Рост заболеваемости гематологическими злокачественными новообразованиями ведет к наиболее частому выявлению первично-множественных форм заболевания. Как известно, первично-множественные опухоли (ПМО) - это новообразования, возникающие одновременно или поочередно, развивающиеся самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одного или разных органов [1-3].

У пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями высока вероятность развития второй опухоли. Проблеме первично-множественных лимфоидных и миелоидных новообразований в мировой и отечественной литературе посвящено сравнительно небольшое количество сообщений [3-7].

Спектр ПМО достаточно широк. Хорошо известна возможность развития у одного больного первично-множественных солидных опухолей: меланомы, саркомы мягких тканей, опухолей легких и толстой кишки. Описаны случаи миелодисплазий и вторичных острых лейкозов. Имеются данные о сосуществовании В-клеточного хронического лимфолейкоза (В-ХЛЛ) и множественной миеломы (ММ). Миелоидно-лимфоидная смена фенотипа опухоли хорошо известна в ходе бластной трансформации Ph-позитивного хронического миелоидного лейкоза (Ph+ХМЛ), в то время как конкурирующее течение разнолинейных гематологических опухолей (хронических миело- и лимфопролиферативных заболеваний) - достаточно редкое событие [8-14].

ПМО могут быть диагностированы в любом возрасте, чаще всего у лиц старше 50 лет. По данным литературы, преобладает сочетание 2 опухолей. Случаи тройной и более локализации наблюдаются реже. За последнее десятилетие частота возникновения ПМО имеет тенденцию к увеличению. Причины их возникновения достоверно неизвестны. Увеличение частоты выявления ПМО может быть показателем не истинного увеличения числа этих заболеваний, а улучшением диагностики. Наряду с этим нельзя отрицать и возможности действительного роста частоты развития первично-множественных злокачественных опухолей; успехи диагностики и лечения больных с солитарными злокачественными опухолями и пациентов с заболеваниями системы крови способствуют увеличению продолжительности жизни после излеченной первой опухоли. При этом чем больше продолжительность жизни, тем выше вероятность развития у таких больных второй опухоли. Именно в этой все увеличивающейся группе длительно живущих после излечения первой опухоли больных могут возникать новые опухоли, создавая реальные предпосылки для действительного увеличения частоты первично-множественных новообразований. Урбанизация, возрастание интенсивности канцерогенных воздействий вносят свой вклад в развитие ПМО. В литературе все чаще встречаются сообщения о роли наследственных и приобретенных иммунодефицитных состояний в развитии ПМО, например, при В-ХЛЛ генетическая нестабильность, нарушение репарации ДНК, иммунодефицит, спровоцированный как самим заболеванием, так и его лечением, являются факторами, предрасполагающими к развитию второй опухоли [2, 15, 16].

Нам представилось интересным проанализировать случаи возникновения ПМО у гематологических больных, которые наблюдались и лечились в поликлиническом отделении Гематологического научного центра.

Целями данной публикации явились определение этиологической и патогенетической связи в развитии первично-множественных миелоидных и лимфоидных опухолей; характеристика особенностей клинического течения ПМО у пациентов с гемобластозами; разработка тактики лечения больных с синхронно и метахронно выявленными опухолями; определение влияния химиотерапии (ХТ) одного заболевания на течение и прогноз другого. Кроме того, нами приведено описание 3 клинических случаев ПМО тройной локализации у одного больного.

В статье представлены результаты ретроспективного анализа первичной медицинской документации 20 пациентов с синхронно (одновременно) или метахронно (последовательно) выявленными миелопролиферативными заболеваниями (МПЗ) и лимфопролиферативными заболеваниями (ЛПЗ), наблюдавшихся в поликлиническом отделении Гематологического научного центра с 1994 по 2013 г. Среди них 17 (85%) пациентов были с сочетанием 2 разнолинейных гематологических хронических заболеваний (МПЗ и ЛПЗ), 3 (15%) - с сочетанием 2 нозологических вариантов МПЗ. Отдельную группу составили 3 пациента с последовательным развитием 3 злокачественных новообразований: рак/В-ХЛЛ/Рh+ХМЛ; рак/истинная полицитемия (ИП)/В-ХЛЛ; рак/эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ)/ММ. В проанализированной нами группе средний возраст больных на момент диагностики составил 64 года (42-82 года). Соотношение женщин и мужчин 1:1,2.

