Плацентарная недостаточность (ПН) представляет собой одну из основных проблем акушерства и неонатологии, поскольку структурная и функциональная несостоятельность последа лежит в основе невынашивания беременности, преэклампсии, перинатальной патологии и смертности [1]. К синонимам ПН относят часто употребляемый термин «фетоплацентарная недостаточность», который нельзя признать удачным, поскольку он некорректен по форме и сути [1]. С морфологических позиций термин «первичная плацентарная недостаточность», широко используемый в акушерской практике, согласно классификации М.В. Федоровой и Е.П. Калашниковой [2] представляется неточным, поскольку подразумевает события ранних сроков беременности (до 16 нед), когда плацента как орган не сформирована. А.П. Милованов [3] в классификации плацентарной недостаточности использует вместо термина «первичная» определение «ранняя эмбриоплацентарная недостаточность», отражающее роль гамето- и бластопатий, патологии имплантации и эмбриона, реализующихся в I триместре в виде самопроизвольных выкидышей. При формировании плаценты в ранние сроки беременности необходимо учитывать морфологические и функциональные особенности ворсинчатого трофобласта, компактного слоя гравидарного эндометрия и спиральных артерий, поскольку значение нарушений каждого из перечисленных формирующихся компонентов в патогенезе невынашивания, перинатальной патологии и мертворождения существенно [4—6]. В связи со значимостью проблемы ПН представляется целесообразным в ранние сроки беременности (5—12 нед) на основании изучения структурных компонентов развивающейся плаценты обосновать формы ее недостаточности при самопроизвольном прерывании беременности в I триместре.

Цель настоящего исследования — определение форм морфофункциональной недостаточности в развивающихся компонентах плаценты в ранние сроки беременности при самопроизвольных абортах и предложение их новой классификации.

Проведены гистологическое исследование соскобов из полости матки, иммуногистохимический анализ сосудисто-эндотелиального (VEGF-A) и трансформирующего (TGF-β₂) факторов роста в ворсинчатом хорионе и дифференцировки фибробластоподобных клеток стромы, а также иммунодиффузионный анализ содержания гликоделина в крови из полости матки в день ее опорожнения у 30 пациенток с самопроизвольным абортом (СА) в сроки беременности 5—12 нед (основная группа) и у 30 женщин при физиологически протекающей беременности, прерванной путем медицинского хирургического аборта (группа сравнения).

Комплексное морфологическое исследование материала осуществляли на различных уровнях структурной организации — органном, тканевом, клеточном и функциональном. Материал для гистологического исследования фиксировали в 10% растворе формалина, для иммуногистохимического — в забуференном формалине, для электронной микроскопии — в фиксаторе Караганова. Рассчитывали индекс васкуляризации ворсин (ИВ) согласно формуле: ИВ = ΣSсос./Sстр., где ИВ — индекс васкуляризации; ΣScос. — суммарная площадь сосудов в одной ворсине; Sстр. — площадь стромы одной ворсины. Используя базовую методику Г.Г. Автандилова [7] и автоматизированную программу ВидеоТест-Мастер Морфология 4.0, рассчитывали количество и площади плодовых капилляров, спиральных артерий, ворсин, сосудистого и интерстициального цитотрофобласта, толщину эпителиального покрова, количество клеток Кащенко—Гофбауэра (синцитиальных макрофагов ворсинчатого хориона), соотношение ворсин. Экспрессию факторов роста в срезах оценивали полуколичественным способом в 100 клетках в 10 полях зрения при увеличении ×400. Индекс экспрессии факторов рассчитывали по формуле: ИЭ = ΣР (i) · i / 100, где ИЭ — индекс экспрессии; i — интенсивность окрашивания в баллах от 0 до 3; Р (i) — процент структур, окрашенных с разной интенсивностью. При определении гликоделина использовали метод двойной иммунодиффузии в агаре по Оухтерлони в модификации Н.И. Храмковой и Г.И. Абелева с тест-системой к данному белку. Чувствительность тест-системы составила 2 мкг/мл. Тест-системы были изготовлены сотрудниками кафедры биохимии Российского национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова М.З. Р.Ф. Полученный цифровой материал обработан стандартными статистическими методами с помощью программного обеспечения MS Office Excel и Statistica 10.0, с определением непараметрического U-критерия Манна—Уитни, с использованием метода Фишера. Для всех критериев величину достоверного уровня значимости принимали равной р<0,05.

