Анализ многолетней судебно-медицинской практики и наблюдений свидетельствует о том, что травмы, причиненные повреждающими воздействиями невооруженного человека (НЧ), в большинстве случаев (95,6%) имели разную локализацию [1]. При этом травмы живота, причиненные как ударными, так и неударными воздействиями, составили лишь 5,8% случаев от всей совокупности наблюдений. Большая часть (99,1%) указанных травм живота была причинена пострадавшим в результате ударов телом НЧ либо его частями: ногами (стопой обутой ноги — 69,1%, коленом — 1,5%) и руками (кулаком — 26,7%, локтем — 0,6%, кистями рук, сжатыми в «замок» — 0,6%, ребром ладони — 0,3%); а также телом НЧ, упавшего на поверженного пострадавшего — 0,3%. В ряде случаев (0,3—0,6%), обусловленных агрессивными действиями нападавших, травмы у пострадавших образовались от соударения с поверхностями предметов окружающей обстановки и поверхностью приземления в результате падения.

Выявленные повреждения живота в большинстве случаев обусловили наступление существенного расстройства здоровья у пострадавших, в том числе и наступление летальных исходов (в 73,3% наблюдений). При этом травмы причинялись главным образом в результате ударов руками — 75,5% (кулаком, руками, сжатыми в «замок», локтем) и ногами — 71,9% (стопой обутой ноги, коленом). Морфология выявленных повреждений в данных наблюдениях включала локальные повреждения мягких тканей в местах ударов — 64,9%, дупликатур брюшины — 35,4%, паренхиматозных органов — 60,3% (селезенки, печени, поджелудочной железы, почек и надпочечников), женских внутренних половых органов — 0,6%, полых органов (кишечника, желудка, мочевого пузыря) — 32,1% и диафрагмы — 5,1%.

Анализ случаев травм печени указывает на преобладание среди них повреждений, образовавшихся от ударов стопой обутой ноги (82,5% случаев) или ударов кулаком (12,3% наблюдений). В 61,4% случаев травмы печени сочетались с повреждениями других органов живота (селезенки, желудка, поджелудочной железы, правой почки, двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишки, диафрагмы). В 38,6% наблюдений травма печени была изолированной. Чрескапсульные разрывы печени были выявлены в 57,9% наблюдений, в остальных 42,1% случаев имели место подкапсульные и паренхиматозные кровоизлияния. Разрывы печени локализовались как на ее висцеральной (27,3% случаев), так и на диафрагмальной (24,2% случаев) поверхности; с одновременным вовлечением обеих поверхностей (в 3,0% наблюдений). Повреждение правой доли печени имело место в 45,5% наблюдений, в том числе в области ее заднего края — 9,1% случаев. В области ворот между долями печени разрывы выявлялись в 30,3% наблюдений. В большинстве случаев они были неглубокими, а в единичных случаях (3,5%) проникали на всю толщину правой доли, сопровождаясь обширным размозжением паренхимы органа (18,2%). Множественные разрывы (52,0% случаев) преобладали над одиночными (42,4%) и в 21,7% случаев имели линейно-извилистую или линейно-зигзагообразную форму (звездчато-извилистую, У, M-образную).

Кровоизлияния (под капсулу и в паренхиму печени) отмечены в 68,5% случаев. Они локализовались на висцеральной (25,6%) и диафрагмальной (20,5%) поверхности верхнепереднего участка правой доли печени; в области ворот печени и желчного пузыря (7,7%), на обеих долях в области ворот (7,7%), одновременно на диафрагмальной и висцеральной поверхности, в области круглой связки (2,6%). В единичных случаях травма печени сочеталась с отрывом (5,3%) и разрывом (1,8%) желчного пузыря.

Анализ обстоятельств причинения повреждений брыжейки брюшины (дупликатуры) свидетельствует о причинении указанных травм пострадавшим в результате ударов стопой обутой ноги в 79,4% случаев, кулаком — в 19,1% наблюдений, кистями обеих рук, сжатых в «замок», — в 0,7% случаев от ударов о предметы окружающей обстановки — в 0,7% наблюдений. Указанные повреждения локализовались главным образом в области брыжейки тонкой кишки — в 91,5% наблюдений, брыжейке подвздошной кишки — в 7,1% случев, связках печени и толстой кишки — соответственно в 39,7 и 10,7%, большого и малого сальников — в 6,4 и 5,0%; в подвздошно-слепокишечной связке — в 2,1% случаев, в желудочно-ободочной связке — в 6,4% наблюдений, в диафрагмально-селезеночной связке — в 1,4% случаев, в желудочно-двенадцатиперстной и желудочно-селезеночной связке, брыжейке сигмовидной кишки и широкой связке матки — по 0,7% случаев. Морфология выявленных повреждений включала кровоизлияния в толщу ткани указанных образований в 67,4% наблюдений, при этом разрывы и полные отрывы различных дупликатур брюшины и связочного аппарата имели место в 25,5 и 7,1% случаев соответственно.

