Бабезиозы^[1] (пироплазмозы) уже давно признаны как важная экономическая проблема животноводства и ветеринарии, однако их роль в патологии человека стали обсуждать относительно недавно [1—5]. Официально признано, что первый случай бабезиоза человека диагностирован в 1957 г. у 33-летнего югославского фермера со спленэктомией, а в 1969 г. впервые описан случай бабезиоза в США у человека с интактной селезенкой [6]. В настоящее время бабезиоз привлекает к себе все большее внимание не только исследователей, но и практикующих врачей как новое, повсеместно распространенное зоонозное заболевание человека [3, 4, 7]. Целенаправленные исследования не только подтверждают широкое распространение возбудителей в различных странах мира, но и способствуют описанию новых, патогенных для человека, видов бабезий [8].

В русскоязычной литературе имеется единственное описание клинического случая бабезиоза, диагностированного посмертно в 1977 г. в Абхазии [9]. Казуистически редкость данного заболевания на территории нашей страны скорее всего отражает проблемы его диагностики и низкую осведомленность врачей. Это становится особенно очевидным с учетом того, что на отдельных территориях Российской Федерации в крови мелких грызунов и насекомоядных в 45,2% случаев методами светлопольной микроскопии и полимеразной цепной реакции выявляются патогенные для человека Babesia microti и их ДНК, а в личинках клещей Ixodes trianguliceps, снятых с них, генетический материал бабезий обнаруживается в 10,7% случаев [10]. Многие исследователи отмечали обнаружение патогенных для человека бабезий в иксодовых клещах и их прокормителях, тогда как в крови лихорадящих больных, подвергавшихся укусам таежного клеща, выявить антитела к B. microti не удавалось [11, 12].

Целью настоящей работы явилась актуализация проблемы заболеваемости людей бабезиозом на основе описания клинического случая и краткого обзора литературы.

Описание клинического случая. Больной Ч., 62 года, заболел подостро, когда в начале двадцатых чисел июля отметил появление слабости и недомогания, которые в последующие дни существенно прогрессировали. На указанные признаки внимания не обратил, поскольку они совпали со сборами и отъездом из США, где пациент пребывал с 26 июня по 25 июля 2008 г. Ухудшение самочувствия отметил в день отъезда, когда появились озноб, повышение температуры тела до 40 °С, миалгии, потливость, существенно увеличилась слабость. Самостоятельно принимал жаропонижающие препараты. В последующие дни продолжали беспокоить высокая температура тела, ознобы, потливость, слабость, миалгии. По рекомендации участкового врача начал принимать ампициллин, однако улучшения в самочувствии и состоянии не отметил, в связи с чем 1 августа бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в приемное терапевтическое отделение ГКБ №29 с диагнозом «левосторонняя нижнедолевая пневмония?». При объективном осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Сыпи на теле нет. При аускультации дыхание везикулярное, ослабленное, выслушивались рассеянные сухие хрипы. Число дыханий 20 в 1 мин. Пульс 110 удаов в 1 мин. Артериальное давление 100/70 мм рт.ст. На рентгенограмме органов грудной клетки «очаговых и инфильтративных изменений нет». При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлены «...гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени и поджелудочной железы».

В общем анализе крови: лейкоциты 6,2·10⁹/л; гемоглобин 112 г/л; эритроциты 3,5·10¹²/л; гематокрит 30,7%; тромбоциты 44·10⁹/л.

Биохимическое исследование крови: мочевина 5,0 ммоль/л; креатинин 82 мкмоль/л; билирубин (общий) 31,6 мкмоль/л; аланинаминотрансфераза (АлАТ) — 82 ед/л; аспартатаминотрансфераза (АсАТ) 115 ед/л; глюкоза 5,2 моль/л; К⁺ 3,6 ммоль/л; Na⁺ 134 ммоль/л. После консультации инфекционистом рекомендован перевод в инфекционный стационар с диагнозом: «лихорадка неясного генеза. Подозрение на малярию?».

На момент поступления в приемное отделение КИБ №2 02.08.08 основными жалобами оставались слабость, подъемы температуры тела до высоких цифр с ознобами, потливость, миалгии. Результаты лабораторных исследований пациента представлены в таблице.