Морфологическая оценка ворсинчатого хориона позволила выявить выраженную задержку роста и дифференцировки ворсин, преобладание гиповаскуляризированных ворсин с редукцией ворсинчатого цитотрофобласта и скудную поверхностную инвазию вневорсинчатого цитотрофобласта в эндометрий. В ворсинчатом хорионе при самопроизвольных абортах в 76% наблюдений преобладали крупные гиповаскуляризированные покрытые чередующимся дву- и однослойным трофобластом ворсины. В строме гиповаскуляризированных ворсин визуализировались центрально расположенные немногочисленные капилляры (1—4). Строма оставшихся 24% ворсин в 14% с очаговым склерозом, в 10% — аваскуляризирована. Ворсинчатый хорион мономорфный, представлен преимущественно мезенхимальными ворсинами без дополнительных генераций, т. е. без признаков дифференцировки. Встречались ворсины с очаговыми некрозами стромы (75%), склерозом стромального компонента (14%), некрозом, десквамацией эпителия с оголением базальных мембран, прикрытых фибриноидом (33,3%). Группы ворсин, прилежащих друг к другу, окружены фибрином. Общая площадь ворсин хориона уменьшена в 1,5 раза при сопоставлении с этим параметром группы сравнения. Толщина эпителиального покрова в ворсинах снижена в 4,3 раза (p<0,001). Цитотрофобластические клетки ворсинчатого хориона имели неправильно-округлые ядра и единичные инвагинаты. Встречались безъядерные клетки с минимальным количеством цитоплазмы и органелл. В строме склерозированных и бессосудистых ворсин отсутствовали клетки Кащенко—Гофбауэра, а в гиповаскуляризированных ворсинах их количество было уменьшено (от 1 до 3), т. е. в 3—4 раза. При самопроизвольных абортах наряду со снижением общей площади сосудов в ворсинах (р<0,001) был уменьшен индекс васкуляризации в сроке беременности 5—6 нед в 26 раз, в сроке 11—12 нед — в 2,9 раза по сравнению с этим показателем в группе сравнения.

Морфологические изменения в структурах эндометрия обусловлены незавершенной дифференцировкой стромальных клеток эндометрия в предецидуальные, неполноценной секреторной трансформацией эндометриальных желез и слабой спирализацией артерий эндометрия. В гравидарном эндометрии на фоне неполноценной секреции и микрокистозной трансформации желез встречались очаговый отек и фокальный некроз стромы. В 60% наблюдений в эндометрии превалировали исходные и промежуточные формы стромальных клеток с уменьшением их площади. В цитоплазме промежуточных клеток стромы расширены цистерны гранулярного эндоплазматического ретикулума, выражены очаговая дегрануляция и деструкция мембран с формированием в зонах некроза миелиноподобных структур.

В эндометрии пациенток при спонтанных абортах диагностировано очаговое воспаление с перигландулярной, периваскулярной или фокальной лимфогистиоцитарной инфильтрацией стромы. Эндометриальные сегменты спиральных артерий с тонкой стенкой, имеют недостаточную винтообразную кривизну. Поверхностная интерстициальная цитотрофобластическая инвазия в компактный слой эндометрия диагностирована только в 59% наблюдений. Площадь артерий с завершенным гестационным ремоделированием в эндометрии уменьшалась с 733,8±65,5 мкм² в 5—6 нед до 235,1±10,7 мкм² в 11—12 нед (р<0,001) в отличие от увеличения этого параметра с 1497,1±115,7 до 7634,4±618,7 мкм² в группе сравнения. В строме эндометрия, образующего базальную пластинку, в основной группе не обнаружена конечная форма дифференцировки инвазивного трофобласта в многоядерные клетки, являющиеся одним из структурных критериев завершения первой волны инвазии трофобласта [8]. Средняя площадь клеток интерстициального цитотрофобласта колебалась от 94,9±1,6 до 104,3±2,1 мкм² (р<0,001). Инвазивный сосудистый цитотрофобласт, расположенный в просвете сосудов и субэндотелиально, обнаружен в 46,6% наблюдений. Средняя площадь клеток внутрисосудистого цитотрофобласта достоверно уменьшена при сопоставлении с этим параметром группы сравнения (р<0,001).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что при самопроизвольных абортах имеются морфологические изменения как ворсинчатого хориона, так и гравидарного эндометрия, которые могут являться следствием таких причин невынашивания в ранние сроки, как хромосомные и генные аберрации [9, 10], острое и хроническое воспаление эндометрия, нарушение спирализации и ремоделирования эндометриальных сегментов маточных артерий [11—14]. Однако при наиболее частой хромосомной патологии, такой как трисомия, моносомия и тетраплоидия, являющейся в 41—45% случаев причиной неразвивающейся беременности [9], ворсины хориона останавливают свое развития на эмбриональном этапе [15, 16]. Более того, ворсины трансформируются в крупные округлые структуры с генуинными нарушениями закладки и развития ангиобластов и как следствие — аномалиями ангиогенеза, отсутствием трансформации клеток стромы с последующим развитием некрозов в эмбриональной мезенхиме. Острое экссудативное воспаление при неразвивающейся беременности отличается диффузным лейкоцитарным воспалением в сочетании с некрозом эндометрия. Для хронического воспаления характерен классический набор таких морфологических признаков, как очаговый или диффузный фиброз стромы, склероз стенок спиральных артерий [17], периваскулярные и перигландуларные лимфо-, плазмо-, лейко-, гистиоцитарные инфильтраты, свидетельствующие об активации общего и локального иммунитета. Гиперпродукция цитопатических цитокинов [18] завершается повреждением трофобласта в ранние сроки и аномальной инвазией [19]. Подобного рода морфологические нарушения в нашем исследовании не встречались.

