ЖК — желчные кислоты

ПХЭС — постхолецистэктомический синдром

СРК-Д — синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи

ХД — хроническая диарея

ХС — холестерин

ХЭ — холецистэктомия

Хроническая диарея (ХД) — один из постоянных симптомов болезней кишечника. Среди различных механизмов ХД наиболее частый — кишечная гиперсекреция, в патогенезе которой большое значение имеют желчные кислоты (ЖК). Они являются детергентными молекулами, вырабатываемыми в печени из холестерина (ХС). Как детергенты ЖК образуют смешанные мицеллы в сочетании с ХС и фосфолипидами. Образующиеся амфиопатические молекулы активируют панкреатическую липазу, участвуют в растворении и всасывании ХС, жирорастворимых витаминов и липидов. Продукты расщепления триглицеридов — моноглицериды и ЖК доставляются липидным комплексом к слизистой оболочке тонкой кишки, где всасываются. Сами ЖК деконъюгируются и дегидроксилируются под влиянием микрофлоры и активно всасываются в подвздошной кишке с помощью специальной транспортной системы и ионов Na⁺ [1, 2]. Активный транспорт ЖК в эпителиоцит подвздошной кишки обеспечивают вторичные ЖК, преимущественно литохолевая кислота, активизирующая рецептор фактора роста фибробластов FXR, который захватывает интестинальный гормон — фактор роста фибробластов 19 (FGF-19). Последний через систему портальной вены переносит деконъюгированные ЖК в гепатоцит (cм. рисунок, а).

При дефиците FGF-19 значительно меньшее количество ЖК абсорбируется в эпителиоците и достигает гепатоцита (cм. рисунок, б). Недостаток интестинального гормона активирует через сигнальную систему фермент печени — холестерин-7α-гидролазу. Этот фермент повышает синтез новых ЖК, компенсаторно увеличивая количество ЖК, включающихся в печеночно-кишечную циркуляцию [4]. Таким образом, количество ЖК, поступающих в тонкую кишку, возрастает, в то время как реабсорбция их в эпителиоците подвздошной кишки остается сниженной в связи с дефицитом интестинального гормона и/или рецептора к нему. В этом случае возникает мальабсорбция ЖК, и большая часть их поступает в толстую кишку, где ЖК активируют циклический аденозинмонофосфат, который усиливает секрецию воды и электролитов. Это и является причиной холагенной диареи. Подобный механизм холагенной диареи, связанный с мальабсорбцией ЖК, развивается и при воспалительных заболеваниях подвздошной кишки, в частности при болезни Крона.

Избыточная потеря ЖК с калом и как следствие холагенная диарея может происходить также в результате быстрого пассажа химуса. Подобное влияние на кишечник оказывают ЖК в случае асинхронного с пищей поступления желчи в желудочно-кишечный тракт [5]. Наличие большого количества желчи в стуле отличает этот тип ХД появлением частого водянистого стула с ярко желтой или зеленоватой окраской и болей в правой подвздошной области, объясняемых поступлением большого количества желчи в слепую кишку [6].

Целью настоящей работы явилось изучение роли ЖК в патогенезе ХД у больных, перенесших холецистэктомию (ХЭ).

Исследуемую (1-ю) группу составили 25 больных (11 мужчин и 14 женщин), поступивших в отделение патологии кишечника ЦНИИГ по поводу ХД, появлению которой предшествовала ХЭ, выполненная в сроки от полугода до 15 лет назад в связи с калькулезным холециститом. Критерием исключения служили варианты постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), развившиеся вследствие самого хирургического вмешательства, и хронический билиарный панкреатит. В группу сравнения (2-я группа) включили 11 больных (6 мужчин и 5 женщин в возрасте от 24 до 39 лет, в среднем 29,3±4,8 года) с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРК-Д). В контрольную группу (3-я группа) включили 15 здоровых лиц (7 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 27 до 57 лет (54±6 лет).

