Введение

Одна из актуальных проблем современного акушерства — невынашивание беременности. Необходимость решения этой задачи объясняется тем, что недоношенность является основной причиной смертности среди новорожденных, а в перинатальном периоде служит причиной смерти детей в 2 случаях из 3 [1]. Среди факторов, приводящих к невынашиванию беременности, значительное место занимает истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). На долю данной патологии, по мнению В.М. Сидельниковой [2], приходится от 30 до 40% потерь беременности во II триместре, в III триместре беременности ИЦН встречается в каждом третьем случае преждевременных родов, а риск преждевременных родов при развитии ИЦН увеличивается в 16 раз. Частота ИЦН в популяции колеблется в широком диапазоне: от 1,5—8,7%, по данным K. Nicolaides и соавт. [3], до 7,2—13,5%, по данным Н.Г. Кошелевой и соавт. [4].

В Российской Федерации проблема истмико-цервикальной недостаточности приобретает большое значение. Ее успешное лечение способствовало бы улучшению отдаленных исходов преждевременных родов за счет возможности максимального пролонгирования беременности. Это в свою очередь позволило бы снизить расходы здравоохранения на лечение и реабилитацию недоношенных детей.

Шейка матки в силу своих структурно-функциональных особенностей занимает особое место в системе репродуктивных органов женского организма, во многом определяя перспективы полноценного оплодотворения, вынашивания и своевременных родов. Относительная доступность шейки матки для гинекологического, ультразвукового, гистологического и цитологического исследований открывает универсальные возможности для своевременной диагностики, профилактики ИЦН и полноценного лечения пациенток с цервикальной патологией.

История хирургической коррекции ИЦН насчитывает десятилетия. В настоящее время накоплен опыт применения различных способов хирургической и нехирургической коррекции, оценены эффективности методик.

Впервые вагинальный циркляж, т. е. наложение шва на шейку матки, был предложен в 1950 г. А. Lash [5] для пациенток с глубокими разрывами шейки матки, деформирующими внутренний зев. Наиболее часто выполняемыми пособиями в настоящее время являются методика V. Shirodkar [6], предложенная в 1955 г., а также модифицированный и упрощенный ее вариант, предложенный I. McDonald в 1957 г. [7]. Обе процедуры выполняются вагинальным доступом для коррекции ИЦН во время беременности. Исследования, сравнивающие данные пособия, отмечают практически равнозначную эффективность этих методик, выделяя относительно менее технически сложную процедуру по McDonald, однако отмечая при этом бóльшую среднюю массу новорожденных при выполнении технологии V. Shirodkar, что свидетельствует о высокой частоте большего календарного пролонгирования гестации у больных данной группы [8] (рис. 1).

Помимо предложенных методик, существует большое число модификаций хирургического способа коррекции цервикальной недостаточности во время беременности, которые можно разделить на три группы.

1-я — механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева шейки матки;

2-я — зашивание наружного зева шейки матки;

3-я — сужение шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по боковым стенкам шейки матки.

Цель всех хирургических методов коррекции ИЦН — предотвратить преждевременное расширение шейки матки и снизить риск преждевременных родов. Показания, противопоказания, условия выполнения шеечного циркляжа хорошо известны. Однако при хирургической коррекции ИЦН после 20 нед беременности, а также при пролабировании плодного пузыря в любом сроке беременности резко возрастает риск развития инфекционно-токсических осложнений [9, 10]. Поэтому актуальной является задача ранней диагностики ИЦН [11].

Как хирургические, так и нехирургические пособия в обоих случаях выполняются во время беременности для коррекции ИЦН. Эффективность методик, по данным J. Harger [12], превосходит 70%, создает условия для календарного пролонгирования беременности после коррекции ИЦН. При этом автор отмечает, что наложенный более дистально вагинальным доступом циркляж по Shirodkar более эффективен, чем операция по McDonald. Таким образом, расположение протеза ближе к внутреннему зеву более предпочтительно с точки зрения акушерского прогноза. Учитывая процент неэффективности методики, у отдельных больных повторное выполнение вагинального циркляжа при возникновении репродуктивных потерь выполнять нецелесообразно.

