Пролиферативные процессы в эндометрии (ППЭ): полипы, железистая и атипическая гиперплазия в структуре внутриматочной патологии у пациенток в пре- и постменопаузе занимают лидирующее место (60-70%) [1, 2], имеют тенденцию роста в постменопаузальном периоде [3-7], часто рецидивируют (0,25-50%) [6, 8] и могут подвергнуться малигнизации. В свою очередь рак эндометрия находится на первом месте в структуре злокачественных гинекологических заболеваний [9], в структуре онкопатологии он расположен после рака молочной железы, прямой кишки и легких [10], наибольшая заболеваемость приходится на возрастной период 60-64 года [11].

Как в нашей стране, так и за рубежом имеется большое число работ, посвященных диагностике и лечению ППЭ. Однако проблема остается актуальной и нерешенной. В последние годы значительная часть работ посвящена изучению рецепторного аппарата половых стероидных гормонов в ткани эндометрия. Сведения о содержании рецепторов эстрадиола (ER) и прогестерона (PR) зачастую противоречивы. Ряд исследователей выявили связь между видом ППЭ и представленностью стероидных рецепторов в ткани. В частности, авторами отмечены повышение уровня рецепторов эстрадиола и отношения ER/PR в ткани эндометрия при железистой гиперплазии и максимальная концентрация обоих рецепторов при атипической гиперплазии [12, 13]. По данным других авторов, максимальная степень пролиферативной активности была определена в ткани при железистой гиперплазии и снижена при атипической гиперплазии и аденокарциноме эндометрия [14-19]. В других работах [20, 21] не найдено зависимости концентрации стероидных рецепторов от типа патологического процесса в ткани эндометрия или же получены прямо противоположные результаты. Одной из возможных причин противоречивости представленных результатов, по-видимому, является то, что большинство авторов не учитывали возрастной период жизни пациенток, который в силу особенностей гормонального фона имеет большое значение в регуляции рецепторного профиля зависимых тканей [4, 5, 8]. Поэтому сравнительный анализ рецепторного состава ткани эндометрия с учетом возрастного периода пациентки является актуальным при разных видах ППЭ.

В перечисленных работах чаще всего использовались радиолигандный или иммуногистохимический методы исследования, которые позволяют оценивать суммарную рецепцию эстрадиола или прогестерона без дифференцировки на подтипы их рецепторов, что не отражает в полной мере рецепторный статус ткани и его пролиферативный потенциал. В то же время итоговое действие стероидного гормона зависит не только от представленности, но и от количественного соотношения подтипов его рецепторов в ткани. Это связано с наличием контррегуляторных механизмов эндокринной системы, благодаря которым разные варианты рецепторов одного гормона реализуют противоположные функции. Чаще альтернативный тип рецептора выполняет «сдерживающую» роль в отношении функции своего партнера. Так, ядерный эстрогеновый рецептор бета (ER_β) опосредует антипролиферативное действие эстрогенов в клетках эндометрия, сдерживая чрезмерный митогенный сигнал эстрогенового рецептора альфа (ER_α) [22]. Аналогичные реципрокные отношения характерны для ядерных прогестероновых рецепторов - РR-В и РR-А [23]. Поэтому наиболее информативным может оказаться количественный анализ экспрессии всех вариантов рецепторов эстрадиола и прогестерона в ткани эндометрия.

В сложных реципрокных отношениях между собой находятся разные маркеры пролиферации. Наряду с рецепторами стероидных гормонов особое значение в патогенезе ППЭ играет ядерный белок р53, являющийся маркером степени повреждения генетического материала [24].

Отсутствие в литературе сведений об экспрессии генов отдельных подтипов рецепторов стероидных гормонов, а также белка р53 в ткани эндометрия при патологической пролиферации у пациенток в пре- и постменопаузе определило необходимость проведения данной работы.

Цель исследования - определить роль экспрессии генов ядерных и мембранных рецепторов эстрадиола (α и β, mER) и прогестерона (А и В, mPR, PGRmC1), а также ядерного белка р53 в ткани при различных вариантах пролиферативных процессов в эндометрии у пациенток в пре- и постменопаузе.

На кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» на базе 31-й городской клинической больницы Москвы за период с 2011 по 2014 г. обследованы 108 пациенток, находящихся в периоде пре- и постменопаузы, с пролиферативными процессами в эндометрии в возрасте от 47 до 92 лет.

