Бактериальный вагиноз (БВ) является одним из наиболее распространенных нарушений состава вагинальной микрофлоры у женщин репродуктивного возраста. В акушерской практике он встречается у 10—30% беременных [1]. БВ — это синергический полимикробный синдром, характеризующийся снижением концентрации или отсутствием Lactobacillus spp., а также иинтенсивным ростом облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов. Бактериями, специфичными для БВ, являются Gardenarella vaginalis, Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides, Peptostreptococcus spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus, Atopobium vaginae. В основе возникновения БВ лежат нарушения микробиоценоза влагалища, что связано с экзогенными и эндогенными воздействиями. У каждой 4-й пациентки БВ может протекать бессимптомно. Это заболевание часто имеет хроническое или рецидивирующее течение, что инициирует поиск причин, приводящих к этому.

В последнее время внимание ученых направлено на изучение микробных сообществ, объединенных в биопленки. В составе биопленок бактерии взаимодействуют друг с другом и приобретают повышенную устойчивость к факторам внешней среды [1]. Согласно определению, микробная биопленка – это кооперация микроорганизмов, прикрепленных к поверхности эпителия или друг к другу, что обеспечивает значительное увеличение выживаемости в присутствии агрессивных сред и антимикробных препаратов [2]. Биопленка является основным способом существования микробных сообществ в естественных условиях обитания. При этом адсорбированные на субстрате и прикрепленные друг к другу клетки заключены в матрицу внеклеточных полимерных субстанций, продуцируемых микроорганизмами в соответствии с уровнем развития популяции и условиями транскрипции генов. Биопленки могут образовывать и условно-патогенные бактерии — представителей нормальной микробиоты, и условно-патогенные бактерии — дисбиотической микробиоты, и патогенные бактерии, вызывающие инфекционные процессы различной локализации [3].

У пациенток с БВ биопленки выявляются в 90% наблюдений. Наиболее распространенными микроорганизмами, входящими в состав биопленок при БВ, являются G. vaginalis (от 60 до 90% массы биопленки), Sneathiasanguinegens, Porphyromonas assaccharolytica, Megasphera spp., Atopobium vaginae. Atopobium vaginae — труднокультивируемые бактерии. Их ассоциация с БВ обнаружена недавно благодаря использованию молекулярных методов диагностики. Наряду с Gardnerella vaginalis эти бактерии вовлечены в формирование биопленок на эпителии влагалища. Они составляют от 1 до 40% массы биопленки. Кроме того, в образовании биопленок участвуют вагиноз-ассоциированные бактерии, родственные Clostridium phylum, Megasphaera и/или Leptotrichia и др. [1].

Образование биопленок условно-патогенных бактерий, концентрация клеток в которых достигает более 10 млн КОЕ/см², сопряжено с продукцией факторов патогенности. На фоне дисбактериоза при БВ может возникнуть эндотоксинемия [4, 5]. Бактерии в биопленках более устойчивы к антимикробным препаратам. Их резистентность к антимикробным препаратам в 1000 раз выше, чем у планктонных бактерий, что может приводить к хронизации инфекционного процесса и торпидному течению заболевания.

Клиническое значение проблемы обусловлено повышением риска (до 7,1%) преждевременных родов (ПР) у этих больных, а также возможностью развития хориоамнионита (ХА), послеродового эндометрита (ПЭ), воспалительных процессов половых органов, гнойно-септических осложнений у матери и ребенка в послеродовом периоде, рождения детей с низким весом, что влияет на частоту акушерской патологии и неонатальной заболеваемости [5].

Терапия БВ во время беременности является сложной задачей из-за возможного неблагоприятного воздействия лекарственных препаратов на плод, особенно в ранние гестационные сроки, когда решаются вопросы наиболее эффективной профилактики осложнений беременности и родов [6].

Лечение БВ состоит из двух этапов [6]. На первом этапе назначается антибактериальная терапия. Средства 1-й линии при этом — метронидазол и клиндамицин. Эффективность лечения в отношении устранения симптомов заболевания и восстановления нормальной вагинальной флоры составляет 85%, и у 75—80% пролеченных в течение 8 мес возможны рецидивы. Большинство лекарственных средств с противомикробным действием имеет узкую терапевтическую активность, вызывает угнетение лактобактерий, после антибактериальной терапии возникает резистентность к антибиотикам. Кроме того, наблюдается рост лактобактерий, не продуцирующих перекиси. На втором этапе лечения необходимо восстановить микроценоз влагалища путем применения биологических препаратов (ацилакт, вагилак, лактобактерин, бифидобактерии и т. д.) [7—9]. Нельзя не отметить, что большинство препаратов содержит лактобактерии кишечного происхождения, которые не способны хорошо приживаться из-за низких адгезивных свойств к вагинальным эпителиоцитам. Кроме того, бактерии находятся в биологически неактивном состоянии и не сразу проявляют свою активность.

