Нарушение прорезывания зубов является частой аномалией зубочелюстной системы, обусловленной генетическими и механическими причинами [1, 2]. Ретенция зуба как один из вариантов нарушения прорезывания связана с механическими факторами, препятствующими прорезыванию постоянных зубов: травма и дистопия зачатков, воспалительный процесс в окружающей костной ткани, сужение или деформация челюстей, опухоли и кисты, препятствия на пути прорезывания в виде погруженных, сверхкомплектных зубов, одонтом и т.д. У взрослых пациентов ретенированными чаще всего бывают клыки, вторые премоляры и третьи моляры, что в последующем требует ортодонтического и/или хирургического лечения [3—5]. В зависимости от принадлежности зуба к той или иной группе, локализации и топографии существуют рекомендации по выбору тактики лечения. В частности, это касается ретенированных клыков и премоляров [6, 7]. Однако некоторые пациенты, особенно в возрасте 30 лет и старше, отказываются от ортодонтического лечения, связывая это с профессиональной деятельностью, или от удаления зубов, опасаясь длительной и подчас травматичной хирургической процедуры. Такие пациенты просят восстановить отсутствующий зуб дентальным имплантатом в обход ретенированного зуба.
Для точного определения местоположения непрорезавшегося зуба, его взаимодействия с анатомическими структурами и соседними зубами наиболее информативным методом диагностики является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) [8, 9]. Благодаря 3D-визуализации можно определить тип костной ткани, расположение и топографию ретенированного зуба, его состояние, полезный объем остаточной кости и прочее [10].
Цель исследования — оценка возможности проведения дентальной имплантации в области ретенированных зубов.
Материал и методы
В исследовании представлены два клинических случая замещения дефектов зубного ряда дентальными имплантатами у взрослых пациентов с ретенцией зубов, которые отказались от ортодонтических и хирургических методов лечения. Оба пациента без сопутствующей патологии.
Клинический случай 1. Пациентка З., 49 лет, обратилась в клинику «Стоматология доктора Дадашова» с целью восстановления дистальных зубов нижней челюсти справа. При клинико-рентгенологическом обследовании обнаружен ретенированный и дистопированный зуб 4.5. По данным КЛКТ, зуб 4.5 полностью погружен в альвеолярную часть нижней челюсти, занимает все пространство губчатой кости, наклонен дистально. Корень ретенированного зуба прилегает к подбородочному отверстию и нижнечелюстному каналу (рис. 1).
Рис. 1. КЛКТ. Корональный реформат. Визуализируется зуб 4.5, корень которого непосредственно контактирует с подбородочным отверстием.
На предложение ортодонтического перемещения или удаления зуба пациентка выразила полное несогласие. В связи с этим был предложен план лечения, включающий установку трех дентальных имплантатов в области 4.4 и отсутствующих зубов 4.6, 4.7. При анализе данных КЛКТ был определен достаточный объем остаточной костной ткани в интересующей области для установки имплантатов диаметром 4 мм и длиной 7 мм. Ввиду того, что коронковая часть зуба 4.5 располагалась в непосредственной близости к участку имплантации, было принято решение об использовании навигационного хирургического шаблона. После получения согласия от пациентки с предложенным планом было выполнено интраоральное сканирование верхней и нижней челюстей с регистрацией прикуса.
В программном обеспечение R2Gate (MegaGen) интраоральные сканы были сопоставлены с данными КЛКТ, проведена моделировка коронок, трассирован нижнечелюстной канал и позиционированы виртуальные имплантаты (рис. 2). После создания дизайна шаблон был напечатан на 3D-принтере.
Рис. 2. КЛКТ. Позиционирование имплантатов в челюстных сегментах 4.4, 4.6 и 4.7.
Протокол операции: под местной анестезией зуб 4.4 удален. Выполнен разрез по альвеолярному гребню в области отсутствующих зубов 4.6—4.7 (рис. 3). Через хирургический шаблон проведены последовательное сверление и установка имплантатов IMPRO диаметром 4 мм и длиной 7 мм (рис. 4). На имплантат 4.4 установлен формирователь десневой манжеты, а в зоне имплантатов 4.6 и 4.7 лоскут уложен на место и ушит комбинированными швами. При контрольном рентгенологическом исследовании установлено безопасное расположение имплантатов относительно зуба 4.5 (рис. 5). Через 4 мес были установлены абатменты Мульти-Юнит-и изготовлены коронки из диоксида циркония (рис. 6, 7).
Рис. 3. Удаление зуба 4.4 и горизонтальный разрез по альвеолярному гребню в области отсутствующих зубов 4.6 и 4.7 с вертикальными послабляющими разрезами.
Рис. 4. Установленный хирургический шаблон с полным протоколом сверления и установкой имплантата.
Рис. 5. Ортопантомограмма (а) и кроссекционные реформаты КЛКТ в зоне установленных имплантатов 4.4 (б), 4.6 (в), 4.7 (г).
