Снижение овариального резерва (СОР) — актуальная проблема не только у женщин позднего репродуктивного возраста, но и у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ) [1]. Все чаще женщины откладывают реализацию репродуктивной функции, в связи с чем встает проблема сниженной фертильности позднего репродуктивного возраста. Овариальный резерв закладывается внутриутробно, и в течение жизни он постепенно снижается. При истощении фолликулярного запаса наступает менопауза. В настоящее время в качестве диагностических критериев СОР используют уровень антимюллерового гормона (АМГ), количество антральных фолликулов по данным трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) в ранней фолликулярной фазе, уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), измеренный на 2—4-й день менструального цикла. СОР диагностируют при уровне АМГ ≤1 нг/мл и уменьшении количества антральных фолликулов [2]. Это состояние сопровождается повышением уровня ФСГ >25 ЕД/л, что у пациенток моложе 40 лет определяют как преждевременную недостаточность яичников, в возрасте 40—45 лет — раннюю менопаузу, после 45 лет — своевременную менопаузу. Предполагаемая частота ПНЯ составляет 1—2% от общей популяции, ранняя менопауза наступает у 5—10% женщин [3].

Причины ПНЯ: идиопатические, ятрогенные (двусторонняя овариэктомия или химиотерапия), тяжелые инфекционные процессы, аутоиммунные заболевания, генетические болезни (наиболее частые — дефекты Х-хромосомы) [2]. К факторам риска относят: семейный анамнез, раннее менархе, отсутствие родов в анамнезе, курение, недостаточная масса тела [4].

ПНЯ и ранняя менопауза повышают риск смертности от всех причин — сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа, депрессии, остеопороза и переломов [5, 6]. Связь ранней менопаузы и деменции не подтверждена, но существуют свидетельства того, что ПНЯ ассоциирована с более высоким риском снижения когнитивных функций в более позднем возрасте [7, 8]. В настоящее время терапия эстрогенами и гестагенами рассматривается как оптимальный способ профилактики отдаленных последствий эстрогендефицита, при этом лечение необходимо начинать как можно раньше и продолжать как минимум до среднего возраста менопаузы (50—52 года), если оно не противопоказано (например, у женщин с гормонзависимым раком). С учетом молодого возраста пациенток могут потребоваться более высокие дозы препаратов для облегчения симптомов или защиты костной ткани [4].

Функционирование женской репродуктивной системы зависит от правильного развития и регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси (ГГЯО), ее основным интегрирующим элементом является гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ). Его обнаружили в начале 70-х годов прошлого века, а в 2000 г. группа авторов [9] выделили и определили химическую структуру гипоталамического нейропептида у птиц, который ингибирует высвобождение ГнРГ и гонадотропинов, и назвали его гонадоингибин. После открытия гонадоингибина и его подавляющего действия на ось гипоталамус—гипофиз—гонады у млекопитающих был обнаружен кисспептин. Он представляет собой гипоталамический нейропептид, который действует на кисспептин-рецепторы, экспрессируемые на нейронах ГнРГ для стимуляции его высвобождения, при этом гонадоингибин оказывает непосредственное влияние на нейроны кисспептина [10].

Кисспептины представляют собой группу гипоталамических аргинин-фенилаланинамидных пептидов, кодируемых геном KISS1 в хромосоме 1q32. Изоформы кисспептина образуются путем расщепления протеолитическим ферментом генного продукта из 145 аминокислот с получением пептидов различной длины — от 54 до 10 аминокислот, обозначаемых суффиксом (например, кисспептин-54 состоит из 54 аминокислот) [11].

В исследованиях [12, 13] было продемонстрировано, что кисспептин усиливает секрецию ЛГ и ФСГ у женщин. Стимулирующее воздействие этого нейропептида на ГГЯО было выявлено при различных физиологических состояниях, в разные фазы менструального цикла, а также при беременности и лактации. У людей с мутациями рецептора кисспептина обнаружена патологическая пульсирующая секреция ЛГ, а делеция генов рецепторов кисспептина у мышей и крыс приводит к полному отсутствию пульсирующей секреции данного гонадотропина.