Всем больным проведено стандартное клиническое обследование, включающее современные методы диагностики онкогематологических заболеваний. Верификацию лимфоидных и миелоидных новообразований осуществляли в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения и Международного рабочего совещания по хроническому лимфолейкозу (IWCLL) [17, 18]. Проводили иммунофенотипирование и иммуногистохимическое исследование с традиционным набором антител для лимфоидных заболеваний. Всем пациентам с МПЗ выполнено стандартное цитогенетическое исследование (СЦИ) клеток костного мозга (КМ) с обязательным анализом не менее 20 метафаз в каждом исследуемом образце костного мозга. В отсутствие или при недостаточном количестве пригодных для анализа метафаз, а также при проведении необходимых дополнительных исследований применяли метод флюоресцентной in situ-гибридизации с использованием соответствующих ДНК-зондов фирмы «Abbott Mol». При исследовании проводили анализ не менее 200 интерфазных ядер. Молекулярное исследование уровня экспрессии гена BCR-ABL p210 и мутации V617F гена JAK2 проведено методом полимеразной цепной реакции в реальном времени на приборе Rotor Gene 6000 («Corbett Research», Австралия).

Характеристика больных с сочетанием МПЗ и ЛПЗ. Группу составили 17 пациентов. Среди них у 13 (76%) диагностировано Ph-негативное МПЗ (ИП - 4, первичный миелофиброз - ПМФ - 4, ЭТ - 4, недифференцируемый вариант МПЗ - 1); у 4 (24%) - Ph-позитивное МПЗ (Рh+ХМЛ): Рh+ХМЛ/ММ, Рh+ХМЛ/моноклональная гаммапатия неясного генеза (МГНГ), В-ХЛЛ/Рh+ХМЛ, волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ)/Рh+ХМЛ (табл. 1).

Синхронные опухоли выявлены у 6 (35%) больных (1 - ЭТ/ММ, 1 - МПЗ недифференцированная/МВ, 4 - ПМФ/МГНГ), метахронные - у 11 (65%). Средний срок между выявлением метахронных опухолей составил 6 лет (разброс 1-14 лет). МПЗ предшествовало развитию ЛПЗ у 8 (47%) больных (ИП/В-ХЛЛ - 3, ИП/МВ - 1, ЭТ/МГНГ - 2, Рh+ХМЛ/ММ - 1, Рh+ХМЛ/МГНГ - 1), у 3 (18%) больных ЛПЗ предшествовало развитию МПЗ (В-ХЛЛ/Рh+ХМЛ, В-ХЛЛ/ЭТ, ВКЛ/Рh+ХМЛ). ЛПЗ диагностировано раньше МПЗ в среднем на 5 лет (разброс 2-17 лет). Средний срок наблюдения за пациентами равен 9 годам.

Из 17 больных у 5 (30%) МПЗ сочеталось с В-ХЛЛ, у 1 (5%) - с ВКЛ, у остальных 11 (65%) - с парапротеинемическими гемобластозами: ММ в 2 случаях, МВ в 2, МГНГ в 7.

JAK2V617F+ ИП предшествовала развитию В-ХЛЛ стадии А у 3 больных. Период постоянного приема гидроксимочевины (ГОМ) составил 2, 5 и 8 лет соответственно, средний возраст пациентов - 71 год, средняя длительность наблюдения - 12 лет, максимальная - 17 лет. Ни у одного из пациентов не отмечалось прогрессирования В-ХЛЛ, при котором потребовалось назначения специфического лечения, т.е. ЛПЗ характеризовалось низким уровнем риска. Монотерапия ГОМ у больных существенно не влияла на прогноз и течение В-ХЛЛ: 2 больных умерли в возрасте 88 и 91 года, третий пациент жив и продолжает в настоящее время лечение ГОМ. Общая длительность наблюдения за ним составила 9 лет.