Повреждения селезенки причинялись ударами стопой обутой ноги в 53,9% случаев, от ударов кулаком — в 36,8% наблюдений, локтем, кистями, сжатыми в «замок», о предметы окружающей обстановки — по 2,6%, от удара ребром ладони — 1,3% наблюдений. В 57,9% случаев травма селезенки была изолированной, а в 42,1% — сочеталась с повреждениями других органов живота. В морфологии выявленных повреждений доминировали разрывы капсулы (77,5%), кровоизлияния под капсулу и в паренхиму органа (22,5%), локальные подкапсульные и паренхиматозные кровоизлияния, а также кровоизлияния в связки селезенки и под прилежащие участки брюшины. Чаще всего (48,6% случаев) разрывы располагались на диафрагмальной поверхности органа, в 15,9% случаев в его центральной части на висцеральной поверхности соответственно верхнему (18,7%) или нижнему (13,0%) полюсу, а также в области переднего (2,8%) или заднего (0,9%) конца селезенки. Чаще всего (в 89,1% случаев) указанные повреждения были слепыми, при этом одиночные разрывы в виде извилистых трещин составили 48,2%, а звездчатые, У-образные, крестообразные и Т-образные разрывы имели место в 11,1, 4,6, 3,7 и 0,9% случаев соответственно.

Образование травм поджелудочной железы в 60,0% наблюдений было связано с ударными воздействиями стопой обутой ноги, в 32,5% случаев — с ударом кулаком, в 5,0% — коленом и в 2,5% — кистями рук, сложенными в «замок». В 60% случаев травма поджелудочной железы сочеталась с повреждением других органов живота и морфологически проявлялась главным образом очаговыми кровоизлияниями под капсулу и в межуточную ткань органа (в 80,0%). Размозжение паренхимы и разрыв капсулы наблюдались в 5,0% случаев, а полный разрыв тела — в 2,5%; на такие повреждения, как острый травматический некроз, вторичный посттравматический некроз, посттравматическая ложная киста на месте бывшего размозжения, ушиб поджелудочной железы приходилось по 2,5% случаев. Повреждения в области тела железы (47,5%) преобладали над повреждениями ее хвоста (20,0%). Во всех случаях было выявлено кровоизлияние в клетчатку, окружающую железу.

Повреждения почек образовались в результате ударов стопой обутой ноги в 89,7% наблюдений и от удара кулаком — в 6,9%; при этом удар о грунт в результате падения имел место в 3,4% наблюдений. Выявленные повреждения проявлялись разрывами капсулы, а также кровоизлияниями под нее и в паренхиму органа (по 57,7% случаев) и в 6,9% сопровождались клиническими проявлениями ушиба почки. Кроме того, изученные травмы в 51,1% случаев сопровождались кровоизлияниями в забрюшинную клетчатку (в группе травм от ударов обутой ногой в 60,9% наблюдений и рукой в 27,7%).

Кровоизлияния в стенку желудка (86,4% случаев) и разрывы его стенки (13,6%) причинялись в 77,3% случаев ударом стопой обутой ноги и в 22,7% — ударом кулаком. При этом в 9,1% случаев были выявлены разрывы в пределах слизистой оболочки желудка.

Повреждения кишечника в 75,6% случаев образовывались от ударов стопой обутой ноги НЧ, в 21,9% — от ударов кулаком, а также коленом и локтем (по 1,4% случаев). Морфологически данные травмы проявлялись щелевидными (61,0%) и концентрическими (1,2%) разрывами с интрамуральными кровоизлияниями. При этом тонкая кишка повреждалась всегда, а толстая — в 35% наблюдений.

Повреждения диафрагмы от ударов стопой обутой ноги НЧ составили 70,6% наблюдений, от ударов кулаком — 23,5%, от ударов телом упавшего на пострадавшего — в 5,9%. Морфологически данные травмы проявились только кровоизлияниями в 94,1% наблюдений, однако в 5,9% случаев имели место разрывы одного из куполов диафрагмы с кровоизлияниями по их краям, сопровождавшиеся эвентрацией петель тонкой кишки и части большого сальника в плевральную полость.

Единичные повреждения надпочечников (4 экспертных случая) образовались в 3 наблюдениях от ударов стопой обутой ноги и в 1 случае от удара кулаком. Морфологически они проявились разрывом надпочечника (1 случай) и кровоизлиянием в толщу его ткани (3).

Разрыв стенки мочевого пузыря отломками лонных костей (3 случая) и интрамуральное кровоизлияние образовались от ударов стопой обутой ноги (1 наблюдение; всего 4 случая) в результате удара о грунт после последующего падения, обусловленного агрессивными действиями НЧ.

Оба случая повреждения внутренних женских половых органов были связаны с ударами стопой обутой ноги и морфологически выражались в 1 случае в очаговом кровоизлиянии в широкую связку матки, и в другом случае кровоизлияние в стенку матки с отслойкой ее оболочек и плаценты, сопровождались массивным маточным кровотечением в обоих случаях повреждения.

Контактные повреждения мягких тканей живота (ссадины, кровоподтеки, кровоизлияния) при ударных воздействиях НЧ имели место в 63,4% случаев. При этом в данной группе преобладали травмы от ударов ногой (62,8% наблюдений) над ударами рукой НЧ (37,2% наблюдений). В 37,0% наблюдений указанные травмы локализовались в области подреберий, в 36,5% — в паховых областях, в 35,1% — в пупочной, в 10,4% — в надчревной, в 5,7% случаев — в лобковой области. Как правило, такие повреждения проявлялись кровоподтеками в местах ударов (88,6% случаев), ссадинами с кровоизлияниями в подлежащие мягкие ткани (58,8%) и их травматическим отеком (8,1%).

Таким образом, судебно-медицинская практика травм живота от ударных воздействий НЧ отличается большим разнообразием как характера повреждений, их тяжести, так и видами повреждающих факторов. Изложенные данные целесообразно учитывать при решении экспертных задач о возможности образования конкретной травмы живота от повреждающих воздействий НЧ в определенных условиях.