Еще одной причиной поиска новых технологий коррекции ИЦН стал неуклонный рост числа пациенток, перенесших оперативные вмешательства на шейке матки, вследствие чего она значительно укорочена или даже отсутствует. В подобной ситуации выполнение вагинальных пособий во время беременности технически затруднено и сопряжено с высоким риском.

В России заболеваемость предраком и раком шейки матки (РШМ) не имеет тенденции к снижению. В общей структуре онкологической заболеваемости, по данным Министерства здравоохранения РФ, РШМ составляет 5,3%, занимая 6-е место, а среди органов репродуктивной системы — 3-е (14%) после рака молочной железы (54,5%) и эндометрия (19,3%) [13].

Результаты многочисленных мировых статистических исследований свидетельствуют о неуклонном увеличении частоты выявления РШМ у молодых женщин; особенно заметно повышение заболеваемости в возрасте до 29 лет, составляющее ежегодный прирост около 7% в данной возрастной группе, при этом многие из пациенток данной группы не успели реализовать генеративную функцию [14].

Эффективными методами лечения больных с предраковыми заболеваниями, преинвазивным и микроинвазивным РШМ (без вовлечения лимфоваскулярного пространства, что соответствует стадии Ia1) являются высокая конизация и ампутация шейки матки, обеспечивающие высокие безрецидивные показатели [15].

Стандартом оперативного лечения инвазивного РШМ до недавнего времени была операция Вертгейма и/или лучевая терапия. Данный факт послужил поводом к разработке новых вариантов органосохраняющих операций, особенно для женщин, не реализовавших репродуктивную функцию. Впервые радикальную влагалищную трахелэктомию (РВТ) с лапароскопической подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией выполнили французский хирург D. Dargent и соавт. [16] в декабре 1987 г. Суммарно частота рецидивов, по данным немногочисленных исследований, не превышает 5%, что свидетельствует о высокой онкологической эффективности метода, не уступающей классической радикальной гистерэктомии [17]. Суть данного вмешательства заключается в удалении шейки матки с влагалищной манжетой, параметрэктомией, тазовой лимфодиссекцией с сохранением тела матки, придатков и формировании маточно-влагалищного анастомоза. Альтернативным вариантом является использование абдоминального доступа. Впервые радикальная абдоминальная трахелэктомия (РАТ) была описана коллективом авторов из Великобритании, Венгрии и США в 1997 г. [18]. В последнее время все больше исследований направлено на изучение не только отдаленных онкологических результатов, но и репродуктивных исходов, показывающих наибольшую эффективность и безопасность влагалищной трахелэктомии с лапароскопической лимфаденэктомией [19]. В России данная операции выполняется с 2005 г. По данным Московского научно-исследовательского института им. П.А. Герцена [20, 21], использование РАТ в качестве нового варианта хирургического лечения начального инвазивного РШМ позволяет сохранить репродуктивный потенциал в среднем у 85% пациенток, показания к данной операции ограничиваются стадиями ІА2—ІВ1 РШМ.

Основными осложнениями гестации у женщин после инвазивного лечения при дисплазиях шейки матки, по данным ретроспективного анализа, проведенного в 2009 г. в нашем институте, являются угроза прерывания беременности в разные сроки гестации (62—72%), ранние репродуктивные потери (12%) и преждевременные роды (16%), что обусловливает необходимость оптимизации тактики ведения пациенток, включающей комплексную оценку состояния шейки матки в динамике [15].

