ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

НПС — нижний пищеводный сфинктер

ИПП — ингибиторы протонной помпы

ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, при котором рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и (или) развитие осложнений [1]. Распространенность заболевания чрезвычайно высока: в странах Западной Европы, Северной и Южной Америки она составляет 10—20%, в России — 13,3%, в Москве достигает 23,6% [2, 3]

В соответствии с Монреальским консенсусом среди многообразных проявлений ГЭРБ выделяют синдромы эзофагеальные и экстраэзофагеальные. К первым относят, при отсутствии повреждения пищевода, типичный рефлюксный синдром и синдром рефлюксной боли в грудной клетке, при повреждении пищевода — рефлюкс-эзофагит, рефлюксные стриктуры пищевода, пищевод Баррета и аденокарциному пищевода. Экстраэзофагеальные синдромы могут иметь связь с ГЭРБ установленную (синдром рефлюксного кашля, рефлюксный астматический синдром, рефлюксный ларингит, эрозии зубной эмали) или предполагаемую (фарингит, синусит, рецидивирующий средний отит, идиопатический фиброз легких). Диагноз ГЭРБ может быть поставлен только при наличии характерных симптомов (изжога и регургитация) или на основании результатов исследований, демонстрирующих наличие рефлюкса содержимого желудка (рН-метрия, импедансометрия) или его повреждающее влияние (эндоскопия, гистологическое исследование, электронная микроскопия) [1].

Основными целями терапии ГЭРБ являются купирование симптомов, улучшение самочувствия (качества жизни пациентов), лечение и предотвращение осложнений, прежде всего рефлюкс-эзофагита.

В основе ГЭРБ лежит в первую очередь нарушение двигательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и грудного отдела пищевода, из-за которого становится возможным заброс агрессивных субстанций из желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод [4]. В настоящее время не существует безопасных лекарственных средств, способных эффективно влиять на функционирование НПС, поэтому главной целью лекарственной терапии ГЭРБ является подавление желудочной секреции с помощью антацидов, альгинатов и ингибиторов секреции соляной кислоты [5—7]. С момента появления ингибиторов протонной помпы (ИПП) их стали считать наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ. В клинических исследованиях они постоянно демонстрируют наибольшую результативность в лечении эрозивного эзофагита и купировании симптомов ГЭРБ [6, 8, 9].

Между тем огромной популярностью у пациентов с ГЭРБ продолжают пользоваться антацидные препараты и альгинаты. По результатам отечественных и зарубежных исследований, подавляющее большинство пациентов, испытывающих изжогу, принимают антациды или альгинаты, следуя советам друзей или родственников [10, 11]. Результаты метаанализа рандомизированных плацебо-контролируемых исследований за 1972—2005 гг. по оценке эффективности используемых для лечения ГЭРБ безрецептурных препаратов свидетельствуют, что по сравнению с плацебо-эффектом относительная выгода применения Н2-блокаторов составила 41%, альгинатов в сочетании с антацидами — 60%, антацидов — 11% [11]. Очевидно, эти и подобные им данные послужили серьезным стимулом к разработке нового Европейского алгоритма по лечению ГЭРБ [12]. В нем в отличие от предыдущих рекомендаций выделены три уровня оказания помощи пациентам с ГЭРБ: самолечение, первичная медицинская помощь (врач-терапевт), специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог). Согласно этому алгоритму, признано целесообразным наряду с ИПП применять антациды и альгинаты как необходимый компонент терапии у больных с эндоскопически позитивной ГЭРБ на всех трех уровнях ее лечения.

Существуют категории пациентов, которым не могут быть назначены ИПП в связи с индивидуальной непереносимостью, развитием побочных эффектов при лечении, беременностью [13]. Изжога, основной симптом ГЭРБ, встречается примерно у 50—80% беременных [14]. Особенность фармакотерапии ГЭРБ у беременных заключается в том, что большинство антисекреторных препаратов проникает через гематоплацентарный барьер и могут быть потенциально опасны для плода. Возможность широкого применения ИПП и Н2-блокаторов при беременности не доказана, так как специальных исследований по изучению их тератогенности не проводилось [15].

Антациды и альгинаты считаются наиболее безопасными для лечения ГЭРБ у беременных. Однако следует помнить, что антациды с содержанием алюминия обладают потенциальной способностью оказывать нейротоксическое действие на плод, а препараты магния нельзя принимать в последние недели беременности из-за токолитического действия. Значительных побочных эффектов не отмечается только у антацидов, содержащих кальций [16].

Хорошей альтернативой антацидам являются альгинаты, эффективность и безопасность которых при ГЭРБ у беременных неоднократно подтверждена [17]. Прием Гевискона в течение месяца приводил к купированию изжоги и других диспептических явлений у 98% женщин во II—III триместрах беременности [18]. Исчезновение изжоги отмечали 90% беременных на сроках 38 нед и менее на фоне 4-недельного курса Гевискона форте [19].

