Принятые сокращения:

СЗСТ — синдром зияющей слуховой трубы

СТ — слуховая труба

KTP-лазер — калий-титанил-фосфатный лазер

MTVP — m. tensorvelipalatini; мышца, натягивающая небную занавеску

MPM — m. pterygoideusmedialis, медиальная крыловидная мышца

Лечебные мероприятия при синдроме зияющей слуховой трубы (СЗСТ) преимущественно направлены на уменьшение просвета слуховой трубы (СТ), в том числе в области ее глоточного устья, что приводит к устранению или смягчению симптомов расстройства. В зависимости от выраженности и обременительности последних, продолжительности заболевания, степени морфологических нарушений, идентифицированных во время проведения диагностических процедур, применяются различные виды консервативного, полухирургического и хирургического лечения. Следует, однако, помнить, что в ряде случаев СЗСТ может носить транзиторный характер, в связи с чем не исключена вероятность спонтанного выздоровления [1]. Кроме того, всегда существует опасность возникновения обратной ситуации с развитием полной окклюзии СТ и последующих осложнений (в частности, экссудативного среднего отита), а также формирования необратимых нарушений. В связи с этим подход к лечению СЗСТ должен быть максимально консервативным и взвешенным, основанным на динамическом наблюдении и предполагающим использование тактики «шаг за шагом».

При легких или преходящих (в частности, при беременности) симптомах СЗСТ проводится консервативное лечение. В первую очередь рекомендуется изменить питьевой режим, увеличив потребление жидкости, избегать, по мере возможности, приема мочегонных средств и использования деконгестантов и стероидов, в том числе топических. В ряде случаев для купирования психоневрологических расстройств и при симптомах стресса назначаются седативные препараты или транквилизаторы [2—4]. Проводится лечение аллергических состояний (посредством интраназального применения антихолинергических средств — ипратропия бромида), по показаниям — антирефлюксная терапия [5, 6].

Коррекция дефицита массы тела в рамках лечения СЗСТ многими авторами оценивается критически [5—7]. Существует мнение, что результатом резкого похудания является дегенеративно-дистрофическая трансформация жировой и соединительной ткани, в том числе в паратубарном пространстве. Процесс этот с большой долей вероятности имеет необратимый характер, что препятствует восстановлению объема жировых тел Остмана после возврата к исходной массе тела [5]. Тем не менее некоторые исследователи отмечают достоверное уменьшение «ушных» симптомов по мере нормализации массы тела, в частности при лечении нервной анорексии [8].

При подтвержденной гормональной природе СЗСТ решается вопрос об отмене оральных контрацептивов. Положительный эффект может оказывать интраназальное введение растворов, содержащих конъюгированные эстрогены (премарин), вызывающих преходящую гипертрофию слизистой оболочки СТ [5, 6, 9, 10].

В качестве терапии выбора при топическом лечении СЗСТ T. Oshima и соавт. [1] рассматривают регулярные интраназальные инсталляции изотонического раствора хлорида натрия с целью увлажнения слизистой оболочки носоглотки и временной окклюзии просвета СТ, при которых исчезновение или смягчение симптомов обнаруживалось у 63,5% пациентов. Авторы отмечают, что метод в большей степени эффективен при лечении мужчин по сравнению с женщинами, а также длительности заболевания до 6 мес. Кроме этого, применение физиологического раствора оказалось полезным при купировании привычного «шмыганья» носом как в качестве монотерапии, так и при сочетании с хирургическими методами лечения СЗСТ [11].

Лечение дистрофических состояний слизистой оболочки СТ, помимо использования физиологического раствора, предполагает назначение внутрь витаминов, а также насыщенного раствора йодистого калия (по 10 капель раствора, разведенного в стакане сока, 3 раза в день). Последний метод особенно действен при сочетании его с топическими эстрогенами [9]. Временный положительный эффект оказывают механическое воздействие, а также нанесение раздражающих средств на слизистую оболочку С.Т. Он обусловлен развитием отека и увеличением выработки слизи вследствие реактивного воспаления, что способствует сужению просвета СТ. С этой целью применяют массаж глоточного устья и бужирование трубы; трансназальное введение растворов, содержащих соляную или борную кислоту, хлорбутанол, бензиловый спирт; инсуффляцию в просвет СТ порошкообразных борной, трихлорацетиловой, натриевой, салициловой кислот [5—7, 9, 12, 13].

Предложены различные варианты лечебной гимнастики (кинезитерапия, «динамическая стабилизация»), основанные на тезисе о тесной морфофункциональной взаимосвязи мышцы, натягивающей небную занавеску (m. tensorvelipalatini, MTVP), и медиальной крыловидной мышцы (m. pterygoideusmedialis, MPM). Дисфункция MPM, оказывая влияние на сократительную деятельность MTVP, может способствовать уменьшению величины давления, необходимого для открытия СТ, что в свою очередь рассматривается как одна из причин развития СЗСТ. Комплексы кинезитерапии направлены на коррекцию состояния мышц челюстно-лицевой области, полости рта, мягкого неба и шеи в зависимости от их гипо- или гиперфункции; терапия проводится в тесном взаимодействии со специалистами — стоматологами [5].

