger [10], превосходит 70—90% за счет создания условий для календарного пролонгирования беременности после коррекции ИЦН. При этом автор отмечает, что наложенный более дистально вагинальным доступом циркляж по S. Shirodkar более эффективен, чем операция по I. Mcdonald. Таким образом, расположение протеза ближе к внутреннему зеву более предпочтительно с точки зрения акушерского прогноза. Однако существует категория пациенток, перенесших оперативные вмешательства на шейке матки, у которых выявляется значительное укорочение ее длины, отсутствие ее вагинальной порции. В подобной ситуации выполнение вагинального циркляжа во время беременности технически затруднено. Ввиду эффективности методики, достигающей 70—90%, повторное выполнение вагинального циркляжа при возникновении репродуктивных потерь у подобных пациенток нецелесообразно. Для решения этой проблемы в 1965 г. R. Benson и R. Durfee [23] предложили методику выполнения циркляжа абдоминальным доступом (TAC). В настоящее время циркляж шейки матки все чаще выполняется лапароскопическим доступом или с использованием робототехники. Обращает на себя внимание высокая эффективность лапароскопической методики.

На рис. 4 представлена схема наложения шва при абдоминальном циркляже.

Помимо типичного вагинального циркляжа, выполняемого во время беременности, трансабдоминального циркляжа матки разработана методика трансвагинального цервико-истмического циркляжа (TV CIC). Данный метод хирургической коррекции подразумевает проведение вмешательства вагинальным доступом как с целью коррекции ИЦН во время беременности, так и на этапе планирования беременности. При этом синтетический протез располагается на уровне кардинальных и крестцово-маточных связок после предварительной диссекции тканей. В систематическом обзоре V. Zaveri [24] проведено сравнение эффективности выполненного TV CIC и TAC у пациенток, перенесших ранее неудачный вагинальный циркляж, осложнившийся перинатальными потерями. Автор показывает, что число случаев прерывания беременности в группе с абдоминальным доступом составляет 6% против 12,5% в группе с вагинальным доступом, что свидетельствует о более высокой эффективности вышерасположенного протеза. Однако интраоперационные осложнения в группе абдоминального циркляжа составляют 3,4%, при полном их отсутствии в группе с вагинальным циркляжем. В связи с этим при наличии технических возможностей операцией выбора у пациенток с сохраненной влагалищной порцией шейки матки и неэффективностью выполненного ранее вагинального циркляжа методом выбора является трансвагинальный цервико-истмический циркляж.

Значительную проблему составляет перспектива вынашивания беременности у пациенток, которым выполнение циркляжа шейки матки вагинальным доступом невозможно ввиду выраженного укорочения ее длины. В литературе содержатся данные об эффективности трансабдоминального циркляжа у таких пациенток. Так, число случаев перинатальных потерь не превосходит 4—9%, при частоте осложнений 3,7—7%. Однако наибольшую эффективность продемонстрировал лапароскопический метод циркляжа шейки матки, выполняемый на этапе планирования беременности. В когортном исследовании N. Burger и соавт. [25] показано, что преждевременные роды у данной категории больных наблюдаются в 5,7%, а осложнения не превышают 4,5%.

Особое внимание следует уделить проблеме вынашивания беременности у пациенток, перенесших радикальное органосохраняющее лечение по поводу рака шейки матки. В настоящее время в практике как зарубежных, так и российских онкогинекологов отмечается тенденция к выполнению органосохраняющих операций при некоторых формах предраковых заболеваний и раке шейки матки в объеме, оставляющем пациентке возможность реализовать репродуктивную функцию (высокая ножевая ампутация шейки матки, радикальная абдоминальная трахелэктомия — РАТ, выполняемые лапаротомным, вагинальным и лапароскопическим доступами).

При изучении исходов как абдоминальных, так и вагинальных трахелэктомий, была обнаружена высокая эффективность данного метода органосохраняющего лечения, оставляющего условия для деторождения.

Несмотря на возрастающие успехи хирургической техники, краеугольным камнем в лечении данной категории больных остается проблема наступления и календарного пролонгирования последующей беременности. Безусловно, при полном отсутствии шейки матки прогрессирование беременности создает возрастающую нагрузку на маточно-влагалищный анастомоз, что зачастую приводит к потере беременности во II и III триместрах гестации.

Исследователи считают, что беременность после вагинальной трахелэктомии является беременностью высокого риска, поскольку у 50% пациенток дети рождаются преждевременно, в основном из-за разрыва плодного пузыря и преждевременного излития околоплодных вод [26].

В настоящее время имеются методики выполнения трахелэктомии с дополнением операции одномоментной фиксацией анастомоза синтетическим протезом или циркулярными лигатурами, однако многие онкологи не выполняют данный технический элемент. В исследованиях J. Persson [11] изучены особенности выполнения циркляжа матки. Автором выявлено, что в группе пациенток, перенесших трахелэктомию с использованием робот-ассистированной лапароскопии, уровень расположения шва на матке был на 2 мм выше, чем в группе больных с использованием вагинального доступа.

В Российской Федерации также накоплен определенный опыт выполнения трахелэктомий у пациенток с инвазивным раком шейки матки. Данная операция впервые была выполнена профессором Е.Г. Новиковой в 2005 г. [27].

В Московском областном НИИ акушерства и гинекологии циркляж матки выполняется с 2011 г., при этом большинство операций производится лапароскопическим доступом, также используется вагинальный доступ с применением вагинального цервико-истмического циркляжа матки у пациенток с сохраненной длиной шейки матки и репродуктивными потерями в анамнезе. Для проведения циркляжа матки применяется полипропиленовый протез или мерселеновая лента. Предпочтительными являются операции на этапе планирования беременности. Следует отметить, что выполнение циркляжа матки после перенесенной РАТ представляет собой технически трудновыполнимую процедуру ввиду выраженного спаечного процесса в брюшной полости и полости малого таза, ассоциированного с выполненной ранее подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией и выраженными анатомическими изменениями в зоне маточно-влагалищного анастомоза. Наступление беременности рекомендуется через 2—3 мес после операции. В настоящее время опыт института насчитывает 45 оперативных пособий. После применения циркляжа матки рождены 10 детей.

Таким образом, выполнение РАТ оставляет пациенткам условия для реализации репродуктивной функции, однако данная категория больных, создавая группу высокого риска невынашивания беременности, требует дальнейшего тщательного наблюдения и необходимости хирургической подготовки к последующей беременности. Одним из способов улучшения репродуктивного прогноза является одномоментное с РАТ выполнение циркляжа матки [27].

1. Существует необходимость тщательного обследования шейки матки на этапе прегравидарной подготовки, особенно среди пациенток с привычным невынашиванием беременности для определения группы риска развития ИЦН.

2. Необходимо дву- или трехкратное ультразвуковое мониторирование шейки матки в сроки гестации до 20 нед у пациенток групп высокого и умеренного риска развития преждевременных родов для своевременной диагностики ИЦН и выбора тактики лечения.

3. Следует профилактически применять метод нехирургического циркляжа с первой половины беременности у пациенток с явлениями адреногенитального синдрома, генитальным инфантилизмом, травматической деформацией шейки матки с обязательным ультразвуковым и бактериологическим контролем.

4. При прогрессировании ИЦН на фоне нехирургического циркляжа целесообразно провести хирургическую коррекцию цервикальной недостаточности с последующим введением пессария для профилактики несостоятельности шва.

5. Пациенткам с выраженной степенью травматической ИЦН коррекцию целесообразно проводить до наступления беременности с использованием как трансвагинальных, так и трансабдоминальных методик.