На сегодняшний день все больше авторов сообщают о недостаточной эффективности ИПП при ГЭРБ. Примерно для 20—30% больных, особенно с неэрозивной ГЭРБ и (или) внепищеводными ее проявлениями, исходно характерен плохой ответ на терапию ИПП [20—22]. Среди причин, определяющих недостаточную эффективность ИПП, называют низкую приверженность лечению, снижение биодоступности и быстрый метаболизм ИПП, истинную резистентность к ИПП, ночной кислотный прорыв, постпрандиальный кислотный карман. Недостаточная приверженность лечению ИПП может быть следствием его большой длительности, высокой стоимости, а также отсроченного, постепенного начала действия ИПП [9]. Первый прием ИПП купирует изжогу лишь у 30% больных, при этом у большинства изжога не уменьшается в течение двух первых дней лечения [23]. Поскольку эффект ИПП наступает не сразу, и может пройти несколько дней, прежде чем симптомы исчезнут, больной может расценить назначенное лечение как неэффективное и отказаться от него. Между тем однократный прием альгинатного препарата Гевискон купирует изжогу в среднем через 3,3 мин [24]. Поэтому на начальном этапе лечения ИПП следует сочетать с альгинатами. Проведенное в Японии исследование по сопоставлению эффективности комбинированной терапии ИПП с альгинатом и монотерапии ИПП у больных с неэрозивной ГЭРБ показало, что полное исчезновение симптомов достоверно чаще наблюдалось у больных принимавших ИПП и альгинат (56,7%), чем у больных, лечившихся только ИПП (25,7%) [25].

У 10—30% пациентов с эндоскопически негативной формой ГЭРБ не удается стойко контролировать симптомы, из-за чего возникает проблема неэффективности лечения. У большинства таких больных вне зависимости от наличия (отсутствия) терапии заболевание не склонно к прогрессированию [1]. Следовательно, основными целями его лечения является быстрое купирование и контроль симптомов, что обеспечивает нормализацию самочувствия и качество жизни больного. Для лечения эндоскопически негативной формы ГЭРБ предлагается монотерапия альгинатами [26]. Ее эффективность подтверждена результатами многоцентрового исследования ВИА АПИА: прием Гевискона в течение недели приводил к купированию изжоги у 48,6% больных, в течение двух недель — у 84,2% больных [27].

Большинство больных ГЭРБ предъявляют жалобы на изжогу, возникающую после еды [28]. Этот факт кажется своеобразным парадоксом, так как пища, оказывая буферное действие, снижает кислотность желудочного сока. Объяснение этому нашли Fletcher и соавт. [29], когда в исследовании с рН-мониторингом у здоровых добровольцев они обнаружили область с очень высокой кислотностью желудочного сока на поверхности желудочного содержимого в месте пищеводно-желудочного перехода. Эта область, в которой желудочный сок плохо смешивается с пищей, получила название «кислотный карман». Он формируется после еды как у больных ГЭРБ, так и у здоровых людей. Однако у больных рефлюкс-эзофагитом он имеет большие размеры, особенно при наличии большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Распространяясь в проксимальном направлении кислотный карман достигает нижнего пищеводного сфинктера и дистальной части пищевода (до 6 см выше переходной зоны) [30, 31]. Риск развития кислого гастроэзофагеального рефлюкса определяется положением «кармана» относительно диафрагмы. У пациентов с рефлюкс-эзофагитом и ГПОД он чаще располагается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы или выше нее, при этом его наддиафрагмальное положение намного повышает вероятность возникновения рефлюкса [32, 33]. Именно кислотный карман является источником кислоты, поступающей в дистальный отдел пищевода после приема пищи, и представляет собой уникальную терапевтическую мишень. У больных ГЭРБ на фоне применения ИПП кислотный карман сохраняется [34—36].

Имеющиеся данные позволяют считать альгинаты средством, непосредственно влияющим на кислотный карман. Они представляют собой натуральные полисахаридные полимеры, которые при контакте с кислотой в желудке в течение нескольких минут преципитируют в вязкий гель с низкой плотностью и близким к нейтральному рН [37]. Бикарбонат натрия, входящий в состав препарата, в присутствии кислоты желудочного сока превращается в углекислый газ, который захватывается альгинатным гелем, придавая ему плавучесть. В результате альгинатный гель плавает как «плот» на поверхности желудочного содержимого в отличие от антацидов, которые погружаются в дистальную часть желудка [38].

Новая форма альгинат-антацидного препарата — Гевискон Двойное Действие содержит 500 мг натрия альгината, 213 мг натрия бикарбоната и 325 мг кальция бикарбоната в 10 мл суспензии. Карбонат кальция при этом является не только антацидом, но и источником ионов кальция, соединяющих полимерные цепочки альгината, которые повышают прочность альгинатного «плота» [37].

Результаты проведенных исследований с использованием магнитно-резонансной томографии, сцинтиграфии, манометрии с высоким разрешением, импедансного мониторинга рН свидетельствуют о том, что Гевискон Двойное Действие образует устойчивый альгинатный «плот» в проксимальном отделе желудка, который захватывает кислотный карман и, взаимодействуя с ним, перемещает его в дистальном направлении, сокращая количество кислых рефлюксов. Механизм действия препарата сохраняется у больных с крупными ГПОД. Полученные данные демонстрируют эффективность влияния альгинат-антацидного препарата Гевискон Двойное Действие непосредственно на кислотный карман при отсутствии системного действия [39, 40].

Подводя итоги, можно утверждать, что альгинаты следует рекомендовать на этапе первой медицинской помощи необследованным пациентам с легкими симптомами ГЭРБ и на всех этапах медицинской помощи в качестве средства комбинированной терапии ГЭРБ, беременным при появлении у них симптомов ГЭРБ и больным ГЭРБ с постпрандиальной изжогой в качестве средства выбора (Гевискон Двойное Действие в сочетании с ИПП).