На фоне ежедневного введения хинина уровень паразитемии постепенно снижался вплоть до полного исчезновения. Одновременно со снижением уровня паразитемии стали уменьшаться продолжительность и выраженность ежедневных периодов подъема температуры тела, появился аппетит. Дополнительно после купирования паразитемии больному назначен 10-дневный курс кларитромицина.

На фоне стабильной нормализации температуры тела пациент был выписан из стационара 13.08.08. Остаточные явления в виде слабости, недомогания, быстрой утомляемости, миалгий сохранялись в течение 4—6 нед. Катамнестически установлено, что в течение последующих почти 5 лет обострения клинических проявлений бабезиоза у пациента не наблюдалось.

Обзор литературы и критический анализ клинического наблюдения. Бабезиоз представляет собой типичное зоонозное заболевание, вызываемое протозойными паразитами рода Babesia, передаваемых трансмиссивно иксодовыми клещами [3, 4, 6, 7, 13]. Род Babesia включает более 100 видов патогенов, которые поражают исключительно эритроциты различных позвоночных животных [14], однако лишь некоторые из них патогенны для человека. Многие авторы отмечают, что ввиду определенного сходства бабезий с малярийными плазмодиями нередко бабезиоз ошибочно диагностируется как малярия, особенно в случаях, когда трофозоиты паразита в пораженном эритроците принимают кольцевидную форму, напоминающую P. falciparum [7, 15]. Более того, поскольку бабезии абсолютно нечувствительны к таким противомалярийным препаратам, как хлорохин, мефлохин и артемизин, данный факт в случае ошибочной диагностики малярии может трактоваться как случаи лекарственно-устойчивых форм малярии [16].

Важной предпосылкой, позволяющей предположить у пациента малярию, являются данные эпидемиологического и географического анамнеза, указывающие на его пребывание в эндемичном по малярии регионе. В обсуждаемом случае в анамнезе не было убедительных оснований для диагноза малярии, однако в любом случае при малейшем подозрении на малярию клинический диагноз основывается исключительно на результатах паразитологического исследования крови с установлением видовой формы возбудителя. Наблюдаемый нами пациент при поступлении в стационар не указал, что в период своей поездки в США находился на отдыхе в загородной зоне штата Коннектикут (США), который является эндемичным по бабезиозу [17]. Более того, пациент отметил, что в предшествующий началу заболевания месяц находился в Благовещенске. Исследование препаратов крови при поступлении в инфекционный стационар показало наличие P. falciparum, что и послужило основанием для установления соответствующего диагноза. Однако профессиональный опыт врача-лаборанта, проводившего исследование препаратов крови, позволил усомниться в точности определения P. falciparum и, именно тогда было высказано предположение относительно наличия у пациента бабезиоза. Поскольку ранее данный диагноз в нашей больнице не устанавливался, возникла необходимость в консультации в специализированных лабораториях. Однако в силу определенных технических причин оперативно (т.е. в период нахождения пациента в стационаре) ее провести не удалось, и результаты были получены лишь после выписки пациента из стационара.

Спектр клинических проявлений бабезиоза варьирует от бессимптомного течения до молниеносных форм, заканчивающихся летально [6, 7, 13]. По общепринятому мнению, тяжесть клинического течения бабезиоза, как правило, определяется двумя группами факторов — видом возбудителя, вызвавшего заболевания, и состоянием макроорганизма (прежде всего компетентностью иммунной системы). В европейских странах заболевание преимущественно (более 80% случаев) вызывается B. divergens, для которых характерно более тяжелое течение заболевание, высокая летальность и развитие заболевания у лиц, имевших в анамнезе спленэктомию. В Северной Америке бабезиоз у людей преимущественно вызывается B. microti, для которых в целом характерно относительно более легкое течение [6, 7]. Как показывают наблюдения, бессимптомное, легкое или среднетяжелое течение, не требующее госпитализации, преимущественно наблюдается у лиц молодого возраста (моложе 30 лет) с нормальным иммунитетом и у лиц и с интактной селезенкой.

