В этом году мы празднуем большое событие в жизни медицинского сообщества, советского и российского здравоохранения: 90 лет назад съезд Российских терапевтов в Петрограде принял предложение Петроградского и Московского терапевтических обществ о создании журнала «Терапевтический архив» с руководством выдающихся ученых и врачей — Максима Петровича Кончаловского от Москвы и Георгия Федоровича Ланга от Петрограда. Очень быстро журнал стал «настольной книгой» в работе врачей. Старейший журнал страны сделал многое не только для пропаганды медицинской науки, что позволило совершенствовать терапевтическую помощь, но и влиять на систему здравоохранения.
Пятьдесят лет назад была сформирована новая редколлегия, в которой различные области широкого спектра терапевтических специальностей представляли и представляют ведущие ученые в этих областях. В рамках общетерапевтического профиля проходило становление и главного редактора, возглавлявшего тогда Институт терапии АМН СССР.
Мы несколько изменили стиль журнала, создавая профильные номера, освещающие научные проблемы и практические вопросы в поликлинической практике гастроэнтерологии, пульмонологии, ревматологии, нефрологии, гематологии, кардиологии, эндокринологии и других дисциплинах. Эти номера курируют крупные ученые, посвятившие себя той или иной области терапевтической науки. В одном мы были неправы. Мы забыли заветы С.П. Боткина и И.П. Павлова: «Если практическая медицина должна быть поставлена в ряд естественных наук, то понятно, что приемы, употребляемые в практике для исследования, наблюдения и лечения больного, должны быть приемами естествоиспытателя, основывающего свои заключения на возможно большем количестве строго и научно наблюдаемых фактов».
С.П. Боткин ярко представил работу врача, при которой необходим аналитический подход к диагнозу и лечению при четком представлении механизма заболевания, патогенеза и возможности различных средств лечения. «Думать надо», — писал И.П. Павлов в пожеланиях молодым врачам. Конечно, это не просто для участкового или поликлинического врача и даже иногда врача стационара. Но И.П. Павлов предупреждал: «Только пройдя через огонь эксперимента, вся медицина станет тем, чем быть должна, т.е. сознательной, а следовательно, всегда и вполне целесообразно действующей».
Встает вопрос о значимости фундаментальной медицины и глубоких клинических наблюдений. Я могу привести массу примеров создания инноваций, новых методов диагностики и лечения в связи с разработкой как объемных клинических исследований, так и фундаментальных работ.
Пятьдесят лет прошло со времени создания принципиально нового метода лечения тромбозов и, прежде всего, инфаркта миокарда (острого коронарного синдрома). Однако мало кто знает из применяющих этот метод лечения, сохранивший миллионы жизней, что он был создан случайно при проведении экспериментальных физиологических исследований. Суть этих исследований, проводившихся профессором Московского государственного университета Б.А. Кудряшовым и нами в Институте терапии, заключалась в выяснении состояния противосвертывающих компонентов крови при попытке воспроизвести тромб в сосудах животных. Решающую роль сыграли не только данные о повышении содержания естественных противосвертывающих веществ в организме в этих случаях, но и возможность растворения тромба при введении этих веществ в сосуды.
За прошедшие годы на основании данных фундаментальных исследований созданы три поколения таких средств — фибринолизин, стрептокиназа и стрептодеказа, пуролаза и актилизе. В настоящее время в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе успешно разрабатывается как лекарственное средство плазмин — конечная противосвертывающая структура прямого действия на растворение тромба. В отличие от применяемых в настоящее время отечественного препарата пуролаза и зарубежного актилизе, противосвертывающее действие которых осуществляется через активацию плазминогена, продуцирующего разрушающее тромб активное вещество плазмин, создаваемый препарат плазмин действует напрямую, без посредников. Эффект плазмина, который вводят непосредственно в тромб, не зависит от наличия в области тромбоза плазминогена и размеров тромба. В настоящее время проводятся доклинические исследования плазмина. В опытах на животных с искусственно созданными внутрисосудистыми тромбами достигнуто их растворение при введении плазмина.