Совершенно другую клиническую ситуацию мы наблюдали в случаях, когда ЛПЗ предшествовало развитию МПЗ. Все 3 больных этой подгруппы до развития второй опухоли получали специфическую иммунохимиотерапию по поводу ЛПЗ, больная с ВКЛ после установления диагноза - препараты интерферона-α и кладрибин. Пациентке с В-ХЛЛ проведено 4 курса полихимиотерапии с включением флударабина, другой больной с В-ХЛЛ - 6 курсов по схеме лейкеран + ритуксимаб. У первых 2 больных в последующем диагностирован Ph+ХМЛ. Интервал между двумя опухолями составил 2 года и 13 лет соответственно, общий срок наблюдения за больными 10 и 17 лет. В настоящее время больные находятся на терапии иматинибом с полным клиническим ответом. У 3-й больной через 2 года после терапии В-ХЛЛ выявлена эссенциальная тромбоцитемия. Мутация JAK2V617F+ обнаружена в 26% клетках, количество тромбоцитов периферической крови превышало 2000·10⁹/л. Прогрессирование В-ХЛЛ за год лечения ГОМ не отмечалось.

Исходя из анализа данных случаев, можно сделать заключение о вероятной генотоксической роли полихимиотерапии, проведенной в отношении ЛПЗ в развитии вторых опухолей. Однако механизмы, лежащие в основе связи между МПЗ и ЛПЗ, неизвестны.

В группе с сочетанием МПЗ с лимфоплазмоцитарными опухолями (11 больных) МВ выявлена у 2 пациентов: у 1 больного JAK2V617F+ ИП метахронно на 5-м году постоянного приема ГОМ и у другого пациента с недифференцируемым Ph-негативным МПЗ - синхронно.

ММ с секрецией парапротеина IgАλ диагностирована через 2 мес (синхронно) после диагностики JAK2-позитивной ЭТ у 76-летней пациентки, получавшей терапию ГОМ.

Особого внимания заслуживает история болезни 42-летней пациентки с диагнозом Ph+ХМЛ (подтвержден СЦИ, Ph+ в 100% клеток), у которой на 3-м году течения хронического миелолейкоза отмечено развитие ММ, наличие белка Бенс-Джонс x (в миелограмме 41,6% плазматических клеток; по данным рентгенографии - множественные деструктивные изменения костей черепа). Первоначально проводилась терапия ГОМ, цитозаром и иматинибом, после верификации ММ в течение последующих 8 лет больная поочередно получала иматиниб, алкеран + преднизолон, велкейд + дексаметазон. Общая длительность наблюдения составляет 11 лет. В настоящее время пациентка жива.

МГНГ обнаружена у 7 (41%) пациентов с МПЗ. Диагноз МГНГ установлен на основании следующих общепринятых критериев: содержание моноклонального белка <30 г/л, отсутствие легких цепей иммуноглобулина в моче, в пунктате КМ число плазматических клеток <10%, отсутствие остеолитических очагов, гиперкальциемии и почечной недостаточности. МГНГ выявлена синхронно с ПМФ у 4 больных в возрасте от 74 до 82 лет (средний возраст 80 лет); у 2 больных 58 и 70 лет с ЭТ в среднем через 6 лет лечения ГОМ и у 1 больной Ph+ХМЛ в возрасте 46 лет на фоне 5-летней терапии иматинибом. Содержание моноклонального белка IgGλ в сыворотке крови колебалось от 12 до 22 г/л, а количество плазматических клеток в пунктате КМ - от 3 до 6%. За время наблюдения ни у одного больного этой группы не отмечено трансформации МГНГ в злокачественное плазмоклеточное заболевание. Во всех случаях проводилась терапия МПЗ и осуществлялось регулярное наблюдение за течением МГНГ, чтобы не пропустить развития истинной плазмоклеточной злокачественной опухоли.

На основании нашего клинического опыта можно сделать заключение, что стандартным подходом к ведению пациентов с сочетанием МГНГ и МПЗ является лечение МПЗ и тщательное динамическое наблюдение за течением МГНГ. У пациентов с верифицированной ММ внимание онкогематологов в большей степени должно быть сосредоточено на лечении ММ и мониторинге МПЗ.

Характеристика больных с сочетанием двух нозологических вариантов МПЗ. Мы наблюдали 3 пациентов (2 мужчин и 1 женщину) в возрасте 49-56 лет с сочетанием 2 нозологических вариантов МПЗ. Согласно представленным в табл. 2 данным, у первой больной имелось последовательное развитие опухолевых процессов: ПМФ и ХМЛ.

У 2 других пациентов отмечено синхронное возникновение заболеваний: ПМФ/Ph+ХМЛ и ИП/Ph+ХМЛ.