Перед включением пациенток в исследование у каждой получено информированное согласие на участие. Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Критериями исключения из исследования были прием гормональных препаратов (эстроген-гестагены, гестагены, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, заместительная гормональная терапия, тамоксифен) в течение 3 мес перед обследованием, а также сопутствующие гинекологические заболевания: миома матки, размеры которой на момент исследования превышали 6-7 нед беременности, опухоли яичников.

В пременопаузе находились 35 пациенток в возрасте от 47 до 53 лет (средний возраст 50,76±4,1 года); 73 пациентки в возрасте от 51 года до 92 лет - в постменопаузе (средний возраст 63,09±6,72 года). Длительность постменопаузы варьировала от 3 до 56 лет, средняя продолжительность составила 12,84±10,92 года. Распределение больных в зависимости от гистологического варианта удаленного пролиферативного процесса в эндометрии с учетом периода жизни обследованных представлено в табл. 1.

Основную группу составили 56 пациенток с железистой гиперплазией (ЖГЭ), атипической гиперплазией (АГЭ) и аденокарциномой эндометрия - высокодифференцированной (ВДАЭ) и умереннодифференцированной (УДФЭ), рецепторный статус ткани которых сравнивали с аналогичными показателями у 52 больных с железисто-фиброзными полипами эндометрия (ЖФПЭ) с целью выявления зависимости влияния рецепторного аппарата на выраженность пролиферативного процесса в эндометрии в связи с тем, что ЖФПЭ представляют собой наиболее доброкачественный вариант ППЭ.

Ведущей жалобой у ¾ пациенток в основной группе были маточные кровотечения. 14 из 56 пациенток в пре- и постменопаузе не предъявляли жалоб, патология эндометрия у них была диагностирована по данным УЗИ органов малого таза.

В основной группе у 22 из 56 пациенток в анамнезе были гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, из них у 10 неоднократно (от 2 до 5 раз), при этом диагностированы гиперпластические процессы в эндометрии: 7 пациенток ранее по поводу ППЭ получали различные гормональные препараты.

Кроме общепринятых методов обследования, всем пациенткам проводили УЗИ органов малого таза с целью диагностики внутриматочной патологии и состояния яичников. С диагностической и лечебной целью на первом этапе выполняли гистероскопию, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием соскобов и определением уровня экспрессии генов мембранных (mER, mPR и PGRmC1) и ядерных (ER_α и ER_β, PR-А и PR-В) рецепторов эстрадиола и прогестерона, а также экспрессии гена ядерного белка р53. Выделение мРНК из ткани эндометрия, проведение реакции обратной транскрипции и анализ количества кДНК проводили стандартными методами с применением полимеразной цепной реакции в реальном времени (iCycler iQ real-time PCR). В качестве гена сравнения использовали ген GAPDH (глицеральдегид-фосфатдегидрогеназа). Для оценки числа копий мРНК применяли сравнительный анализ: ΔСt- и ΔΔСt-методы, данные представляли в относительных единицах (отн.ед.), равных ½Е-∆Ct·10⁴.

Перед операцией у больных проводили забор венозной крови для определения в плазме уровня следующих гормонов: ЛГ, ФСГ, пролактина, прогестерона, эстрадиола, тестостерона с целью выявления их влияния на рецепторный профиль измененной ткани эндометрия.

Все данные исследования были обработаны с использованием программы Microsoft Office Excel 2007 и GraphPad Prism6. Данные представлены в виде среднего значения ± стандартная ошибка. Проверку соответствия распределения выборочных значений закону нормального распределения производили с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Сравнение средних значений для параметрических показателей производили с использованием критерия Стьюдента, для непараметрических - по критерию Вилкоксона-Манна-Уитни с использованием одностороннего и двустороннего тестов. Для оценки корреляционной связи между признаками использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимали р<0,05.

Анализ полученных данных осуществляли с учетом периода жизни, вида патологии эндометрия и состояния гормонального статуса пациенток.

При сравнении параметров экспрессии рецепторов стероидных гормонов и р53 у больных с ППЭ пременопаузального периода выявлено достоверное повышение экспрессии генов четырех типов стероидных рецепторов в ткани при железистой гиперплазии эндометрия по сравнению с тканью ЖФПЭ (рис. 1): ядерного рецептора эстрадиола ER_β в 2,45 раза (р=0,0008), мембранных рецепторов прогестерона mPR и PGRmC1 в 6,07 (р=0,037) и 6,73 (р=0,029) раза соответственно, а также ядерного рецептора прогестерона PR-А в 3,06 раза (р=0,038).