В эксперименте после пинеалэктомии и орбитальной энуклеации снижалась экспрессия мРНК гонадоингибина в головном мозге птиц, в то время как введение мелатонина повышало экспрессию мРНК. Было обнаружено, что рецепторы мелатонина экспрессируются на нейронах гонадоингибирующего гормона, что указывает на то, что мелатонин индуцирует экспрессию и высвобождение данного нейропептида, воздействуя непосредственно на его нейроны, что было подтверждено на экспериментальных моделях [9].

Согласно результатам исследования С.Ю. Воротниковой и соавт. [14], уровень кисспептина у здоровых женщин репродуктивного возраста достигает 13,7 нг/мл. Данные о ведущей роли кисспептина в регуляции ГГЯО обосновывают целесообразность применения его аналогов при нарушениях в репродуктивной системе, ассоциированных с его недостаточностью, а также в программах ВРТ. Аналоги кисспептина могут иметь терапевтический потенциал, близкий к агонистам ГнРГ, действуя как индуктор овуляции для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников [15]. Однако у пациенток с ПНЯ кисспептин как клинический маркер не является строго специфичным.

Одними из первых проявлений СОР и гипергонадотропного гипогонадизма являются нейровегетативные расстройства, характеризующиеся приливами, потливостью, «ночными потами», что может значимо снизить качество жизни пациенток. Второй серьезной жалобой пациенток с СОР является бесплодие, связанное с хронической ановуляцией и низким качеством ооцитов [16].

На российском рынке в настоящее время представлен лекарственный препарат пинеамин, в состав которого входит комплекс низкомолекулярных водорастворимых полипептидных фракций, выделенных из эпифиза крупного рогатого скота. Он обладает стимулирующим действием на синтез эндогенного мелатонина за счет стимуляции выброса гонадоингибина. Препарат показан для купирования вазомоторных симптомов, однако в доклинических исследованиях на экспериментальных моделях с возрастным снижением фертильности было продемонстрировано, что пинеамин улучшал репродуктивную функцию, возможно, за счет повышения качества фолликулов и уменьшения их атрезии.

Основная цель исследования — оценка клинической эффективности препарата пинеамин, ГЕРОФАРМ ООО (Россия)» у пациенток с СОР и ПНЯ.

Всего в исследовании приняли участие 66 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет, обратившихся на амбулаторный прием в течение 2018—2019 гг., с подтвержденным диагнозом преждевременная яичниковая недостаточность, СОР и вазомоторными симптомами.

Критерии включения: женщины в возрасте 18—45 лет, имеющие нейровегетативные расстройства, снижение количества антральных фолликулов, уровень ФСГ >25 ЕД/л, измеренный 2 раза с интервалом 1 мес в 1-ю фазу менструального цикла. Наличие сохраненного менструального цикла или задержки менструации различной продолжительности.

Критерии исключения: беременность, лактация, индивидуальная непереносимость пинеамина, гиперпролактинемия; гипотиреоз; другие эндокринные или системные заболевания, потенциально оказывающие влияние на физиологию репродукции человека, прием лекарственных препаратов, способных нарушать нормальную функцию ГГЯО, а также метформина, пинеамина в течение 6 мес, предшествующих исследованию, тяжелые заболевания печени и почек (креатинин сыворотки крови 200 мкмоль/л и выше, калий сыворотки крови более 5,0 ммоль/л), гипертоническая болезнь III стадии (АД 180/110 мм рт.ст.), симптоматические артериальные гипертензии, ишемическая болезнь сердца (ИБС), острое нарушение мозгового кровообращения или преходящее нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, сахарный диабет 1-го типа, инсулинотерапия, сопутствующие заболевания, требующие дополнительной терапии и затрудняющие оценку эффективности и переносимости препарата, курение, кровотечения из половых путей неясной этиологии.