Другой пример значимости для практики фундаментальных исследований — открытие принципиально новых направлений в создании оригинальных методов лечения — связан казалось бы c хорошо изученной проблемой роли оксида азота в жизнедеятельности человека. Можно долго перечислять эти роли, с одной стороны, в регуляции и функционировании различных систем и органов, с другой — как источника образования токсичного вещества пероксинитрита. Разрабатывая вопросы действия защитных систем организма в течение почти 10 лет совместно с профессором А.Ф. Ваниным из Института химической физики РАН, мы искали возможности регуляции содержания оксида азота как для повышения его содержания, так и для ингибирования его. Такая возможность, по данным исследований, существует у динитрозольных комплексов железа, образующихся в естественных условиях в клетках. Эти комплексы способны эффективно депонировать оксид азота и высвобождать его после распада. При внутривенном введении динитрозольный комплекс железа разрушается с выделением оксида азота или происходит его переход на группу альбуминов, тем самым создается депо оксида азота. При изучении результатов опытов на обезьянах и других видах животных оказалось, что эти комплексы обладают выраженными вазодилатирующими гипотензивными свойствами. Доклинические исследования на животных, а также клинические исследования на добровольцах подтвердили гипотензивные свойства динитрозольных комплексов железа. Созданный на этой основе лекарственный препарат оксаком изучается в клинических условиях. У всех обследованных к настоящему времени больных с артериальной гипертонией получены гипотензивные эффекты. Артериальное давление снижается до нормального уровня независимо от исходных величин. Мы надеемся, что в ближайшее время в практике появится новое гипотензивное средство для лечения тяжелых форм артериальной гипертонии и легочной гипертонии. Это пример значимости прогресса фундаментальной медицины для практики.
Изучение защитных систем организма позволяет выявлять отдельные структуры, обеспечивающие их функцию, и создавать на этой основе новые лекарства, имитирующие естественную реакцию. В обоих представленных случаях мы можем обсуждать такие структуры, как лекарственные средства, которые станут использоваться в ближайшие годы.
Однако создание нового в диагностике и лечении занимает многие годы, и путь этот нелегок. Вот почему мне хотелось бы, чтобы в журнале освещались также работы исследователей, их поиски, раскрывающие процессы возникновения патологии и возможные пути их лечения и предупреждения. Важно знать о результатах исследования на разных стадиях, тем более в период длительных клинических испытаний. Это помогло бы в будущем давать оценку полученным в них данным, но главное несомненно, позволит расширить знания врача-читателя. Те же данные об оксакоме расширяют наши представления о регуляции содержания в организме оксида азота. Публикации о поисках новых методов лечения и диагностики, несомненно, расширят наши представления о формировании патологического процесса. В частности, проводимое в настоящее время изучение в рамках клинических испытаний эффективности нового средства юпикор может расширить наши представления об ангиогенезе.
Понятие «фундаментальная медицина» включает исследования в различных областях медицинской науки. Недавно появились новые интересные данные, которые, несомненно, открывают новую страницу в поисках инноваций для диагностики и лечения. Речь идет, например, о хемокинах — небольших белках, которые продуцируются при повреждении эндотелиальных клеток. По концентрационному градиенту хемокинов в участок повреждения мигрируют моноциты и лимфоциты. Исследования, проведенные в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе, установили значительную роль этих клеток в атерогенезе. Другое открытие связано с выявлением минорных субпопуляций лимфоцитов, осуществляющих контроль за состоянием сосудов. Изучение этих минорных субпопуляций лимфоцитов показало, что группа Т-хелперов-17 (Тх17) играет проатерогенную роль, тогда как регуляторные Т-лимфоциты (Трег) обладают антиатерогенными и атеропротективными свойствами.
Открываются пути исследования и создания возможных инноваций как в отношении ранней диагностики атеросклероза, так и поиска препаратов, воздействующих на возникновение и течение атеросклероза. Конечно, эта работа пока еще носит поисковый характер, но она может привнести много нового в представления о формировании атеросклероза и путях его профилактики и лечения.
В частности, клинические наблюдения показали, что у больных с прогрессирующим течением коронарного атеросклероза соотношение групп лимфоцитов Трег/Тх17 ниже, чем у больных без коронарного атеросклероза. Естественно, это еще поисковая работа, но она расширяет представления о формировании обострения атеросклеротического процесса.
В заключение хочу заверить читателей журнала, что «Терапевтический архив» будет еще больше уделять внимания работам инновационного характера, работам с фундаментальной основой, способствуя внедрению в практику завета И.П. Павлова, с которого мы начали нашу статью.