В этих 2 случаях при молекулярном исследовании выявлена экспрессия ВСR-ABL p210 в 80 и 22% клеток, и копий ДНК с мутацией JAK2V617F - в 73 и 80% соответственно. Начато лечение иматинибом в стандартной дозе 400 мг/сут. При контроле через 12 мес терапии экспрессия ВСR-ABL p210 снизилась до 0,081% у одного больного и до 0 у другого, количество копий ДНК с мутацией JAK2V617F - с 73 до 21% и с 80 до 66% соответственно.

Таким образом, несмотря на то что тактика лечения пациентов с сочетанием 2 видов МПЗ до настоящего времени не разработана, полученный опыт свидетельствует о том, что терапия должна проводиться в двух направлениях: эрадикация Ph-позитивного клона (в первую очередь) и Ph-негативного МПЗ (по показаниям, последовательно или одновременно с использованием ГОМ, препаратов интерферона-α, ингибиторов тирозинкиназ).

Характеристика больных с сочетанием 3 злокачественных новообразований. Особый интерес представляет группа больных с последовательным развитием 3 злокачественных заболеваний. Все они на первом этапе получили лучевую терапию (ЛТ) в связи с онкологическим заболеванием (табл. 3).

Первой пациентке в 46-летнем возрасте установлен диагноз рака молочной железы (T2N0M0). Проведено комбинированное лечение (левосторонняя мастэктомия с последующей лучевой терапией), по окончании которого через 16 лет верифицирован В-ХЛЛ, стадия А (лейкоциты 22·10⁹/л, лимфоцитоз до 73%), а еще через 4 года - прогрессирование хронического лимфолейкоза - ХЛЛ (лейкоцитоз 146,5·10⁹/л, лимфоциты 96%; в миелограмме лимфоцитов 67,6%; иммунофенотип лимфоцитов: СD19к⁺/СD5⁺/СD23⁺/СD20⁺/СD43⁺/СD38^–/СD79b⁺), что обусловило необходимость назначения специфического лечения. Следует отметить, что за время 15-летнего наблюдения в поликлиническом отделении Гематологического научного центра МЗ РФ по поводу В-ХЛЛ пациентка получила только 2 цикла содержащих флударабин программ ХТ с хорошим эффектом. При плановом обследовании в 2012 г., т.е. через 2,5 года после прекращения ХТ, в периферической крови вновь зарегистрирован лейкоцитоз 25,4·10⁹/л, тромбоцитоз 863,0·10⁹/л, лимфоциты 31%, впервые обнаружен «левый сдвиг» (миелоциты 5%, метамиелоциты 1%), базофилы 11%. Активность лактатдегидрогеназы в сыворотке крови увеличилась превысила норму в 1,5 раза. В миелограмме отмечалось расширение гранулоцитарного ростка (незрелые гранулоциты составили 32,4%, зрелые - 52,4%) и уменьшение количества лимфоцитов до нормы - 5,2%. По данным трепанобиоптата, морфологическая картина также свидетельствовала о развитии хронического миелопролиферативного заболевания. При ультразвуковом исследовании впервые отмечено увеличение селезенки: 140×50 мм. Для верификации варианта МПЗ проведено цитогенетическое исследование КМ: методом флюоресцентной гибридизации in situ выявлен химерный ген BCR/ABL в 92% исследуемого материала при анализе 200 клеток. Таким образом, подтвержден диагноз: хронический миелолейкоз, BCR/ABL-позитивный, хроническая фаза, низкая группа риска (критерии Sokal). С июля 2012 г. начата терапия ингибитором тирозинкиназ первого поколения иматинибом в дозе 400 мг/сут. Полная клинико-гематологическая ремиссия получена менее чем за 3 мес от начала лечения. Через 6 мес достигнут большой цитогенетический ответ (при стандартном цитогенетическом исследовании КМ проанализировано 20 метафаз, клетки с кариотипом 46, ХХ, t(9; 22)(q34;q11) составили 5%), что соответствует критериям оптимального ответа и свидетельствует о высокой эффективности терапии иматинибом.

В настоящее время пациентка жива, продолжает лечение имитинибом. Общий срок наблюдения 30 лет.

Второй больной в возрасте 79 лет получал ЛТ по поводу рака простаты. Через 3 года у него диагностирована JAK2V617F+ ИП с выраженным плеторическим синдромом. Проводилось комбинированное лечение (терапия ГОМ в сочетании с эксфузионной терапией - кровопусканием). Через 5 лет у больного в анализах крови был выявлен абсолютный лимфоцитоз с характерным для В-ХЛЛ иммунофенотипом. При нарастании лейкоцитоза до 95·10⁹/л по поводу ХЛЛ больной получил один курс бендамустином в редуцированной дозе (по 100 мг в 1-й и 2-й дни). Лечение прекращено из-за инфекционных осложнений. С сочетанием 3 опухолей пациент прожил 10 лет и умер в возрасте 89 лет от инфекционных осложнений.

