АЛР — антагонисты лейкотриеновых рецепторов

БА — бронхиальная астма

ГФА — гидрофторалкан

ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор

ДДБА — длительно действующие β2-агонисты

ИГ.— ингаляционные глюкокортикоиды

КДБА — коротко действующие β2-агонисты

КДБД — коротко действующие бронходилататоры

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

СГ.— системные глюкокортикоиды

ФВД — функции внешнего дыхания

ЭМД ДАИ — экстрамелкодисперсный дозированный аэрозольный ингалятор

Бронхиальная астма (БА) — заболевание, которое по-прежнему является серьезной проблемой здравоохранения в Российской Федерации и во всем мире. В соответствии с рекомендациями Global Initiative for Asthma (GINA) [1] лечение БА должно основываться прежде всего на уровне контроля заболевания, а не на степени его тяжести, так как степень зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на лечение и со временем может и меняться. Тяжесть Б.А. служит ориентиром для врача при определении объема базисной терапии (ступени терапии) у больных с разным уровнем контроля.

В настоящее время, несмотря на наличие большого количества современных медикаментозных препаратов для лечения БА, клинические исследования свидетельствуют о высокой встречаемости неконтролируемой и частично контролируемой БА. В 2014 г. в опубликованных результатах исследования REcognise Asthma and LInk to Symptoms and Experience (REALISE) показано, что 45% пациентов не достигают контроля заболевания, 44% респондентов хотя бы один раз в течение года использовали системные стероиды в связи с обострением БА и из них 24% больных обращались за неотложной помощью и 12% были госпитализированы [2].

Неконтролируемая астма остается на повестке дня, так как приводит к более частым обострениям, злоупотреблению коротко действующими бронходилататорами (КДБД), дополнительному использованию системных стероидов и необходимости стационарного лечения. КДБД являются скоропомощными быстро действующими препаратами, частота применения которых является одним из критериев оценки контроля БА [1].

Поскольку пациенты, страдающие астмой, могут понимать термин «контроль заболевания» иначе, чем врач, необходимо объяснить им его значение для повышения мотивации правильного лечения [1]. Контроль Б.А. имеет две составляющие — контроль симптомов и уменьшение риска обострений заболевания. Симптомы Б.А., такие как свистящее дыхание, стеснение в груди, кашель, чувство нехватки воздуха, значительно отличаются по выраженности и частоте как в группе пациентов, так и у одного больного в разные периоды жизни. Низкий контроль симптомов имеет сильную взаимосвязь с риском развития обострений астмы [3], поэтому врач должен в первую очередь оценить уровень контроля симптомов за последние 4 нед. В соответствии с рекомендациями GINA, для этого достаточно задать несколько простых вопросов (табл. 1).

Опрос с использованием балльной оценки симптомов по опросникам Asthma Control Test (ACT) и Asthma Control Questionnaire (ACQ) является более чувствительным при оценке изменения уровня контроля симптомов БА [4, 5].

Важный аспект в лечении пациентов с астмой — предотвращение обострений и уменьшение побочных эффектов действия лекарств [6, 7]. Обострения или приступ БА могут быть вызваны многими факторами риска (триггерами). К их числу относятся аллергены, табачный дым, вирусные инфекции, поллютанты, пищевые добавки, профессиональные вредности, физическая нагрузка, смех, холодный воздух и лекарственные препараты [1]. К независимым от триггерных влияний факторам риска обострений БА относятся анамнестические данные о госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии или интубация в связи с острой дыхательной недостаточностью на фоне обострения БА, а также одно или более обострений в тяжелой форме за 12 мес [8, 9]. В предотвращении обострений БА особое внимание следует обратить на факторы риска, влияние которых можно уменьшить в результате врачебного вмешательства. К ним относят:

— неконтролируемые симптомы БА [10];

— прием более 200 доз (один ингалятор) КДБД в месяц, т. е. частое использование средств «скорой помощи» [11];