Высокая частота рецидивов БВ, возможные осложнения во время беременности и в послеродовом периоде диктуют необходимость разработки новых подходов к терапии этого заболевания. Трудности диагностики смешанных инфекций и адекватности выбора препарата определяют необходимость патогенетических подходов к лечению.

При формировании бактериальных биопленок выделяют три этапа: адгезию микроорганизмов к плотному субстрату, колонизацию поверхности и, наконец, слияние и рост микроколоний. Необходимым компонентом терапии БВ должно быть устранение патогенетических факторов, приводящих к торпидному течению заболевания и обусловливающих постоянные рецидивы [6].

Цель исследования — оценка эффективности применения препарата «Мульти-Гин АктиГель» для лечения БВ как типичной биопленочной инфекции и профилактики его рецидивов у беременных.

Под наблюдением находились 80 беременных, госпитализированных в акушерское обсервационное отделение МОНИИАГ. Их общая характеристика представлена в табл. 1.

Все беременные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (основная группа) вошли 50 женщин, при обследовании которых в сроке беременности 14—15 нед был выявлен Б.В. Возраст обследованных составил от 18 до 39 лет. Беременные 1-й группы были разделены на 2 подгруппы. Подгруппа 1а состояла из 35 беременных, у которых присутствовали все симптомы, характеризующие БВ: выделения из влагалища с «рыбным» запахом, зуд, боль, жжение, гиперемия, лабораторные и микроскопические характеристики, результаты посевов. В подгруппу 1б включены 15 беременных, у которых диагноз БВ был установлен только на основании данных лабораторного обследования. Для лечения БВ все беременные 1-й группы получали Мульти-Гин АктиГель.

Во 2-ю группу (группа сравнения) вошли 30 беременных, у которых также в 15 нед беременности был обнаружен БВ, но им проводилась терапия метронидазолом или клиндамицином с назначением пробиотиков. По возрасту и паритету беременные обеих групп не имели существенных различий.

Для постановки диагноза и оценки эффективности лечения всем пациенткам были проведены следующие обследования:

— клиническое: жалобы, анамнез, общий осмотр, влагалищное исследование;

— лабораторное: микроскопия мазка на степень чистоты влагалищного содержимого, окрашенного по Грамму, бактериологическое и вирусологическое исследование, исследование влагалищных выделений с определением качественных и количественных характеристик микробных колоний. Оценивали критерии Амселя, включая pH-метрию влагалищного секрета и амино-тест. Обследование проводилось дважды: до начала лечения и после завершения курса терапии.

Пациентки 1-й группы получали препарат «Мульти-Гин АктиГель» на основе 2QR-комплекса. 2QR — это комплекс биоактивных полисахаридов, полученных из мякоти алоэ способом молекулярной фильтрации. 2QR-комплекс позволяет нейтрализовать «вредные» микробы путем физического воздействия. Он блокирует адгезины на клеточной поверхности патогенных микроорганизмов. 2QR-комплекс — это сетчатый полимер галактоарабинана и полиглюкуроновой кислоты. Вспомогательными компонентами являются глюкоза, галактоза, ксилоза и глюкуроновая кислота. Функция 2QR-комплекса заключается во взаимодействии полисахаридов и адгезинов в профилактике бактериальных инфекций. Заряженные 2QR-молекулы обладают высокой способностью связываться с патогенными компонентами — адгезинами на поверхности клетки. Тем самым блокируется связывание микроорганизмов с клеточными рецепторами организма, которые обладают сильной антимикробной активностью, контролируют натуральную микрофлору и предотвращают бактериальные проблемы, т. е. развитие инфекции на ранней стадии. Мульти-Гин АктиГель назначался для обработки влагалища и вульвы 2 раза в сутки через 12 ч в течение 5 дней. После нанесения геля возникало легкое пощипывание, которое исчезало через 5—10 мин. По показаниям (данные клинико-лабораторного обследования) через 2 нед терапию повторяли.

Пациенткам 2-й группы метронидазол назначался внутрь по 250 мг 3 раза в день, препараты клиндамицина — по 300 мг 2 раза в день внутрь в течение 7 дней. Вагилак назначался по 50 мг внутрь 2 раза в день.

Пробиотики, назначаемые беременным, являются препаратами, содержащими пробиотические лактобациллы и/или бифидобациллы, что способствует увеличению числа бактерий во влагалище и нормализует микрофлору [8, 9].

В 1-й группе было 33 первородящих и 17 повторнородящих женщин. У всех беременных этой группы БВ диагностирован еще на этапе постановки на учет в женской консультации, но в I триместре беременности лечение не проводилось.

У всех пациенток 1-й группы диагноз БВ был подтвержден на основании низкой концентрации лактобактерий (менее 50%), повышенного содержания анаэробов (более 10×4 КОЕ/мл). Кроме того, отмечены положительные критерии Амселя в обеих подгруппах 1-й группы (табл. 2, 3).