В результате нашего исследования при анализе репродуктивных исходов среди пациенток после ампутации и высокой конизации шейки матки с длиной цервикального канала менее 25 мм установлено, что все беременности осложнились развитием органической формы ИЦН, при этом в 25% наблюдений они завершились преждевременными оперативными родами, в 62,5% — поздними выкидышами до 22 нед, живых детей получено не было [22].

Частота наступления беременности у женщин, желающих забеременеть после перенесенной трахелэктомии, даже с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), составляет не более 37%, что свидетельствует о существенном снижении фертильности, однако вопрос о причинах этого снижения и возможных мерах профилактики остается открытым [8].

При этом исследователями отмечаются высокая частота перинатальных потерь в I и II триместрах гестации (до 75%) и высокая частота преждевременных родов. Подобные исходы авторы связывают с высокой частотой органической несостоятельности маточно-влагалищного соустья и, как следствие, увеличивающимся риском развития инфекционных осложнений, приводящих к преждевременному излитию околоплодных вод и перинатальным потерям. Наложение циркулярного синтетического протеза, снижающего нагрузку на дистальные отделы культи шейки матки или маточно-влагалищного соустья, позволяет снизить риск потерь беременности у больных данной группы (рис. 2).

Выполнение радикальной трахелэктомии оставляет пациенткам условия для реализации фертильной функции, однако создает группу высокого риска потерь беременности. Так, исследование C. Kim и соавт. [23] из Нью-Йоркского онкологического центра свидетельствует о необходимости с целью улучшения репродуктивного прогноза одномоментного выполнения РАТ и циркляжа матки.

Исходя из изложенного, учитывая невозможность или неэффективность выполнения классических хирургических пособий при развитии ИЦН, R. Benson и R. Durfee [24] в 1965 г. предложили и выполнили трансабдоминальный циркляж матки (TAC). Кроме того, разработана методика трасвагинального цервико-истмического циркляжа (TVCIC). Данный метод хирургической коррекции подразумевает проведение процедуры вагинальным доступом, при этом синтетический протез располагается на уровне кардинальных и крестцово-маточных связок.

В систематическом обзоре V. Zaveri и соавт. [25] проведено сравнение эффективности выполненного TVCIC и TAC у пациенток с неэффективной предшествующей коррекцией ИЦН швами по методике V. Shirodkar или J. McDonald, осложнившейся перинатальными потерями. Частота прерывания беременности после лапаротомического циркляжа составляет 6% против 12,5% при трансвагинальном цервико-истмическом, что свидетельствует о более высокой эффективности вышерасположенного протеза [25]. Однако частота развития интраоперационных осложнений в группе абдоминального циркляжа составляет 3,4% при полном их отсутствии в вагинальной группе. В связи с этим при наличии технических возможностей, по нашему мнению, операцией выбора у пациенток с частично сохраненной влагалищной порцией шейки матки является трансвагинальный цервико-истмический циркляж.

При наличии показаний к применению абдоминальной методики циркляжа матки методом выбора является лапароскопический доступ в связи с рядом преимуществ: детальной визуализацией, уменьшением болевого синдрома, кровопотерей, краткосрочной госпитализацией, быстрым восстановлением. Эффективность данного доступа подтверждена группой исследователей Медицинского университета Гонконга, на протяжении 5 лет оценивавших репродуктивные исходы после прегравидарного лапароскопического циркляжа матки среди пациенток с некомпетентностью наложенных швов и перинатальными потерями в анамнезе. Авторы сообщают о 93,6% родов со средним гестационным сроком 37,5±1,8 нед беременности [26].

Результаты когортного проспективного исследования сотрудников Мельбурнского университета не выявили статистической разницы в эффективности между циркляжем матки, выполненным лапароскопическим и лапаротомным доступами [27]. Другое исследование, проводимое этими же авторами на протяжении 6 лет, показало высокий коэффициент (95,8%) перинатальной выживаемости, при этом средний гестационный возраст на момент родов составил 35,8 нед у пациенток, перенесших лапароскопический циркляж матки, интраоперационные осложнения в данной группе наблюдались лишь в 1,6% наблюдений [28].