Наиболее доступным и информативным методом изучения мальабсорбции ЖК является определение их в кале. Исследование ЖК в кале проводили в первые 2—3 дня поступления и через 14—15 дней после начала лечения. На спектрофотометре фирмы «Randox» (Великобритания) ферментным методом определяли концентрацию ЖК в спиртовом экстракте из образцов кала массой 1—1,5 г. Рассчитывали экскрецию ЖК в суточном количестве кала.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Windows Statistica 6.0 (StatSoft Inc., CША). Достоверность полученных результатов определяли при помощи t-критерия Стьюдента и критерия Вилкоксона.

Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Клиническая картина у больных СРК-Д (2-я группа) соответствовала условиям Римских критериев III (2006 г.). Больных беспокоили неустойчивый стул с преобладанием жидкого или неоформленного, боли в животе, стихающие или уменьшающиеся после стула, урчание в животе и метеоризм.

Концентрация ЖК в кале у лиц контрольной группы находилась в пределах от 15,3 до 104,2 мг/сут и в среднем составила 70,4±6,8 мг/сут. У всех больных 1-й группы отмечено повышение количества ЖК в кале от 145,7 до 1207,5 мг/сут. Средняя концентрация их примерно в 10 раз превышала норму, составив 786,4±103,7 мг/сут (табл. 2).

Таким образом, результаты исследования подтвердили связь ХД у больных, перенесших ХЭ, с повышенной потерей ЖК.

В комплексную терапию обследованных больных включали адсорбенты, вяжущие препараты (белая глина, карбонат кальция, дерматол). Изменение частоты и консистенции стула у больных 1-й и 2-й групп на фоне лечения представлены в табл. 3.

В группе сравнения количество ЖК в кале существенно не изменялось под влиянием лечения и составило 69,7±7,3 мг/сут.

Известно, что у отдельных больных, перенесших ХЭ, появляется ХД. M. Fisher и соавт. наблюдали это осложнение у 17% больных, которым была выполнена лапароскопическая ХЭ [7]. По данным Е.В. Быстровской, изучавшей распространенность ПХЭС, ХД после ХЭ возникает у 8,5% больных [8]. Причины появления ХД после ХЭ изучены недостаточно. По нашим данным, у больных без желчного пузыря ускорен пассаж химуса по тонкой кишке, который вызывается асинхронным поступлением желчи, возбуждающей перистальтику [6]. Следствием этих нарушений является холагенная диарея. Ведущую роль в механизме ее развития у больных с удаленным желчным пузырем играет повышенное поступление желчи в толстую кишку, где она тормозит всасывание и усиливает секрецию воды и электролитов, вызывая гиперсекреторную диарею.

Наличие большого количества желчи в стуле отличает этот тип ХД появлением некоторых, свойственных только ей, симптомов. Основными клиническими симптомами ХД служат частый водянистый стул с ярко желтой или зеленоватой окраской кала и боли в правой подвздошной области, объясняемые поступлением большого количества желчи в слепую кишку. Поскольку ХД после ХЭ развивается только у некоторых больных, можно полагать, что данный тип диареи развивается вследствие дефицита рецептора FRX в эпителиоците или интестинального гормона FGF-19. По мнению ряда авторов [9, 10], это возникает вследствие поломки генетической системы. Вторичная мальабсорбция ЖК развивается и при воспалительных заболеваниях подвздошной кишки, которых у обследованных нами больных не было. Можно предполагать, что причинами развития диареи после ХЭ могут быть: а) быстрый пассаж кишечного содержимого; б) генетически обусловленный дефицит FGF-19 или захватывающего его рецептора; в) воспалительные изменения в подвздошной кишке. Таким образом, причины диареи, осложняющей ХЭ, обусловливают необходимость дальнейшего изучения, но уже сейчас можно считать, что холагенная диарея должна быть выделена в отдельный вариант ПХЭС.

Высокие потери ЖК с калом отмечены у всех больных с ХД, перенесших в прошлом ХЭ. Причиной диареи у этих больных являются ЖК, избыточно поступающие в толстую кишку. Нормализация стула с одновременным снижением содержания ЖК в кале у 92% больных достигалась применением адсорбентов и вяжущих средств. Таким образом, холагенная диарея может быть выделена как отдельный вариант ПХЭС.