Сравнительный анализ экспрессии генов рецепторов половых стероидов в ткани эндометрия при пролиферативных процессах у пациенток постменопаузального периода выявил статистически значимое увеличение экспрессии генов четырех рецепторов в ткани эндометрия при атипической гиперплазии по сравнению с их экспрессией в других тканях: в ткани ЖФПЭ - ER_β в 165,5 раза (р=0,0003), mPR в 1,9 раза (р=0,022), PGRmC1 в 5,7 раза (р=0,026), PR-A в 4,5 раза (р=0,029); в ткани умереннодифференцированной аденокарциномы эндометрия - ER_β в 181 раз (р=0,002), mPR в 1,9 раза (р=0,02), PGRmC1 в 65 раз (р=0,0007), PR-A в 14,4 раза (р=0,003) (рис. 2). Кроме того, отмечено снижение экспрессии гена р53 в ткани умереннодифференцированной аденокарциномы эндометрия по сравнению с тканью ЖФПЭ в 85 раз (р=0,028) (см. рис. 2).

Сравнительный анализ экспрессии гена р53 у пациенток разных возрастных групп выявил снижение уровня мРНК данного белка в ткани больных постменопаузального периода с атипической гиперплазией эндометрия в 2 раза по сравнению с той же патологией у пациенток в пременопаузе (5,81±1,77 и 11,32±8,30 отн. ед. соответственно; р=0,0001), что логично соотносится с более тяжелым прогнозом течения этого типа патологии у пациенток в постменопаузе.

Анализ гормонального профиля пациенток (табл. 2) показал, что уровни гонадотропинов, прогестерона и тестостерона в крови не зависели от вида пролиферативного процесса и находились в пределах референсных значений соответствующих возрастных групп. Уровень пролактина в плазме крови у пациенток в пременопаузе превышал максимально допустимые значения у 43% больных с железистой гиперплазией эндометрия и у 50% больных с атипической гиперплазией эндометрия. В постменопаузе превышение нормальных значений концентрации пролактина более чем в 2,5 раза (по сравнению с максимально возможным) отмечено у 80% пациенток с атипической гиперплазией эндометрия. Значение повышенного уровня пролактина в развитии гиперпластических процессов тканей матки отмечено в нескольких исследованиях [25].

Уровень эстрадиола в крови у включенных в исследование пациенток в пременопаузальном периоде находился в пределах референсных значений. В постменопаузе у большинства больных этот параметр превышал максимальные результаты: при ЖФПЭ у 84% пациенток, при атипической гиперплазии эндометрия у 80%, при высоко- и умереннодифференцированной аденокарциноме эндометрия у 50 и 44% пациенток соответственно. Прогредиентное снижение доли пациенток с повышенным уровнем эстрадиола параллельно со снижением степени дифференцировки ткани может отражать общую тенденцию ускользания зависимости пролиферации клеток из-под гормонального контроля.

Установленное повышение экспрессии гена ER_β в ткани железистой гиперплазии эндометрия у пациенток в пременопаузе и в ткани атипической гиперплазии эндометрия у больных в постменопаузе по сравнению с экспрессией этого гормона в ткани ЖФПЭ аналогично полученным нами ранее результатам исследования экспрессии генов рецепторов эстрадиола и прогестерона в ткани полипов эндометрия [26], показавшим повышение экспрессии гена ER_β в ткани железистых полипов у пациенток в пременопаузе и в ткани аденоматозных полипов эндометрия у больных в постменопаузе. Функцию данного рецептора многие авторы связывают с антипролиферативным эффектом стероида. В связи с чем данное наблюдение, возможно, отражает один из компенсаторных механизмов уравновешивания пролиферативного дисбаланса в ткани.

В литературе встречаются отдельные указания относительно экспрессии гена рецептора ER_β при различных пролиферативных процессах эндометрия. Так, K. Hu и соавт. [15] с помощью иммуногистохимического исследования обнаружили существенное снижение экспрессии гена ER_β в ткани атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия по сравнению с нормальным эндометрием, в то время как при простой и комплексной гиперплазии достоверных изменений авторами не выявлено. По всей видимости, в исследование были включены пациентки преимущественно постменопаузе, так как и в нашем исследовании у больных этой возрастной группы с умереннодифференцированной аденокарциномой эндометрия выявлено снижение уровня мРНК ER_β.