Трансабдоминальный циркляж, выполненный лапароскопически, — эффективный метод в тех случаях, когда трансвагинальный невозможен, и является хорошей альтернативой лапаротомному доступу. Предпочтительным является проведение операции на этапе планирования беременности в связи с меньшим риском развития осложнений, таких как прерывание беременности, кровотечение, ранение смежных органов [29].

Цель исследования — определение показаний к операции и изучение исходов беременности у пациенток после выполнения циркляжа матки с ранее оперированной шейкой матки и привычным невынашиванием беременности с перинатальными потерями в анамнезе.

Материал и методы

С 2011 г. в эндоскопическом отделении Московского областного НИИ акушерства и гинекологии было выполнено 150 операций циркляжа матки. Общими для всех пациенток критериями включения стали: 1) репродуктивный возраст; 2) настойчивое желание пациентки реализовать репродуктивную функцию. Критериями включения для пациенток, перенесших оперативные вмешательства на шейке матки по поводу рака либо предраковых процессов, дополнительно стали: 1) репродуктивный возраст; 2) отсутствие шейки матки или ее значительное укорочение после оперативных вмешательств — менее 25 мм; 3) консультация онкогинеколога для исключения рецидива заболевания и возможности проведения вспомогательных репродуктивных технологий в последующем. Критериями включения для пациенток с невынашиванием беременности дополнительно стали подтвержденная неэффективность применения классических вагинальных пособий во время предыдущих беременностей и, как следствие, перинатальные потери.

Пациентки были разделены на три группы. 1-ю группу составили 22 пациентки после радикальной трахелэктомии по поводу РШМ следующих стадий: T1a1N0M0 стадии — 1, T1a2N0M0 стадии — 8, T1b1N0M0 стадии — 12, T1b2N0M0 стадии — 1, из них ранее абдоминальным доступом прооперированы 20 пациенток и вагинальным с лапароскопически ассистированной лимфаденэктомией — 2 пациентки; 2-ю группу составили 62 пациентки после ампутации и/или конизации шейки матки в анамнезе со следующими гистологическими диагнозами: РШМ T1a2N0M0 стадии — в 1 наблюдении и T1a1N0M0 стадии — в 7 наблюдениях, карцинома in situ и CIN III — в 38 наблюдениях, карцинома in situ и CIN II—III — в 7 наблюдениях, CIN I — в 2 и с хроническим цервицитом — у 7 пациенток.

В 3-ю группу вошли 54 пациентки с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.

Среди пациенток после трахелэктомии частота сопутствующего бесплодия достигала 95,4% (n=21). Среди пациенток после ампутации или конизации шейки матки в анамнезе частота сопутствующего бесплодия достигала 69,6% (43 пациентки), что потребовало дальнейшего наблюдения репродуктологами и применения ВРТ.

Хирургическое лечение. Из 150 операций 141 была выполнена трансабдоминальным доступом: лапароскопическим, лапаротомным и робот-ассистированным. Для проведения циркляжа матки применялись полипропиленовый протез Gynemesh Soft или мерсиленовая лента. Девять операций были выполнены путем наложения трансвагинального цервико-истмического циркляжа матки, причем 4 из них во время беременности в сроки от 12 до 15 нед гестации после проведения скринингового обследования в связи с невозможностью коррекции прогрессирующей ИЦН путем наложения П-образных или швов по J. McDonald. Впоследствии все 4 беременности успешно прогрессировали, пациентки родоразрешены оперативным путем в плановом порядке в сроки гестации 37—38 нед.

Особенности техники выполнения операции циркляжа матки трансабдоминальным доступом: производилась мобилизация мочевого пузыря, шейки матки или зоны маточно-влагалищного анастомоза (рис. 3).