Универсальным фактором, существенно повышающим восприимчивость людей к бабезиозу, является предшествующая спленэктомия [18]. Именно в данной группе пациентов отмечаются наиболее тяжелые формы заболевания с развитием осложнений и летальными исходами. Кроме того, группы риска тяжелого течения бабезиоза составляют лица старшей возрастной группы. Наблюдение американских авторов показывает [19], что при возрастном диапазоне заболевших бабезиозом от новорожденных до 86 лет большинство клинически проявляющихся случаев приходится на возраст 50 лет и старше. Повышенную чувствительность к бабезиям проявляют лица, болеющие раком, ВИЧ-инфекцией, перенесших трансплантацию органов, получающих иммуносупрессивную и антицитокиновую терапии, страдающие гемоглобинопатиями, хроническими заболеваниями сердца, легких, печени [18, 20]. В качестве факторов риска обсуждается также смешанная инфекция.

У наблюдаемого нами пациента имелось несколько факторов риска, повышающих его восприимчивость к бабезиям: возраст (62 года), перенесенное хирургическое вмешательство по поводу злокачественной опухоли мочевого пузыря за полгода до описываемого заболевания и хроническая патология сердечно-сосудистой системы.

Инкубационный период с момента инокуляции возбудителя клещами обычно составляет 1—6 нед и только в отдельных случаях может быть более продолжительным.

Патогенетическую основу клинических проявлений бабезиоза составляет циклическая репликация паразитов в эритроцитах периферической крови с последующим их разрушением. Именно этим объясняется определенное сходство в клинических проявлениях бабезиоза и малярии [14, 15, 21].

Клиническая картина бабезиоза неспецифична и обычно проявляется постепенным нарастанием слабости, недомогания, анорексии, миалгии, головной боли. Наиболее частым и объективно выраженным признаком заболевания является лихорадка, которая может быть постоянной или неправильного типа. Обычно температура тела повышается до 39—40 °С, сопровождается головной болью, миалгиями, ознобом, потливостью, анорексией, артралгиями, непродуктивным кашлем. На высоте лихорадки нередко появляется тошнота, возможны рвота, боли в животе, светобоязнь, эмоциональная лабильность, гиперестезии.

При объективном осмотре могут выявляться катаральный синдром, инъекция сосудов склер, конъюнктивит. Частыми признаками являются увеличение печени и селезенки. Длительная лихорадка, обусловленная несвоевременной диагностикой заболевания, часто приводит к снижению массы тела вследствие выраженности катаболических процессов.

Достаточно выраженными бывают изменения лабораторных показателей. Типичны признаки гемолитической анемии, включая низкие гематокрит, уровни гемоглобина, гаптоглобина, повышение уровня лактатдегидрогеназы, билирубина, трансаминаз. Количество лейкоцитов в периферической крови обычно не претерпевает существенных изменений и либо остается в диапазоне нормы, либо несколько снижается. Частым признаком служит тромбоцитопения.

Поскольку клинические проявления заболевания обусловлены цикличностью развития бабезий в эритроцитах, это дает основания полагать, что уровень паразитемии должен служить объективным критерием тяжести заболевания, как при малярии. Уровень паразитемии у неиммунных лиц при малярии, прежде всего тропической, нарастает катастрофически и уже к 4—6-му дню болезни достигает сотен тысяч паразитов в 1 мкл крови. Такими же темпами ухудшается и состояние больных с развитием церебральной формы и других тяжелых осложнений болезни [21, 22]. Большинство исследователей не отмечают корреляцию между уровнем паразитемии и выраженностью клинических проявлений при бабезиозе [6, 7]. Так и у наблюдавшегося больного, несмотря на двукратное увеличение уровня паразитемии (на фоне лечения мефлохином), общее состояние не ухудшалось. У него не было той тяжелой интоксикации, которая наблюдается у больных тропической малярией при таких сроках болезни. Лечащий врач отметил некоторую эйфоричность больного, однако его сознание было ясным, поведение адекватным и не претерпело изменений.

Клинически проявляющийся бабезиоз обычно продолжается около 2 нед и может закончиться как клиническим выздоровлением (спонтанным или на фоне адекватной терапии), так и развитием осложнений. При бабезиозе возможно развитие бессимптомной паразитемии, которая может сохраняться в течение нескольких месяцев (до года, а реже и более), в случае если пациент не получает адекватную терапию. Именно формирование бессимптомной паразитемии может приводить к развитию рецидивов заболевания.