— применение неадекватных доз ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК), например в случае если пациенту они ранее не назначались или были рекомендованы в необоснованно низких дозах [12];

— недостаточный объем терапии ИГК из-за низкой приверженности к лечению [12];

— нарушение техники ингаляций [13];

— снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), особенно до 60% от должных показателей [14];

— серьезные психологические или социально-экономические проблемы [14];

— воздействие внешних факторов (например, табачный дым [14]);

— контакт с аллергенами при наличии сенсибилизации [14];

— сопутствующие заболевания, такие как ожирение, риносинусит, подтвержденная непереносимость компонентов пищи;

— эозинофилию в крови или мокроте [12, 15];

— беременность [16].

При неправильном выборе терапии у пациентов с БА или недостаточной комплаентностью возможно развитие побочных местных и системных эффектов от приема препаратов [17]. КДБД при бесконтрольном использовании способны вызывать тремор, тахикардию [7], их применение в превышенных дозах, особенно при гипоксемии, приводит к риску аритмических осложнений, нарушению обмена глюкозы, снижению уровня калия в сыворотке крови [7, 8], десенситизации β2-рецепторов, повышению риска внезапной смерти [1].

Факторами риска развития осложнений в терапии системными глюкокортикоидами (СГК) выступают их частое применение и назначение в высоких дозах, использование длительно действующих СГК, а также ингибиторов цитохрома Р-450 [17, 18]. Локальные нежелательные явления связаны с лечением высокими дозами ИГК, а также с неправильной техникой ингаляций.

При частом применении системных гормональных препаратов (один курс и более в год) увеличивается риск формирования остеопороза, генерализации вирусных инфекций, асептического некроза головки бедренной кости, нарушается обмен глюкозы, повышается вероятность увеличения массы тела (ожирения) и образования пептических язв [8].

Назначение базисной терапии в соответствии с уровнем контроля БА способствует сокращению случаев ее обострения, числа обращений к врачу и госпитализаций, уменьшению у больных потребности в экстренной помощи. Таким образом, в здравоохранении возможно снижение как дополнительных расходов на оказание скорой медицинской помощи, так и прямых расходов на БА в целом [19].

Базисная терапия БА и ее объем определяются в соответствии со степенью контроля заболевания и тяжестью его течения. Выбор препаратов для базисной терапии БА осуществляется на основании доказательных данных об эффективности и безопасности препаратов, а также с учетом доступности и стоимости лечения. Безусловно, при этом важен индивидуальный подход, особенно к пациентам с тяжелой резистентностью к лечению БА [18]. Кроме того, должны приниматься во внимание реалии местной системы здравоохранения. Эффективность назначенного лечения определяется как по уровню контроля симптомов БА, так и по количеству обострений этого заболевания.

Лечащему врачу необходимо учитывать особенности конкретного пациента (например, частоту обострений заболевания в анамнезе, статус курения, наличие эозинофилии в крови, факторы риска обострений БА и сопутствующие заболевания) [1]. На выбор терапии влияют различные аспекты, в том числе и предпочтения пациента. Важно определить базисные препараты, от которых он отмечает максимальный эффект в лечении своего заболевания. Поскольку в настоящее время существует множество ингаляционных устройств для базисной терапии, действенность лечения зависит от технических характеристик ингалятора и способности пациента правильно пользоваться ингаляционными устройствами. Следует увериться, что пациент ориентирован на регулярный прием базисных препаратов, особенно при недостаточном уровне контроля заболевания.

Как отмечено, объем лечения больных БА зависит от текущего уровня контроля и текущей терапии. Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличить объем лечения, который соответствует ступени терапии. Каждая ступень включает различные варианты лечения, которые могут служить альтернативой при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не одинаковы по эффективности. Эффективность терапии возрастает от I к V ступени [1]. У больных с симптомами персистирующей БА, ранее не получавших базисных препаратов, следует начинать лечение со II ступени. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля заболевания (см. табл. 1), лечение необходимо начинать с III или IV ступени [1].

