Нарушения микроциркуляции имеют важное значение в развитии хронической болезни почек (ХБП) и являются патологическим признаком, характеризующим ее как микроваскулярное заболевание [1]. Аналогичное кровоснабжение сетчатки и почек, анатомическое сходство их васкуляризации сосудами с низким сопротивлением, чувствительными к колебаниям артериального давления и изменениям перфузии, приводят к идентичным осложнениям в обоих органах [1]. Преждевременное старение микроциркуляции, сопровождающееся нарушением капиллярной перфузии вследствие кальцификации сосудистой стенки, ослабления сосудорасширяющей способности, разрежения и потери капиллярной архитектуры, коррелирует со степенью нарушения функции почек [2]. При ХБП в сетчатке обнаруживаются аналогичные признаки снижения капиллярной перфузии вследствие эндотелиальной дисфункции и системного воспаления. Специфическая ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РАС) избирательно действует на различные компоненты сетчатки: ее микроциркуляцию, клетки Мюллера, ганглиозные клетки и клетки пигментного эпителия путем продукции свободных радикалов кислорода, а также участвует в ремоделировании матрикса, регуляции экспрессии генов и активации нескольких путей внутриклеточной трансдукции сигналов, приводящих к повреждению тканей [3]. Значительное истончение сетчатки и хориоидеи наряду с уменьшением макулярного объема даже на начальных стадиях заболевания являются признаками системного микрососудистого поражения и отражением патологического процесса в почках [4]. Ретино-хориодальная микроциркуляторная система легко доступна для клинико-морфологической оценки и при системных заболеваниях может быть изучена воспроизводимым и неинвазивным способом.

Уникальная возможность визуализации и регистрации изображения хориоретинальных микрососудистых структур глаза, мониторинга их изменений с течением времени становится актуальной при артериальной гипертензии (АГ) и ХБП [5]. Оптическая когерентная томография (ОКТ) — это современный метод исследования, позволяющий идентифицировать с высоким разрешением не только клеточные слои сетчатки, но и более глубокие структуры, такие как сосудистая оболочка, ранее доступные лишь при гистологическом исследовании. Технология ОКТ с функцией ангиографии (ОКТ-А) предоставляет возможность исследования морфологии и функции сосудов мельчайшего калибра, микроциркуляции сетчатки, хориоидеи и зрительного нерва с уточнением послойной локализации, формы, структуры и площади патологических сосудистых изменений с целью выявления риска развития прогрессирующей дисфункции почек.

Изучение значимых диагностических ОКТ-биомаркеров сетчатки при ХБП и мониторинг их изменения по мере прогрессирования заболевания являются важными для клиницистов и послужили предметом наших исследований [6]. Представляем клинические случаи изменения сетчатки и сосудистой оболочки в зависимости от стадии ХБП.

Пациент В., 48 лет. Диагноз: хронический гломерулонефрит, болезнь минимальных изменений клубочков, ХБП С 1 А3 стадии. АГ 3-й степени, риск 2. Заболевание диагностировано в 2014 г. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — 96 мл/мин, уровень креатинина — 5,2 мкмоль/л, мочевины — 96 ммоль/л. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) — 1,0/1,0. ОКТ: профиль и контур макулы в норме, сегментация слоев сетчатки не нарушена, центральная толщина сетчатки правого глаза — 285 мкм, левого глаза — 279 мкм, толщина хориоидеи правого глаза — 334 мкм, левого глаза — 323 мкм, что соответствует возрастным нормам. ОКТ-А: в поверхностном и глубоком сосудистых сплетениях микрососудистых изменений не выявлено. Площадь фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ) правого глаза — 0,16 мм², левого глаза — 0,14 мм², индекс циркулярности правого глаза — 0,62, левого глаза — 0,67. Общая плотность перфузии правого глаза — 46,8%, левого глаза — 46,6%, при этом перфузия во внутреннем кольце справа — 41,4%, слева — 40,5%. Данные исследования представлены на рис. 1.

Рис. 1. Изображения, полученные при обследовании пациента В. 48 лет (а—д — правый глаз; е—к — левый глаз).

а, е — цветные фотографии глазного дна; б, ж — полученные при ОКТ-А изображения поверхностного сосудистого сплетения (внутренняя желтая линия — граница ФАЗ); в, з — карты плотности поверхностного сосудистого сплетения; г, и — полученные при ОКТ изображения сетчатки с указанием толщины хориоидеи; д, к — полученные при ОКТ-А изображения глубокого сосудистого сплетения.

Пациент К., 41 год. Диагноз: хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом, синдромом АГ. ХБП С3 б стадии. Диагноз установлен в 2020 г. СКФ — 36 мл/мин, уровень креатинина — 157,2 мкмоль/л, мочевины — 14,2 ммоль/л. МКОЗ — 1,0/1,0. ОКТ: профиль и контур макулы в норме, сегментация слоев сетчатки не нарушена, центральная толщина сетчатки правого глаза — 262 мкм, левого глаза — 259 мкм, толщина хориоидеи правого глаза — 225 мкм, левого глаза — 274 мкм. ОКТ-А показывает участок капиллярного разрежения в поверхностном и глубоком сосудистых сплетениях. Область снижения перфузии обнаружена с височной стороны ФАЗ. Общая плотность перфузии правого глаза — 45,8%, левого глаза — 43,7%, при этом перфузия во внутреннем кольце справа — 28,9%, слева — 29,9%. Площадь ФАЗ правого глаза — 0,24 мм², левого глаза — 0,23 мм², индекс циркулярности правого глаза — 0,71, левого глаза — 0,57. Данные исследования представлены на рис. 2.