Анализ результатов исследования прогестероновых рецепторов показал повышение экспрессии генов мембранных рецепторов mPR и PGRmC1 у больных в пременопаузе в ткани железистой гиперплазии эндометрия и у пациенток в постменопаузе в ткани атипической гиперплазии эндометрия по сравнению с таковой в ткани ЖФПЭ. В свою очередь в ранее проведенном нами исследовании [26, 27] экспрессии генов рецепторов прогестерона в ткани железистых полипов эндометрия у женщин в пременопаузе выявлено увеличение уровня мРНК mPR и PGRmC1 по сравнению с аналогичными параметрами у больных с ЖФПЭ. Схожий характер изменения экспрессии генов мембранных рецепторов прогестерона при железистой гиперплазии и железистых полипах эндометрия позволяют нам предположить схожесть процессов патогенеза данных видов патологии у пациенток в пременопаузе.

Мембранные рецепторы прогестерона играют важную роль в контроле функции тканей репродуктивной системы [28]. В частности, mPR ингибирует апоптоз клеток-мишеней [29], что при повышении его экспрессии может приводить к накоплению мутаций и избыточной пролиферации клеток. Кроме того, стимуляция mPR приводит к трансактивации рецептора PR-B, который ингибирует активность PR-A [30]. Прогестерон через рецептор PGRmC1 ингибирует экспрессию генов проапоптотических белков [31], в связи с чем повышение синтеза данного рецептора может способствовать избыточному клеточному росту и накоплению мутаций.

Кроме того, выявлено повышение уровня мРНК ядерного рецептора PR-A у больных в пременопаузе в ткани железистой гиперплазии эндометрия и у пациенток в постменопаузе в ткани атипической гиперплазии эндометрия по сравнению с этим показателем в ткани ЖФПЭ. Экспрессия гена PR-A стимулируется эстрадиолом, концентрация которого была повышена у 80% пациенток в данной группе. В свою очередь прогестерон через рецептор типа PR-A оказывает отрицательное влияние на синтез ядерных рецепторов ERα, уровень которых, возможно, именно за счет этого не превышает показатели в ЖФПЭ.

Следовательно, наибольшие отличия экспрессии генов стероидных рецепторов выявлены в ткани железистой гиперплазии эндометрия у больных в пременопаузе и в ткани атипической гиперплазии эндометрия у больных в постменопаузе по сравнению с таковой в ткани ЖФПЭ. Данные изменения, вероятно, отражают компенсаторные механизмы, развивающиеся в ответ на происходящую патологическую пролиферацию, и перекликаются с результатами ряда исследований [12, 13]. Схожие изменения в рецепторном профиле данных процессов могут позволить представить экспрессию генов рецепторов ER_β, mPR, PGRmC1, а также PR-A в качестве маркера патологической пролиферации. Однако в ткани умереннодифференцированной аденокарциномы эндометрия у пациенток в постменопаузе отмечено снижение экспрессии генов всех стероидных рецепторов, скорее всего, свидетельствующее о функциональном истощении эндометрия на фоне его морфологической дедифференцировки, что не противоречит данным литературы [14-19].

Выявленное нами снижение выработки р53 при атипической гиперплазии эндометрия у пациенток в постменопаузе по сравнению с той же патологией у пациенток в пременопаузе, а также при умереннодифференцированной аденокарциноме эндометрия по сравнению с таковой в ткани ЖФПЭ у больных постменопаузального периода, вероятно, свидетельствует об истощении компенсаторных резервов ткани у пациенток этих групп. В литературе имеются данные об увеличении количества р53 в железах эндометрия у пациенток постменопаузального периода, которое авторы связывают с торможением апоптоза и относят к отрицательным прогностическим признакам [32]. Однако мы склонны считать, что в данном случае увеличение экспрессии р53 является вторичным, направленным на выполнение основной его функции, заключающейся в репарации поврежденной ДНК.

Полученные данные могут свидетельствовать о существовании рецепторно-гомеостатической стабильности эндометрия, которая является максимальной в неизмененной ткани и нарушается при патологическом процессе. Степень тяжести нарушений стероидно-рецепторного профиля эндометрия при различных пролиферативных процессах прямо пропорциональна степени дифференцировки клеток, а также зависит от возрастного периода женщины и ее гормонального статуса. Выявленные вариации рецепторно-гомеостатической стабильности эндометрия могут служить причиной и объяснением особенностей пролиферативных процессов в эндометрии у пациенток в разных возрастных периодах и иметь значение при выборе метода их лечения, став основой персонализированного назначения гормональной терапии в послеоперационном периоде.

Работа выполнена в рамках НПР-2 «Персонализованная медицина» и ГЗ «Разработка новых молекулярных подходов для диагностики, профилактики и лечения пролиферативных процессов эндометрия и яичников» ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.