В третьем случае у 76-летней женщины через 2 года после ЛТ по поводу множественных очагов базальноклеточного рака кожи одновременно диагностированы ЭТ (JAK2+ 24%, тромбоцитоз 2,2·10⁹/л) и ММ (IgAλ 16 г/л, плазматические клетки 11%). В результате циторедуктивной терапии ГОМ количество тромбоцитов уменьшилось до 380·10⁹/л. ММ имеет вялое течение и в настоящее время не требует специфической терапии. Мониторинг продолжается.

Данные клинические наблюдения представляют интерес в качестве иллюстрации последовательного развития 3 злокачественных новообразований у одного пациента и демонстрируют необходимость тщательного динамического наблюдения и комплексного обследования больных с заболеваниями системы крови с целью своевременной диагностики синхронных и метахронных опухолей и обеспечения их адекватной терапии.

Синхронное или метахронное развитие миелоидных и лимфоидных опухолей - редкое явление. По данным литературы, такое сочетание гематологических новообразований встречается менее чем в 1% наблюдений [6]. Системной оценки распространенности комбинаций различных вариантов гематологических опухолей как однолинейных (лимфопролиферативные и лимфопролиферативные или миелопролиферативные и миелопролиферативные), так и разнолинейных (миелопролиферативные и лимфопролиферативные) не проводилось из-за низкой частоты развития данной патологии. В доступной нам литературе представлено описание отдельных клинических наблюдений.

Открытыми остаются вопросы о заболеваемости, этиологии, патогенетической связи ПМО, тактике ведения больных данной категории. Поэтому мы проанализировали данные 20 пациентов с первично-множественными метахронными и синхронными миелоидными и лимфоидными новообразованиями. В группе пациентов с сочетанием МПЗ и ЛПЗ метахронные опухоли (n=12, или 60%) преобладали над синхронными (n=8, или 40%). Наиболее часто определялась комбинация Ph-негативное МПЗ и ЛПЗ, причем среди лимфатических опухолей МГНГ диагностирована у 7 (35%) больных и В-ХЛЛ - у 5 (25%). Все пациенты с В-ХЛЛ характеризовались низким уровнем риска и обладали высокой чувствительностью к ХТ (средний период наблюдения 10 лет, максимальный - 17 лет).

В литературе встречаются описания единичных случаев сочетания точковой мутации V617F гена JAK2 и транслокации t(9;22) BCR-ABL p210 у одного больного. Данное наблюдение зарегистрировано у небольшой группы пациентов с первичным JAK2V617F-позитивным МПЗ, у которых в дальнейшем обнаружили клон с мутацией гена BCR-ABL p210 и развитие хронического миелолейкоза. Ряд авторов приводят случаи выявления лейкозного клона с мутацией JAK2V617F у пациента с полной молекулярной ремиссией ХМЛ [11, 19]. Причиной поиска мутации JAK2V617F у больных Ph+ХМЛ, как показал анализ литературы, зачастую служили не соответствующий низкому уровню экспрессии мРНК BCR-ABL p210 лейкоцитоз, тромбоцитоз, сплено- и гепатомегалия или усиление фиброза КМ по данным гистологического исследования КМ. Есть предположения, что мутация JAK2V617F возникает на уровне общей гемопоэтической стволовой клетки и распространяется на обе ветви гемопоэза. M. Bornhaeuser [19] и M. Kremer [20] опубликовали данные о возможной мутации JAK2V617F в CD34⁺-коммитированных клетках - предшественниках миелоидного ряда с дальнейшим распространением по этой ветви гемопоэза. Основанием для подобного вывода явилось отсутствие данной мутации в популяциях CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, а также в клетках CD19⁺, при ее наличии в стволовых клетках CD34⁺-предшественниках миелопоэза [19-22].

В литературе есть сообщения о существовании возможной общей клетки - предшественника двух независимых новообразований миелоидной и лимфоидной/плазмоцитоидной природы. Однако большинство исследований представляют собой описание различных генетических событий в миелоидной и лимфоидной популяции клеток, документированных при СЦИ, флюоресцентной гибридизацией in situ и/или при проведении молекулярного анализа, что позволяет предположить независимое происхождение этих двух заболеваний в различных клонах [16, 20, 23].