Для диагностики вероятных причин ранних выкидышей, помимо оценки общеморфологических изменений, важна оценка функционального состояния формирующихся структурных элементов плаценты в I триместре. С этой целью предприняты изучение экспрессии факторов роста: VEGF-А и TGF-β₂ в ворсинчатом хорионе и трансформирующихся клетках стромы, а также определение уровня гликоделина в крови из полости матки. Известно, что факторы роста играют одну из ведущих ролей в регуляции процессов имплантации, плацентации и раннего эмбриогенеза в I триместре беременности. Сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF-А) обнаруживают в высоких концентрациях как в периферической крови беременных, так и в тканях развивающейся плаценты и эндометрии [20]. Под контролем этого фактора роста находятся не только васкуляризация ворсинчатого хориона, но и рост плацентарной ткани, процессы дифференцировки и пролиферации цитотрофобласта, цитотрофобластическая инвазия в гравидарный эндометрий [21]. Трансформирующий фактор роста (ТФР-β₂) в настоящее время рассматривается в качестве основного иммуносупрессивного цитокина, обеспечивающего иммунную толерантность материнского организма к чужеродным антигенам плода [22]. В исследованиях, проведенных при угрозе и самопроизвольном прерывании беременности в I триместре, показано повышение спонтанной продукции ТФР-β₂ как лимфоцитами периферической крови, так и в базальной децидуальной оболочке. Однако общий уровень ТФР-β₂ в экстрактах децидуальной ткани снижен по сравнению с таковым при неосложненном течении беременности [21].

Иммуногистохимическое исследование экспрессии VEGF-А и TGF-β₂ в ворсинчатом хорионе и стромальных клетках гравидарного эндометрия при самопроизвольных абортах показало снижение индекса экспрессии (ИЭ) VEGF-А в изучаемых структурах в отличие от этого показателя в группе сравнения. Вероятнее всего, снижение экспрессии VEGF-А в ворсинах хориона связано с задержкой их дифференцировки и преобладанием гиповаскуляризированных ворсин, имеющих очаги редукции цитотрофобласта. Максимально (в 3 раза) ИЭ VEGF-А снижен в синцитиотрофобласте и в 1,7 раза — в клетках эндометрия. Экспрессия во внутрисосудистом цитотрофобласте умеренно выраженная, но в 1,5 раза меньше таковой в группе сравнения. Снижение экспрессии VEGF-А можно объяснить незавершенной трансформацией фибробластоподобных клеток стромы в предецидуальные и отставанием ремоделирования эндометриальных фрагментов спиральных артерий на фоне их недостаточной спирализации. В зонах воспаления экспрессия VEGF-А минимальная. Основной причиной снижения экспрессии VEGF-A являлся некробиоз-некроз трофобластических клеток, продуцирующих данный фактор.