Затем вокруг выделенной области на уровне внутреннего зева или проксимально по отношению к маточно-влагалищному анастомозу укладывали синтетический протез, располагая его медиальнее от восходящих ветвей маточных артерий и мочеточников с обеих сторон. Фиксация протеза осуществлялась по задней стенке матки, на уровне крестцово-маточных связок (рис. 4).

Следует отметить, что у пациенток после трахелэктомии проведение циркляжа матки представляет собой технически трудновыполнимую процедуру ввиду выраженного спаечного процесса, ассоциированного с выполненной ранее подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией и выраженными анатомическими изменениями в зоне маточно-влагалищного анастомоза.

Нами не зафиксировано ни одного осложнения, связанного с ходом самой операции либо с осуществлением анестезиологического пособия. Средний срок пребывания в стационаре составил 3 дня.

Достижение беременности рекомендовано через 2 мес после проведения контрольного УЗИ, при исследовании оценивают расположение сетчатого протеза относительно внутреннего зева или маточно-влагалищного анастомоза, а также проводят измерение скорости кровотока в восходящих ветвях маточной артерии.

Результаты и обсуждение

В послеоперационном периоде проводилось определение допплерометрических показателей кровотока в восходящей ветви маточной артерии для оценки степени влияния на эти показатели синтетического протеза относительно нормативных данных, соответствующих дню менструального цикла. В нашей работе при проведении допплерометрии кровоток в маточной артерии измерялся по следующим параметрам: Vmax, Vmin, Vmed, систолодиастолическое отношение, индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс.

Еще одним наиболее важным этапом при проведении УЗИ на 2-е сутки после операции являются оценка изменения длины сомкнутой части цервикального канала или маточно-влагалищного соустья, отношения расположения протеза к области внутреннего зева и определение расстояния от области внутреннего зева до синтетического протеза.

При математической обработке данных, полученных при УЗИ, выявлено статистически достоверное увеличение длины неоцервикса либо сомкнутой части цервикального канала после выполнения циркляжа матки (для 1-й группы p=0,014, для 2-й группы p=0,001), при этом полученная разница для 1-й группы составила 1,18 мм, для 2-й группы — 2,09 мм. Согласно полученным данным, не выявлено статистической разницы между ИР в восходящей ветви левой и правой маточных артерий после наложения циркляжа матки по сравнению с нормальными среднепопуляционными показателями (p=0,00177 для ЛМА, и p=0,000182 для ПМА).

После наступления беременности все пациентки, включенные в исследование, составляют группу высокого риска и нуждаются в наблюдении в акушерском стационаре экспертного уровня ввиду высоких рисков перинатальных потерь. По показаниям осуществляется стационарное лечение в критические сроки гестации. При проведении УЗИ во время беременности в разные сроки гестации не отмечено статистически значимого укорочения шейки матки (рис. 5).

Среди пациенток после радикальной трахелэктомии нами выявлена высокая частота неэффективности использования методов вспомогательных репродуктивных технологий, достигающая 47%, во 2-й группе данный показатель составил 20,9%.

За период наблюдения в 1-й группе среди пациенток после трахелэктомии наступили четыре (18,1%) маточные беременности после попыток ВРТ. В настоящее время 3 пациентки были родоразрешены оперативным путем в среднем гестационном сроке 29,7±2,8 нед, при этом max — 35 нед, min — 26,5 нед. Дети родились в состоянии средней степени тяжести с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 5,3±1,2 балла, к 5-й минуте 6,3±1,2 балла. Масса детей при рождении составила 1486,7±453,9 г. Однако у одной из пациенток с минимальным гестационным возрастом (26,5 нед) на 7-е сутки ребенок умер в связи с развитием внутрибольничной пневмонии, данная беременность протекала на фоне хронического хориоамнионита после редукции одного из эмбрионов на 13-й неделе гестации.