Не следует забывать о том, что эффективное противоопухолевое лечение может способствовать развитию вторых опухолей. В случаях, когда МПЗ развивается после проведенной ранее терапии ЛПЗ, второе заболевание может быть вызвано лейкозогенным эффектом ХТ и/или ЛТ, используемой для лечения ЛПЗ. Некоторые исследователи подчеркивают роль алкилирующих препаратов и пуриновых аналогов при проведении комбинированной терапии в повышении риска развития вторых опухолей, связанных с терапией миелоидных новообразований [24]. В литературе имеются немногочисленные данные о гематологических [25, 26] или опухолевых новообразованиях, вторичных по отношению к МПЗ [27]. Однако нельзя полностью отвергать данные о лейкозогенном эффекте ГОМ [28].

В последнее время появляется все больше публикаций, посвященных роли ионизирующего излучения в развитии злокачественных новообразований. По данным литературы, риск развития второй опухоли наиболее высок в период от 5 до 10 лет, прошедших от момента облучения [3]. В нашем исследовании у 3 пациентов с ПМО после ЛТ вторая опухоль развилась через 16, 3 и 2 года соответственно. Таким образом, в данном случае нельзя исключить ведущую роль лучевой терапии в развитии ПМО.

ММ - болезнь пожилых, возраст больных ММ преимущественно старше 40 лет, средний возраст - 69 лет.

В качестве возможных этиологических факторов обсуждаются генетическая предрасположенность, длительная антигенная стимуляция, воздействие токсичных веществ. В проанализированной нами группе средний возраст 7 больных с парапротеинемическими гемобластозами (ММ, МГНГ, МВ) составил 71 год; 5 (70%) пациентов из 7 были старше 70 лет. Вероятность возникновения плазмоклеточной опухоли увеличивается с возрастом [29, 30]. Достоверно судить о наличии этиопатогенетической связи между МПЗ и парапротеинемическими гемобластозами не представляется возможным.

Сложным является определение терапевтической тактики у больных ПМО. Известно, что для терапии вялотекущей ММ и Ph-негативных МПЗ могут быть использованы одни и те же лекарственные препараты. Известны случаи успешного применения мелфалана для лечения ЭТ и ММ [31]. У пациентов с ПМФ и ММ клиническая ремиссия миеломы отмечена после комбинированной терапии винкристином, циклофосфамидом, мелфаланом и преднизоном [32].

Большинство авторов придерживаются следующей тактики: терапия МПЗ и мониторинг МГНГ, при верификации миеломы - лечение ММ, т.е. международный опыт согласуется с нашими данными. В последние годы значительный интерес клиницистов вызывают такие препараты, как талидомид, леналидомид и помалидомид. Обсуждается целесообразность их использования для лечения больных как МПЗ, так и ММ [33]. До сих пор не существует ответа на вопрос, будут ли давать антимиеломный эффект ингибиторы JAK2, такие как руксолитиниб [34]. Для определения оптимальных вариантов лечения таких пациентов необходимы дальнейшие исследования.

Тщательное наблюдение за пациентами с гематологическими заболеваниями позволило выявить у ряда из них ПМО. В связи с высоким процентом метахронных опухолей в структуре первично-множественных злокачественных новообразований приобретает актуальность проблема организации динамического наблюдения за получившими лечение гематологическими больными. Несмотря на то что диагноз МПЗ/ЛПЗ является относительно редким и это состояние может быть диагностировано одновременно или последовательно, необходим тщательный пожизненный мониторинг этой группы больных.

Важная задача при изучении ПМО - выявление этиологии и патогенеза второй опухоли. В этом направлении должны проводиться дальнейшие исследования.

Лечение пациентов с сочетанием различных онкологических заболеваний - актуальная, но сложная задача, требующая дальнейшего накопления клинического опыта как в теоретическом, так и практическом аспектах. ХТ МПЗ не влияет на течение ЛПЗ. Кроме того, мы показали, что у некоторых пациентов, проходивших лечение по поводу ХЛЛ, лечение ХЛЛ не влияло на течение MПЗ.

Ведущим критерием в выборе тактики лечения пациентов с ПМО миелоидной и лимфоидной природы служила активность заболевания.