Экспрессия TGF-β₂ при самопроизвольных абортах ранних сроков имела свои особенности. ИЭ TGF-β₂ в эпителии ворсин был снижен в 2 раза при сопоставлении с таковым в группе сравнения, что может свидетельствовать о нарушении иммунологической защиты эмбриона. В промежуточных клетках стромы окрашивание интенсивное, ИЭ увеличен в 1,4 раза, особенно в зонах скопления инвазивного цитотрофобласта. С высоким уровнем экспрессии TGF-β₂ в клетках стромы связана низкая инвазивная активность цитотрофобласта.

Исследование экспрессии VEGF-А и TGF-β₂ при ранних спонтанных выкидышах позволило дифференцировать три различные формы недостаточности формирующихся структур плаценты в ранние сроки беременности: трофобластическую, эндометриальную и смешанную. Резкое снижение индекса экспрессии VEGF-А (1,5 усл.ед. или менее) и TGF-β₂ (1,4 усл.ед. или менее) в ворсинчатом хорионе отражает функциональную недостаточность трофобласта. Снижение клетками стромы ИЭ VEGF-А, 1,6 усл.ед., или менее, с одновременным увеличением ИЭ TGF-β₂, 2,7±0,08 усл.ед., или более характеризует эндометриальную недостаточность. Одновременная диагностика перечисленных параметров в ворсинчатом хорионе и трансформирующихся клетках стромы свидетельствует о наличии смешанной эндометриально-трофобластической недостаточности [23].

Секреторную недостаточность эндометрия характеризовал также сниженный по сравнению с нормой в соответствующие сроки беременности уровень гликоделина в крови из полости матки, что типично для невынашивания беременности. Известно, что гликоделин, отражая функциональную секреторную активность эндометрия, повышается во время беременности [24]. При изучении гликоделина в крови из полости матки в день ее опорожнения выявлена зависимость уровня белка от срока беременности и характера ее прерывания. Уровень гликоделина возрастал с увеличением срока беременности и значительно снижался у женщин с самопроизвольным выкидышем (212,6±17,0 мкг/мл при сроке 5 нед и 711,1±253,2 мкг/мл в 6—10 нед; р<0,01). Соответственно указанным срокам беременности в группе сравнения уровень гликоделина составил 986,2±212,1 и 2675,2±583,9 мкг/мл; р<0,01.

Таким образом, в акушерско-гинекологической практике установление различных форм недостаточности формирующейся плаценты в ранние сроки беременности является чрезвычайно важным для диагностики приоритетных причин невынашивания, связанных с нарушениями структуры трофобласта и/или эндометрия, определения тактики реабилитации и прегравидарной подготовки супружеских пар.

Комплексное морфофункциональное исследование биологического субстрата матки при ранних самопроизвольных выкидышах позволяет выявить характерные структурные изменения и функциональное состояние гравидарного эндометрия, ворсинчатого хориона с учетом динамики факторов роста VEGF-А и TGF-β₂ и гликоделина в крови из полости матки в день ее опорожнения.

Низкий уровень гликоделина в крови из полости матки при ранних самопроизвольных выкидышах, свидетельствующий о секреторной недостаточности эндометрия, является одним из критериев эндометриальной недостаточности.

При самопроизвольных выкидышах ранних сроков (5—12 нед) на основании морфофункциональных изменений и дисбаланса индексов экспрессии VEGF-А и TGF-β₂ в компонентах, формирующих плаценту, следует выделять три формы недостаточности: трофобластическую, эндометриальную и смешанную.

Сведения об авторах

Посисеева Л.В. — д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ; e-mail: lvposiseeva@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8372-5167;

Перетятко Л.П. — д.м.н., проф., засл. врач РФ; e-mail: peretiatko2011@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-1047-6312;

Кузнецов Р.А. — к.м.н.; e-mail: rakuzz@mail.ru; https://orcid.org/:0000-0001-6061-2955;

Малышкина А.И. — д.м.н., проф., e-mail: ivniimid@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-1145-0563;

Фатеева Н.В. — аспирант; e-mail: nata6120@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-4077-3310;

Красильникова А.К. — к.м.н.; e-mail: brasilia71@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7839-3893;

Парейшвили В.В. — д.м.н., проф.; e-mail: parejshvili@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1497-1006.

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Посисеева Л.В., Перетятко Л.П., Кузнецов Р.А., Малышкина А.И., Фатеева Н.В., Красильникова А.К., Парейшвили В.В. Формы недостаточности развивающейся плаценты при ранних самопроизвольных абортах: патоморфологические и функциональные критерии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(4):-16. https://doi.org/10.17116/rosakush201919041