Дизайн исследования. Все пациентки были распределены на три группы: 1-я группа включала 22 женщин, имеющих противопоказания к применению эстроген-гестагенных препаратов, которые получали внутримышечное введение пинеамина с разведением в 1—2 мл воды для инъекций 1 раз ежедневно в дозе 10 мг в течение 10 дней с 5—15-го дня менструального цикла или на фоне отсутствия менструации вне связи с днем цикла для коррекции вегетативных нарушений; 2-я группа включала 22 пациентки, которые получали заместительную гормональную терапию половыми стероидами с помощью препарата, содержащего 2 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона, с 1-го дня менструального цикла или на фоне длительной задержки менструального цикла при толщине эндометрия менее 4 мм и пинеамин по указанной выше схеме; 3-я группа с участием 22 пациенток получала только препарат, содержащий 2 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона, по аналогичной схеме. Распределение во 2-ю и 3-ю группы проводилось методом простой рандомизации.

Всем пациенткам в течение 2 недель отменялась гормональная терапия (эстроген-гестагенные препараты, мелатонин). Больные, ранее не получавшие терапии, отмывочный период не проходили.

В задачи исследования входила оценка влияния пинеамина на уровень ЛГ, ФСГ, АМГ, эстрадиола, кисспептина и на рост антральных фолликулов по данным УЗИ органов малого таза.

Участницам провели оценку параметров овариального резерва в 1-ю фазу цикла (до лечения и через 1 мес после включения в исследование):

1. Исследование уровня ЛГ, ФСГ, эстрадиола, АМГ, кисспептина до начала лечения и в следующем цикле после начала лечения на 2—3-й день менструального цикла.

2. УЗИ органов малого таза на 5—7-й день менструального цикла (либо при задержке менструации) с подсчетом количества антральных фолликулов и на 21—23-й день менструального цикла в 1-м цикле лечения.

Определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, АМГ в крови проводилось методом иммунохемилюминесцентного анализа с помощью автоматизированной системы Vitros 3600 («Johnson & Johnson», США). Содержание кисспептина-54 в образцах сыворотки определяли с помощью коммерческих наборов фирмы «Peninsula Laboratories International, Inc.» (США) методом иммуноферментного анализа, измерение оптической плотности проводили на счетчике 1420 Multilabel Counter VICTOR2 («Perkin Elmer»).

Критерии оценки переносимости: отличная — отсутствие побочных эффектов и отклонений в лабораторных анализах; хорошая — появление кратковременных побочных эффектов легкой степени или незначимых отклонений в лабораторных анализах, не требующее коррекции лечения; удовлетворительная — развитие умеренно тяжелых побочных эффектов или значимых отклонений в лабораторных анализах, требующее коррекции лечения; плохая — развитие среднетяжелых или тяжелых побочных эффектов или значимых отклонений в лабораторных анализах, требующих отмены препарата.

Статистический анализ проводили с помощью программы Microsoft Excel 2016 («Microsoft corp.», США) и IBM SPSS Statistics (IBM corp., США). Распределение количественных переменных по итогам проверки на нормальность с применением критерия Шапиро—Уилка отличалось от нормального, поэтому в качестве описательной статистики рассчитывали медиану и интерквартильный размах. Сравнение количественных переменных в трех группах проводили с помощью критерия Краскела—Уоллиса с последующим post hoc анализом с применением критерия Данна с поправкой на множественные сравнения. Анализ изменения связанных переменных внутри групп (до лечения и после него) проводили с помощью критерия Вилкоксона. Корреляционный анализ проводили с помощью критерия ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимой признавали вероятность совершения ошибки первого рода менее 5% (p<0,05).

Характеристика и гормональный профиль пациенток, включенных в исследование, представлены в табл. 1.

Все участницы не отличались статистически значимо по возрасту и количеству антральных фолликулов. Статистически значимой разницы в уровнях ЛГ, ФСГ и АМГ среди пациенток обследованных групп до лечения и после него не было обнаружено. Но при сравнении показателей до лечения и после него в каждой отдельной группе были обнаружены значимые изменения: снижение уровня ЛГ и ФСГ, а также повышение показателя эстрадиола (см. табл. 1, табл. 2).