Осложнения развиваются примерно у 50% пациентов, нуждающихся в госпитализации. Наиболее частыми являются острый респираторный дистресс-синдром и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, но могут развиваться застойная сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, разрыв селезенки. J. Hatcher и соавт. [17], проведя анализ 34 тяжелых случаев бабезиоза, отметили, что наиболее часто осложнения развиваются при наличии у больных тяжелой анемии (уровень гемоглобина <10 г/дл; p=0,01) и высоком уровне паразитемии (>10%; р=0,08).

Летальность среди госпитализированных с бабезиозом составляет от 6 до 9%, но может возрастать до 20% и более у лиц с нарушенным иммунитетом.

Ключевым принципом лечения больных бабезиозом является этиотропная терапия. Считается, что противопаразитарную терапию должны получать все без исключения пациенты с бабезиозом, включая лиц с субклиническим течением заболевания, если длительность обнаружения паразитов в крови превышает 3 мес [23].

Обычно применяется комбинированная терапия, сочетание препаратов, дозы и длительность применения которых определяются состоянием иммунного статуса. Чаще всего при лечении используют комбинации таких препаратов, как хинин, клиндамицин, атовахон и азитромицин. Следует иметь в виду, что предшествующая заболеванию спленэктомия существенно влияет на тяжесть, длительность и прогноз заболевания. Негативное влияние на течение заболевания также может оказать применение кортикостероидных препаратов.

У лиц с нормальным иммунитетом при нетяжелом течении бабезиоза обычно используется комбинированная терапия атовахоном (взрослые—750 мг каждые 12 ч) и азитромицином (взрослые — в первый день 500 мг и по 250 мг в последующие дни), длительность которой составляет 7—10 дней [23, 24].

Пациентам с тяжелым течением бабезиоза рекомендуется комбинированное лечение хинином (взрослым — 650 мг каждые 6—8 ч) и клиндамицином (взрослым по 600 мг внутрь каждые 8 ч или внутривенно 300—600 мг каждые 6 ч). Длительность лечения также составляет 7—10 дней. Данная комбинация препаратов была первой, оказавшейся высокоэффективной при лечении больных бабезиозом. В случае тяжелого течения заболевания используется обменное переливание цельной крови или эритроцитной массы. Показаниями к переливанию цельной крови служат высокий уровень паразитемия (превышающий 10%), клинически выраженная анемия, признаки недостаточности функции почек, печени или органов дыхания [17, 25]. Даже в случае клинической и паразитологической эффективности этиотропной терапии паразитемия обычно сохранялся в течение 8 дней и более [17].

Хотя диагноз бабезиоз в рассматриваемом нами клиническом случае установлен ретроспективно, эмпирически выбранная тактика ведения пациента была адекватной. Первичное назначение широко используемого при тропической малярии препарата мефлохина не оказало ни клинического, ни паразитологического эффекта; мало того, на фоне его применения уровень паразитемии удвоился. В то же время внутривенное введение хинина способствовало последовательному снижению уровня паразитемии вплоть до полного исчезновения возбудителя к 9-му дню от начала лечения. Для полноценного лечения после установления диагноза бабезиоза (B. microti) пациенту назначен курс кларитромицина.

Данное наблюдение представляет большой интерес для клинической практики. Хотя описанный случай относится к категории «завозных», есть веские основания полагать, что бабезиоз не столько казуистическое заболевание для нашей страны, сколько не диагностируемое и проходящее под масками других болезней.

Настоящей публикацией мы призываем инфекционистов и заинтересованных врачей других специальностей еще раз провести углубленный критический клинико-эпидемиологический и лабораторно-паразитологический анализ случаев «лекарственно-устойчивых форм малярии», особенно, когда выздоровление наступило в результате применения хинина, в плане возможного подозрения на бабезиоз.

Поскольку окончательный диагноз бабезиоза основывается исключительно на результатах микроскопической идентификации паразитов в тонких мазках крови, окрашенных по Гимзе, необходимо чтобы врачи-лаборанты были осведомлены о морфологических особенностях и отличиях выявляемых кольцевидных форм трофозоитов бабезий и P. falciparum [26, 27].