Рис. 6. Установленные коронки из ZnO2 с фиксацией на абатментах Мульти-Юнит.
Рис. 7. Ортопантомограмма через 5 мес после окончательного протезирования.
Клинический случай 2. Пациент А., 33 лет, обратился в клинику «Стоматология доктора Дадашова» с целью замещения дефекта зубного ряда в области ретинированногои дистопированного зуба 1.3 без предварительного ортодонтического и хирургического вмешательств (рис. 8). При анализе КЛКТ объем костной ткани расценен как достаточный для установки имплантата диаметром 4 мм и длиной 7 мм.
Рис. 8. КЛКТ. Планирование установки дентального имплантата IMPRO в зоне зуба 1.3 с соблюдением зоны безопасности относительно рядом расположенных зубов.
По вышеуказанной методике после клинико-рентгенологического обследования был изготовлен хирургический шаблон, установлен дентальный имплантат IMPRO диаметром 4 мм и длиной 7 мм в обход ретенированного клыка с фиксацией формирователя десны (рис. 9). По нашему мнению, при таких клинических ситуациях важен выбор макродизайна имплантата. В представленном случае имплантат был выбран с учетом квадрорезьбы в области шейки для лучшей фиксации в остаточном объеме кости. На контрольной КЛКТ имплантат установлен в оптимальном положении (рис. 10).
Рис. 9. Протокол сверления через хирургический шаблон.
Рис. 10. КЛКТ-контроль. Имплантат в области зуба 1.3 установлен в оптимальном положении.
Результаты и обсуждение
Ретенция зубов — частая стоматологическая аномалия, распространенность которой среди населения в целом колеблется от 0,8 до 3,6%. Чаще всего ретенированными оказываются третьи нижние моляры, клыки верхней челюсти и премоляры [1]. Нарушение прорезывания клыков и премоляров приводит к дефектам зубного ряда, в том числе в эстетически значимых зонах, различным аномалиям положения других зубов, требующих их ортодонтического перемещения или удаления. Однако взрослые пациенты часто отказываются от длительного ортодонтического или травматичного хирургического лечения. В этих случаях стоматолог должен рассмотреть другие варианты стоматологической реабилитации пациента, которые отвечают современным требованиям по эффективности и целесообразности, одним из которых может стать дентальная имплантация.
Представленные клинические случаи отражают высокую эффективность имплантации в области ретенированных зубов и базируются на компьютерно-ассоциированном протоколе с применением хирургического шаблона. Шаблон использовали для контроля позиционирования имплантатов, исключения травмы ретенированных зубов и окружающих анатомических структур.
Важно отметить следующее: так как хирургические навигационные шаблоны изготавливаются в зуботехнической лаборатории, то возможны погрешности в его окончательной конструкции, которые должен учитывать клиницист. В настоящее время погрешность в люфте фрез у хирургических навигационных шаблонов составляет до 2,33±2,01° [11]. Это зависит от высоты фиксирующей части шаблона и наличия или отсутствия втулки-ограничителя. Немаловажными факторами являются выбор материала и толщина слоя печати на 3D-принтере. Кроме того, необходимо проконтролировать сопоставление скана модели и данных КЛКТ, чтобы исключить смещение втулки шаблона в полости рта относительно участка кости в области имплантации. При выполнении этих условий навигационный хирургический шаблон позволяет установить имплантат в заданном направлении и снизить риск травмы соседних анатомических структур [12].
Таким образом, дентальная имплантация показала себя альтернативным вариантом реабилитации пациентов, которые отказываются от классических методов лечения при наличии ретенированных и дистопированных зубов.
Заключение
Представленные клинические случаи продемонстрировали возможность применения дентальной имплантации как варианта лечения при наличии ретенированных и дистопированных зубов. Благодаря цифровым протоколам, включающим навигационную хирургию, стало возможным обеспечение оптимального положения имплантата, исключающего повреждение зуба и других анатомических структур. Важно отметить, что размер и дизайн имплантата также являются важными характеристиками при рассмотрении конкретного случая. Ограниченный объем имеющейся кости и ее тип повышают требования к имплантатам, и клиницист должен это учитывать. По нашему мнению, данный вариант реабилитации пациентов такой группы может быть рекомендован в практике опытных стоматологов хирургов, а может быть рассмотрен в циклах обучения студентов и клинических ординаторов как вариант компромисса, но со строгим соблюдением протокола изготовления хирургического навигационного шаблона.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Аванесов А.М.
Сбор и обработка материала — Седов Ю.Г., Дадашов Э.Н., Алсайед Х., Хабиев К.Н.
Написание текста — Седов Ю.Г.
Редактирование — Ярулина З.И.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — Avanesov A.M.
Data collection and processing — Sedov Y.G., Dadashov E.N., Hachem H.A., Khabiev K.N.
Text writing — Sedov Y.G.
Editing — Yarulina Z.I.