После проведенного лечения в 1-й группе (группа монотерапии пинеамином) и 2-й группе (заместительная гормональная терапия в сочетании с пинеамином) пациентки отметили полное купирование вазомоторных симптомов, при этом в 3-й группе (эстроген-гестагенный препарат) только 17 женщин отметили полное прекращение приливов через 1 месяц после лечения. Переносимость пинеамина была отличной у 41 пациентки (не зарегистрировано побочных эффектов), одна участница предъявляла жалобы на боли в ногах (2-я группа), в связи с чем было рекомендовано проведение УЗ-диагностики сосудов нижних конечностей. Отклонений по данным допплерографии не выявлено, в дальнейшем был назначен курс лечения диосмином, который привел к положительной динамике жалоб.

До включения в исследование были обнаружены статистически значимые отличия по уровню кисспептина в группах, после лечения значимых изменений этого параметра между группами не обнаружено, однако при анализе изменений показателя кисспептина в каждой группе до лечения и после него установлено, что его уровень значимо увеличился в группе комбинированной терапии (см. табл. 2).

Пациентки не различались по показателю максимального диаметра фолликула (D_max) до включения в исследование (табл. 3).

При корреляционном анализе корреляции между уровнем кисспетина и другими гормональными показателями овариального резерва не были обнаружены. Были зарегистрированы корреляции между уровнем ЛГ и ФСГ (r=0,77; p<0,001), ЛГ и АМГ (r=–0,306; p=0,012).

Женская репродуктивная система находится под контролем ГГЯО: пульсационные выбросы ГнРГ и, как следствие, секреция гонадотропинов отвечают за половое созревание и поддерживают циклическую функцию яичников в зрелом возрасте. Тоническая (непрерывная на сравнительно невысоком, базальном, уровне) секреция ГнРГ, ЛГ и ФСГ регулируется по принципу отрицательной обратной связи эстрогенами. В последнее десятилетие во многих работах было показано, что кисспептин является наивысшим регуляторным элементом пульсирующего и скачкообразного выброса ГнРГ, участвующим в наступлении пубертата, половой дифференцировке мозга, овуляции и репродуктивной функции. У млекопитающих обнаружены две популяции нейронов кисспептина, которые играют разные функциональные роли – положительную и отрицательную в ответ на воздействие эстрогенов [17].

У людей и мышей инактивирующие мутации в кисспептине приводят к гипогонадотропному гипогонадизму. Новые данные указывают на потенциальную роль гипоталамического нейропептида в модулировании активности различных систем в головном мозге и многих периферических органах. Несколько исследований показали, что кисспептин и его рецептор экспрессируются в различных тканях и могут оказывать прямое аутокринно-паракринное действие, в том числе в репродуктивных органах: яичник, плацента [18].

Уровень кисспептина повышается, начиная с ранней фолликулярной до преовуляторной фазы и от преовуляторной до лютеиновой фазы [19]. Было обнаружено, что пик концентрации нейропептида приходился на 11-й день, когда доминантный фолликул составлял приблизительно 1,2 см, что объясняет его роль в качестве потенциального регулятора фолликулогенеза и предиктора овуляции [20]. Циркадианные ритмы, в том числе система мелатонина, оказывают влияние на сезонность размножения у животных. Было установлено, что мелатонин ингибирует экспрессию кисспептина. Хотя исследования in vivo показали, что на нейронах кисспептина нет рецепторов к мелатонину [21—23].