Среди 25 развивающихся маточных беременностей во 2-й группе 12 (48%) наступили спонтанно, а 13 (52%) — путем использования ВРТ. В настоящее время родоразрешены 25 (40,3%) пациенток 2-й группы, на момент родов средний гестационный возраст новорожденных составил 37,4±1,7 нед. Все дети родились в удовлетворительном состоянии с оценкой состояния по шкале Апгар на 1-й минуте 7,8±0,4 балла, к 5-й минуте — 8,5±0,7 балла. Масса тела новорожденных составила 3054,2±564,2 г. К неудачным репродуктивным результатам следует отнести один неблагоприятный исход у пациентки с монохориальной двойней. В данном наблюдении в связи с формированием фето-фетального синдрома произведено прерывание беременности в сроке 24—25 нед гестации.

Среди пациенток 3-й группы с привычным невынашиванием беременности наступили 34 (62,9%) беременности, из них 25 (73%) самопроизвольных. У 4 пациенток зарегистрирована неразвивающаяся беременность в I триместре гестации. В настоящий момент родоразрешены 28 из них в среднем гестационном сроке 37,4±1,9 нед, у 2 пациенток беременность прогрессирует. Все дети родились в удовлетворительном состоянии с оценкой состояния по шкале Апгар на 1-й минуте 7,6±0,5 балла, к 5-й минуте 8,4±0,6 балла. Масса тела новорожденных составила 3010,2±654,2 г.

Таким образом, в настоящий момент после выполнения циркляжа матки успешно родоразрешены 56 пациенток.

За время наших наблюдений не отмечалось послеродовых осложнений, связанных с нарушением опорожнения полости матки, что свидетельствует об отсутствии стенозирования цервикального канала синтетическим протезом (рис. 6).

Заключение

Анализ полученных нами данных, посвященный проблеме пролонгирования беременности у пациенток с оперированной анатомически несостоятельной шейкой матки, а также среди пациенток с привычным невынашиванием беременности в анамнезе позволяет сделать следующее заключение:

1. Проблема вынашивания беременности у пациенток с оперированной шейкой матки становится все более актуальной в связи с высокой частотой выявления предраковых и раковых заболеваний у женщин, не реализовавших детородную функцию.

2. Частота неэффективности и, как следствие, перинатальных потерь при применении вагинальных «классических» методик коррекции истмико-цервикальной недостаточности приводит к переосмыслению ведения подобных больных и применению альтернативных методик.

3. Необходимо тщательное обследование подобных пациенток на этапе прегравидарной подготовки для определения групп риска невынашивания беременности.

4. Приоритетным является выполнение циркляжа матки лапароскопическим доступом на этапе планирования беременности, уменьшающим риск возникновения осложнений.

5. Учитывая высокую перинатальную выживаемость (достигающую 100% среди пациенток 2-й и 3-й групп), циркляж матки достоверно увеличивает частоту вынашивания беременности среди женщин с высоким риском развития несостоятельности шейки матки, культи шейки матки или маточно-влагалищного анастомоза.

Сведения об авторах

Федоров А.А. — к.м.н.; e-mail: aa.fedorov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2590-5087;

Попов А.А. — д.м.н., проф.; e-mail: gyn_endoscopy@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8734-1673;

Вроцкая В.С. — к.м.н.; e-mail: victoria.izn@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-8128-218X;

Петрухин В.А. — д.м.н., проф.; e-mail: petruhin@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0460-3047;

Краснопольская К.В. — член-корр. РАН, д.м.н., проф.; e-mail: deti222@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6678-6785;

Чечнева М.А. — д.м.н.; e-mail: marina-chechneva@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-8117-9054;

Магилевская Е.В. — к.м.н.; e-mail: katerinamag72@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2782-7070

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Федоров А.А., Попов А.А., Вроцкая В.С., Петрухин В.А., Краснопольская К.В., Чечнева М.А., Магилевская Е.В. Репродуктивные результаты циркляжа матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6):-50. https://doi.org/10.17116/rosakush201919061