Каждая ступень лечения БА включает конкретный объем (перечень) лекарственных средств (табл. 2). Приведем правила ступенчатой терапии БА [1]:

— применение step-down (ступень вниз) терапии возможно, когда симптомы астмы хорошо контролируются (см. табл. 1) и легочная функция стабильна в течение трех месяцев или более (уровень доказательности D). Если у пациента есть факторы риска обострений БА или необратимое ограничение воздушного потока, объем терапии (ступень лечения) без наблюдения снижать не рекомендуется;

— не следует снижать ступень терапии при респираторной инфекции, во время беременности или когда пациент собирается в путешествие;

— врач должен дать письменный план лечения и четкие инструкции пациенту о необходимости вести дневник наблюдения за симптомами БА, показателями легочной функции (ежемесячная пикфлоуметрия), факторами риска обострений БА и убедиться, что у пациента имеется достаточное количество лекарства, чтобы при необходимости вернуться к предыдущим дозам лекарственных средств (уровень доказательности D);

— снижение дозы ИГК на 25—50% каждые 3 мес возможно и безопасно для большинства пациентов (уровень доказательности В).

БА намного опаснее, чем последствия ее лечение глюкокортикостероидами, если оно рационально организовано и контролируется врачами. В настоящее время комбинированная терапия является наиболее научно обоснованным и доказательным с точки зрения клинической эффективности подходом к терапии БА (уровень доказательности А). Данная стратегия нашла отражение во многих редакциях программ GINA, в том числе и в редакции 2014 г., согласно которой начиная с III ступени назначение одного из вариантов комбинированной терапии является первоочередным [1].

Эквипотентные дозы комбинированных препаратов определяются по суточной дозе ИГК (уровень доказательности B) с учетом возраста больного (табл. 3).

Приоритетом в определении объема базисной терапии больным БА является достижение контроля заболевания [1]. Ниже мы приводим рекомендации по назначению начальной базисной терапии БА взрослым пациентам в соответствии с уровнями доказательности:

— пациент не нуждается в базисной терапии, если он отмечает симптомы БА или потребность в КДБД реже 2 раз в месяц, у него отсутствуют факторы риска обострений заболевания или само обострение БА в течение последнего года (уровень доказательности D);

— низкие дозы ИГК показаны пациентам с нечастыми симптомами БА (реже 2 раз в месяц) при наличии одного или более факторов риска обострений БА терапии (уровень доказательности D);

— низкие дозы ИГК назначаются, если симптомы астмы или потребность в КДБД возникают реже 2 раз в неделю, но чаще 2 раз в месяц, или если пациент просыпается в ночные часы более 1 раза в месяц из-за симптомов астмы (уровень доказательности B), что подтверждено в некоторых рандомизированных исследованиях;

— средние или высокие дозы ИГК либо комбинация низких доз ИГК с ДДБД рекомендуются пациентам с симптомами астмы (которые беспокоят их большую часть недели) или с частыми пробуждениями ночью из-за астмы (1 раз и более в неделю), особенно при наличии факторов риска (уровень доказательности А).

Оценка тяжести течения БА в клинической практике осуществляется ретроспективно в зависимости от уровня базисной терапии, что требуется для полного контроля заболевания и предотвращения его обострений [20—22]. Степень тяжести астмы не является постоянной характеристикой и может измениться через несколько месяцев или лет. Поэтому ее оценку целесообразно проводить через 3—6 мес после назначения базисной терапии. При наличии полного контроля заболевания в это время необходимо сделать попытку снизить объем базисной терапии на одну ступень для определения минимально эффективного объема принимаемых лекарственных средств.