Рис. 2. Изображения, полученные при обследовании пациента К. 41 года (а—д — правый глаз; е—к — левый глаз).

а, е — цветные фотографии глазного дна: единичные геморрагии; б, ж — полученные при ОКТ-А изображения поверхностного сосудистого сплетения (внутренняя желтая линия — граница ФАЗ, зеленая стрелка — локальная область неперфузии); в, з — карты плотности поверхностного сосудистого сплетения (голубым цветом показаны множественные области капиллярного разрежения); г, и — полученные при ОКТ изображения сетчатки с указанием толщины хориоидеи; д, к — полученные при ОКТ-А изображения глубокого сосудистого сплетения.

Пациент Л., 53 года. Диагноз: АГ III стадии, риск 4, гипертензивная нефропатия, ХБП С5 д стадии. Диагноз установлен в 2013 г. СКФ — 8,0 мл/мин, уровень креатинина — 607,5 мкмоль/л, мочевины — 16,5 ммоль/л. МКОЗ — 1,0/1,0. Изображение, полученное путем B-сканирования, демонстрирует участок истончения внутреннего плексиформного слоя в парамакулярной области с височной стороны, что соответствует областям разрежения капилляров в поверхностном и глубоком сосудистых сплетениях. Центральная толщина сетчатки правого глаза — 213 мкм, левого глаза — 221 мкм. При ОКТ-А характерным является наличие тупо заканчивающихся капилляров. Площадь ФАЗ правого глаза — 0,25 мм², левого глаза — 0,28 мм², индекс циркулярности правого глаза — 0,46, левого глаза — 0,53. Общая плотность перфузии правого глаза — 36,8%, левого глаза — 36,3%, при этом перфузия во внутреннем кольце справа — 12,5% слева — 20,1%. Толщина хориоидеи правого глаза — 149 мкм, левого глаза — 156 мкм. Данные исследования представлены на рис. 3.

Рис. 3. Изображения, полученные при обследовании пациента Л. 53 лет (а—д — правый глаз; е—к — левый глаз).

а, е — цветные фотографии глазного дна: сужение артерий; б, ж — полученные при ОКТ-А изображения поверхностного сосудистого сплетения (внутренняя желтая линия — граница ФАЗ, зеленая стрелка — тупой конец ретинального сосуда, фиолетовая стрелка — повышенная извитость сосуда, красная стрелка — зоны неперфузии); в, з — карты плотности поверхностного сосудистого сплетения (темно-синим цветом показаны многочисленные области капиллярного разрежения); г, и — полученные при ОКТ изображения сетчатки с указанием толщины хориоидеи (зеленая стрелка — нарушение сегментации внутреннего плексиформного слоя); д, к — полученные при ОКТ-А изображения глубокого сосудистого сплетения.

Обсуждение

Стремительный рост и совершенствование технологических и диагностических возможностей изучения кровообращения сетчатки и хориоидеи с морфологической точки зрения, возможность визуализации и объективной цифровой оценки микроваскулярных изменений послужили поводом для инициации изучения морфологических особенностей сетчатки и сосудистой оболочки у пациентов с ХБП в зависимости от функции почек и стадии заболевания. Изменения в сосудистой сети сетчатки в немногочисленных исследованиях зарубежных авторов признаны биомаркерами микрососудистой патологии [7]. Микрососудистые аномалии сетчатки могут рассматриваться как признаки системной микроангиопатии при АГ, а также при заболеваниях почек и сосудов головного мозга; их объективная оценка представляет значительный интерес и является предметом обсуждения ведущих специалистов-ретинологов. Для ХБП характерны снижение СКФ и упрощение клубочковой сосудистой системы, что сопровождается сужением артериол, в частности снижением плотности микрососудистого дерева, фрактальных размеров сосудов сетчатки и нарушению их функции. Эти качественно сходные изменения, происходящие на уровне микроциркуляторного русла, определяют взаимосвязь сложной сосудистой сети сетчатки и функции почек [8]. Современные возможности визуализации микроциркуляторных изменений сетчатки у пациентов с ХБП позволяют не только обнаружить уменьшение калибра сосудов, их фрактальных размеров, наличие участков очагового сужения, но и проследить их связь с ухудшением функции почек [9].

Приведенные нами клинические примеры показывают, что ретинальные микрососудистые изменения предшествуют нарушению функциональных показателей у пациентов с ХБП. Во всех случаях диагностированы разной степени выраженности нарушения микроциркуляции сетчатки. Количественные изменения включали капиллярное разрежение как в поверхностном, так и в глубоком сосудистом сплетении, снижение плотности сосудов и снижение индекса циркулярности ФАЗ. Снижение плотности сосудов является результатом локального или диффузного разрежения капилляров (рис. 4).