В недавних работах была установлена связь низкого уровня кисспептина и бесплодия неясного генеза, низкого качества яйцеклетки и снижения вероятности оплодотворения, тонкого эндометрия и нарушения имплантации бластоцисты [24]. Ряд исследований на животных свидетельствует о роли системы данного нейропептида и его рецепторов в яичнике, а их дефекты приводят к ПНЯ. У мышей с гаплонедостаточным аллелем (аллель, характеризующийся неполным доминированием, т. е. в гетерозиготном состоянии полностью в фенотипе не проявляется) рецептора кисспептина зарегистрированы раннее снижение частоты овуляции, прогрессирующая потеря ооцитов и антральных фолликулов, уменьшение количества преантральных фолликулов и снижение фертильности. В ткани яичников этих мышей выявлены атрофические процессы, отсутствие роста фолликулов и созревания желтого тела. Этот фенотип связан с низким уровнем экспрессии мРНК рецептора кисспептина в яичнике и отсутствием ответа на введение гонадотропинов [25, 26].

По данным нашего исследования, пациентки, получавшие комбинированную терапию эстроген-гестагенным препаратом и пинеамином, продемонстрировали наилучшие показатели динамики роста фолликулов: в 4 раза увеличился диаметр фолликулов, при этом у 59% пациенток сформировалось полноценное желтое тело. С учетом механизма действия препаратов у всех женщин было отмечено статистически значимое снижение ЛГ и ФСГ, однако мы не обнаружили динамики уровня АМГ, что, вероятно, можно объяснить высоким уровнем гонадотропинов и коротким периодом наблюдения за пациентками (1 месяц).

Механизм действия пинеамина заключается не только в нормализации работы ГГЯО, но он в том числе выступает в качестве триггера синтеза собственного мелатонина, который опосредованно может нормализовать работу системы кисспептина и его рецепторов в яичниках, а также данный гормон принимает непосредственное участие в фолликулогенезе, стимулируя созревание яйцеклеток, что приводит к большему количеству желтых тел в группе комбинированной терапии. На фоне приема эстроген-гестагенного препарата у пациенток ожидаемо было зарегистрировано повышение уровня эстрадиола, который по принципу отрицательной обратной связи оказал подавляющее действие на уровень гонадотропинов.

Дополнительным механизмом воздействия пинеамина является активация гонадоингибина, а тот в свою очередь блокирует ГнРГ и снижает активность системы кисспептина. Однако у наших пациенток после лечения пинеамином и эстроген-гестагенным препаратом было зарегистрировано повышение уровня гипоталамического нейропептида кисспептина, что представляется сложным для оценки клинической значимости полученных результатов, так как исходно группы были несопоставимы по уровню данного показателя, при этом отсутствует достаточное количество публикаций, в которых были бы точно установлены нормативные интервалы для него, наряду с различными аналитическими методами, используемыми для его измерения [27]. В связи с этим можно предположить низкую информативность и клиническую необоснованность определения уровня кисспептина у пациенток с ПНЯ.

Таким образом, комбинированная терапия пинеамином и эстроген-гестагенным препаратом у пациенток с ПНЯ и сниженным овариальным резервом оказала стимулирующее действие на рост фолликулов и в 59% наблюдений привела к созреванию желтого тела по сравнению с таковым в группах монотерапии пинеамином или препаратом, содержащим 2 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона. Во всех группах было достигнуто статистически значимое снижение ФСГ и ЛГ, а также повышение эстрадиола после лечения. Динамики уровня АМГ не зарегистрировано, возможно, ввиду высоких показателей гонадотропинов у пациенток (обратная корреляция слабой силы между уровнем ЛГ и АМГ). Дальнейшие исследования помогут выявить неизвестные взаимосвязи между гонадоингибином и ГнРГ, а также роль и место пинеамина в терапии пациенток с СОР и ПНЯ.

Сведения об авторах

Андреева Е.Н. — д.м.н., профессор; e-mail: endogin@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8425-0020

Абсатарова Ю.С. — к.м.н.; e-mail: korsil2008@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-0696-5367

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Андреева Е.Н., Абсатарова Ю.С. Терапевтические возможности в коррекции вегетативных нарушений и ановуляции при преждевременной недостаточности яичников. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5):-67. https://doi.org/10.17116/rosakush201919051