Тяжесть астмы можно оценить, когда пациенту проводят постоянную контролирующую терапию в течение нескольких месяцев [22]. БА оценивается:

— как легкая, если заболевание контролируется объемом терапии в пределах I—II ступени [1] (например, при использовании только коротко действующих β-агонистов (КДБА) по требованию или легкой контролирующей терапией, такой как низкие дозы ИКС, или монотерапией АЛР;

— как средней тяжести, если заболевание, которое контролируется объемом лечения, соответствует III ступени, например при низких дозах ИГК/ДДБА;

— как тяжелая, если объем терапии соответствует IV—V ступени лечения [1], например, когда средние или высокие дозы ИГК в сочетании с ДДБА используются для контроля астмы или когда БА остается неконтролируемой, несмотря на максимальный объем лечения, в том числе и СГК.

При недостаточном контроле БА важно выявить причины его отсутствия и при необходимости изменить базисную терапию с учетом индивидуальных потребностей пациента. У многих пациентов неконтролируемая БА обусловлена неадекватной или несоответствующей тяжести заболевания терапией, низкой приверженностью к лечению или наличием сопутствующих заболеваний, таких как хронический риносинусит или ожирение. Эксперты Европейского пульмонологического общества (ERS) и Американского торакального общества (ATS) решили, что термин «тяжелая БА» целесообразно использовать в случаях БА, рефрактерной к лечению, или при недостаточном эффекте терапии сопутствующей патологии [22].

При оценке контроля БА перед врачом встает вопрос о значении легочной функции и соотношении ее и других показателей контроля Б.А. Установлено, что показатели функции внешнего дыхания (ФВД) не имеют сильной корреляционной связи с симптомами БА у взрослых [23]. При оценке тяжести астмы могут учитываться показатели ФВД, хотя они не всегда имеют решающее значение [24]. Низкая величина ОФВ1 является независимым предиктором риска обострений БА, даже при нечастых симптомах заболевания. Показатели ФВД и, в частности, уровень ОФВ1 целесообразно оценивать при определении объема стартовой терапии и через 3—6 мес после начала лечения пациента для определения лучшей индивидуальной величины ОФВ1, величина которого во время длительной базисной терапии является ориентиром при оценке течения БА у конкретного больного.

В соответствии с рекомендациями GINA 2014 [1] и Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению бронхиальной астмы 2013 г. [25] основная роль в достижении контролируемого течения БА принадлежит ИГК и комбинированным препаратам, включающим ИГК и ДДБА.

Применение ИГК в качестве монотерапии в низкой суточной дозе рекомендуется для лечения больных БА легкой степени — II ступень [1, 25] (см. табл. 3). Назначение ИГК в качестве средней суточной дозы возможно для лечения больных БА средней тяжести — III ступень (см. табл. 3).

В настоящее время ведущая роль при лечении БА принадлежит ингаляционным комбинированным ИГК и ДДБА как наиболее эффективным препаратам в достижении контроля заболевания. В табл. 4 даны схемы лечения ингаляционными комбинированными лекарственными средствами, назначаемыми в качестве базисной терапии больным БА средней и тяжелой степени в зависимости от необходимой суточной дозы ИГК для достижения контролируемого течения Б.А. Все препараты, представленные в табл. 4, зарегистрированы в РФ.

Приведенные в табл. 4 схемы лечения ИГК и ДДБА дают возможность лечащему врачу назначать различные комбинированные препараты в соответствии с эквипотентной дозой ИГК и в зависимости от уровня контроля астмы, т. е. выраженности симптомов БА и частоты обострений.

Статья опубликована при финансовой поддержке ООО “Новартис Фарма” (Россия) в соответствии с внутренними политиками общества и действующим законодательством Российской Федерации. ООО “Новартис Фарма”, его работники либо представители не принимали участия в написании настоящей статьи, не несут ответственности за содержание статьи, а также не несут ответственности за любые возможные относящиеся к данной статье договоренности либо финансовые соглашения с любыми третьими лицами. Мнение ООО “Новартис Фарма” может отличаться от мнения автора статьи и редакции.

344636/GenMed/203х290/0315/5000