Рис. 4. Полученное при ОКТ-А изображение поверхностного сосудистого сплетения.

Множественные области капиллярного разрежения.

Снижение индекса циркулярности ФАЗ может быть вызвано нарушением парафовеальных капиллярных сетей (рис. 5).

Рис. 5. Полученное при ОКТ-А изображение поверхностного сосудистого сплетения.

Внутренняя желтая линия — граница ФАЗ, зеленая стрелка — разрежение парафовеолярной капилярной сети.

ОКТ-А также позволила нам визуализировать морфологические изменения на микроциркуляторном уровне у этих пациентов в виде тупых концов капилляров, повышенной их извитости и наличия локальных областей снижения перфузии (рис. 6).

Рис. 6. Полученное при ОКТ-А изображение поверхностного сосудистого сплетения.

Зеленые стрелки — разрежение парафовеолярной капилярной сети, синяя стрелка — тупой конец ретинального сосуда.

Выраженность микрососудистых изменений сетчатки у пациентов с ХБП варьировала в зависимости от стадии заболевания и не была связана с возрастом и наличием сахарного диабета, которые также являются важными факторами, отрицательно влияющими на плотность сосудов и в поверхностном, и в глубоком капиллярных сплетениях. Так, исследование S. Garrity и соавт. [10] продемонстрировало роль старения в снижении плотности перфузии. Кроме того, хорошо известно, что уменьшение плотности сосудов коррелирует с тяжестью диабетической ретинопатии [11].

O. Thang и соавт. [12] доказали, что ХБП также может способствовать преждевременному старению микроциркуляции. Аналогичные изменения в виде разрежения капилляров как в поверхностном, так и в глубоком сосудистых сплетениях, увеличения индекса ациркулярности ФАЗ были описаны L. Yeung и соавт. [7] при обследовании пациентов уже с начальными стадиями болезни почек. Морфологически отмечались повышенная извитость сосудов, локальные зоны отсутствия перфузии, облитерация концевых сосудов. Y. Liang и соавт. [13] показали снижение плотности парафовеальных сосудов у пациентов в группе ХБП по сравнению со здоровыми людьми и улучшение плотности перфузии на фоне применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента за счет подавления активности РАС. A. Kasumovic и соавт. [14] при анализе 95 глаз у 95 пациентов с разными стадиями ХБП также показали изменение площади ФАЗ, периметра ФАЗ и плотности хориокапиллярного кровотока, коррелирующие с прогрессированием заболевания.

Возможная взаимосвязь между системной микроангиопатией и изменениями сосудистой оболочки менее изучена, хотя именно хориоидея играет важную роль в контроле метаболизма сетчатки. В исследовании C. Balmforth и соавт. [4], M. Vadalà и соавт. [8] доказана прямая связь СКФ с толщиной сосудистой оболочки независимо от возраста и других факторов. Снижение функции почек сопровождается прогрессирующим не только истончением сосудистой оболочки, но и снижением плотности сосудов в парафовеолярной области как поверхностного, так и глубокого капиллярных сплетений. У пациентов с альбуминурией наблюдается обратная зависимость между экскрецией альбумина с мочой и толщиной сосудистой оболочки и сетчатки, а также отрицательная связь с плотностью сосудов поверхностного капиллярного сплетения фовеальной и парафовеальной областей, что подтверждает доказанную роль альбуминурии как известного маркера эндотелиальной функции [14]. При этом, несмотря на то что данные о связи функции почек и толщины сетчатки противоречивы, в наших клинических наблюдениях отмечается значимое уменьшение толщины сетчатки и хориоидеи по мере прогрессирования ХБП.

Окислительный стресс, субклиническое воспаление и эндотелиальная дисфункция, которые характеризуют ХБП с ее начальных стадий и прогрессируют по мере ухудшения почечной функции, могут быть объяснением связи снижения толщины сосудистой оболочки и СКФ, а также степени экскреции альбумина в моче. Хориоидея представляет собой сосудистую структуру, и ее истончение, обнаруживаемое у пациентов с ХБП, является отражением прямого микроваскулярного повреждения. Поскольку питание наружных слоев сетчатки и пигментного эпителия осуществляется хориоидеей, их изменения могут возникать вторично и позднее. Кроме того, хориоидальное кровообращение в отличие от ретинального имеет автономную иннервацию. Поэтому истончение хориоидеи может быть вызвано повышением симпатического тонуса сосудистой васкуляризации [15].

Таким образом, оценка микроциркуляторного русла сетчатки может облегчить ведение пациентов с ХБП и стать инструментом наблюдения и мониторинга развития микрососудистых поражений, возможности прогнозировать риск раннего развития и прогрессирования снижения функции почек. Поиск надежных биомаркеров микроваскулярных изменений сетчатки является важным и необходимым для оценки ответа на терапию, раннего выявления пациентов с повышенным риском прогрессирования заболевания и способом избежать агрессивной диагностической биопсии почек.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.