Все беременные 1-й группы были родоразрешены при доношенной беременности: 47 — через естественные родовые пути, у 3 — предпринято абдоминальное родоразрешение в связи с аномалиями сократительной деятельности матки. Дети родились в удовлетворительном состоянии и не нуждались в проведении этапного лечения. У родильниц послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений не было.

Пациентки 2-й группы повторно были обследованы через 7 и 14 дней после лечения. Через 7 дней обследование проведено у 30 беременных. При первом контрольном обследовании ни у одной пациентки не произошло полной нормализации микробиоценоза влагалища. Однако у всех обследованных женщин количество лактобактерий увеличилось на 70—80%, снизилось количество «ключевых» клеток. У 21 беременной количество аэробов/анаэробов снизилось до 10×3—4 КОЕ/мл, у 9 — осталось выше нормы.

Через 14 дней от начала лечения у 16 беременных из 30 было констатировано состояние нормобиоценоза влагалища. У 1-й при высоком титре лактобактерий (более 80%) обнаружены Mycoplasma spp. и Candida albicans, у 1-й — Ureaplasma spp., однако количество этих микроорганизмов не превышало 10×4 КОЕ/мл. Динамическое наблюдение показало, что в последующем у 16 беременных, пролеченных по поводу БВ, отмечены рецидивы через 3—4 мес после проведенного лечения.

10 пациенток 2-й группы были родоразрешены путем операции кесарева сечения: 8 — произведено повторное кесарево сечение в связи с наличием несостоятельного рубца на матке, 2 — первое кесарево сечение в связи с декомпенсированной фетоплацентарной недостаточностью. Произошло 4 случая ПР в сроке беременности 36 нед. У 20 пациенток были самопроизвольные роды, 11 роженицам в связи с угрозой разрыва промежности произведена эпизиотомия. При осмотре родовых путей у 5 родильниц обнаружены разрывы шейки матки I степени. Глубоких разрывов влагалища не было. Ранний послеродовой и послеоперационный периоды у 28 родильниц протекали без осложнений. У 2 родильниц после кесарева сечения была диагностирована субинволюция матки.

У 28 новорожденных из 30 не было проявлений внутриутробной инфекции (ВУИ). У 2 детей, родившихся от матерей с неоднократно рецидивирующим БВ, диагностирована ВУИ: внутриутробная пневмония – у 1, везикулез – у 1. Дети переведены на этапное лечение. После проведенного лечения выписаны в удовлетворительном состоянии.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности Мульти-Гин АктиГеля для лечения БВ и профилактики акушерских осложнений. На фоне назначения препарата снижалась степень выраженности жалоб беременных (сухость, болезненность во влагалище, зуд, жжение, патологические выделения). При нанесении геля во влагалище он сразу создал оптимальный уровень pH, что подтверждено проведенным исследованием. В группе беременных, которым назначался Мульти-Гин АктиГель, рецедивов заболевания не отмечено, все женщины были родоразрешены в срок. В группе сравнения, беременные которой получали антибактериальные препараты и пробиотики, в 4 наблюдениях произошли ПР, у 2 детей диагностирована ВУИ.

Основным компонентом препарата «Мульти-Гин АктиГель» является 2QR-комплекс, который состоит из отрицательно заряженного высокомолекулярного полисахаридного комплекса, полученного из алоэ лекарственного. Данные полисахариды оказывают мощное антиадгезивное действие. Предотвращение адгезии микроорганизмов, которая обнаруживается при проведении микроскопии биоптатов влагалища женщин с БВ, является важным фактором вирулентности, поскольку ее наличие связано с повышенной устойчивостью к антибиотикам.

Таким образом, действие препарата «Мульти-Гин АктиГель» заключается в блокировании адгезии патогенных бактерий, нормализации pH влагалища, оптимизации нормальной микрофлоры влагалища, а также в поддержании естественной системы восстановления тканей. С другими лекарственными средствами препарат не взаимодействует.

Поскольку действие Мульти-Гин АктиГеля основано не на агрессивных химических или токсических веществах, не влияет на полезные бактерии, не оказывает негативного влияния на клетки организма, не имеет побочных эффектов, безвреден и безопасен, он соответствует всем требованиям, предъявляемым к лекарственным средствам, назначаемым беременным.

Важным следует считать и то, что врач может рекомендовать беременной нетоксичный гель, выдаваемый без рецепта, для самостоятельного применения пациенткой с целью профилактики рецидива заболевания, не опасаясь передозировки.

Таким образом, препарат «Мульти-Гин АктиГель» — эффективное средство лечения БВ и профилактики его рецидивов. При этом он является безопасным для плода, что позволяет назначать его беременным в ранние гестационные сроки, когда решаются вопросы наиболее эффективной профилактики осложнений беременности и родов.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: sv_novikova@list.ru; https://orcid.org/0000-0001-7303-0268