При неэффективности консервативного лечения, а также высоком уровне дискомфорта прибегают к полухирургическим и хирургическим вмешательствам.

Полухирургические способы лечения СЗСТ включают в себя в первую очередь инъекционные методики, целью которых является увеличение объема мягких тканей в области глоточного устья СТ и/или стенозирование последнего, что обеспечивается при помощи подслизистого введения различных веществ. Эффект вмешательства обусловлен не столько количеством вводимого наполнителя (который прежде всего должен обладать высокой биосовместимостью), сколько степенью его стабильности в тканях реципиента [5]. Для этого применяются как аутологичные материалы, такие как измельченный хрящ [14, 15], жировая ткань, которая вводится инъекционно [16] или в процессе каутеризации в окружности глоточного устья СТ [17], коллаген [5], так и синтетические вещества. Впервые подобную процедуру выполнил F. Zӧllner [18], используя для этого парафин. Историческое значение имеет опыт применения политетрафторэтилена (тефлона), от которого в настоящее время отказались из-за возможных осложнений (риск образования парафарингеальных гранулем и проникновения препарата во внутреннюю сонную артерию) [19]. Представлены данные об использовании в качестве бионаполнителя желатиновой губки, силикона и его полимеров (полидиметилсилоксан), гидроксилапатита кальция [3, 20—23]. Описан способ наружного чрескожного доступа при инъекции силиконовой массы в боковую стенку СТ, который был осуществлен под контролем компьютерной томографии [24]. Для восстановления нормальной степени гидратации и эластичности тканей применяются инъекции гиалуроновой кислоты в области передней и задней стенок СТ [25]. Инъекционные методики, выполняемые под эндоскопическим контролем, отличаются простотой и малой инвазивностью, что обусловило их применение и в детском возрасте [20]. Однако, по мнению M. Dean и T. Lian [26], транзиторный эффект инъекционной терапии, особенно при использовании синтетических материалов, а также вероятность миграции последних в тканях реципиента существенным образом ограничивают применение метода.

В литературе [27] имеются сведения об инъекционном использовании ботулотоксина, А в области m. salpingopharyngeus у пациентки с верифицированным СЗСТ, который, по мнению авторов, был вероятным следствием патологической активности паратубарных мышц. Последующий паралич последних привел к разрешению симптомов СЗСТ и нормализации данных акустической импедансометрии.

К полухирургическим методам лечения также относится каутеризация мягких и хрящевых тканей в области глоточного устья СТ, что провоцирует развитие реактивного воспаления, приводя к рубцеванию и частичной окклюзии просвета С.Т. Прижигание может быть выполнено с использованием химических агентов (аппликации нитрата серебра или фенола) [9, 13], диатермкоагулятора [17, 28] или лазерного излучения [25].

Хирургические методы лечения СЗСТ подразделяют на несколько групп в зависимости от доступа (трансфарингеальный, транстимпанальный или направленный на коррекцию паратубарной мускулатуры), а также цели, которую преследует вмешательство (частичная окклюзия СТ, манипуляции с барабанной перепонкой).

Для сужения просвета СТ посредством транстимпанального доступа применяются катетеры для внутривенных инфузий, заполненные костным воском (лекарственный препарат, использующийся в хирургии для остановки кровотечений из костных тканей) [9], а также силиконовые обтураторы, которые вводятся через разрез в барабанной перепонке в тимпанальное устье трубы вплоть до контакта с ее перешейком. Вмешательство, как правило, сопровождается введением вентиляционной трубки в барабанную перепонку. Изолированное применение метода позволяет разрешить патологическую симптоматику СЗСТ у более чем 60% прооперированных больных [29], также отмечена его эффективность при совмещении с носоглоточными инсталляциями физиологического раствора [11].

Уменьшение просвета СТ трансфарингеальным доступом может быть достигнуто посредством введения в хрящевой отдел трубы эластичной прокладки в качестве протеза (с этой целью также могут быть использованы полипропиленовые внутривенные катетеры различного диаметра, в том числе заполненные костным воском), что способствует частичному смыканию стенок СТ, восстанавливая функцию трубного клапана [6, 26, 30]. Этот способ коррекции зияющей СТ, по мнению некоторых авторов, может быть методом выбора, поскольку обладает хорошей переносимостью, малой инвазивностью и отсутствием необратимых эффектов [26].

Стенозирование СТ может быть осуществлено также благодаря вмешательствам собственно на структурах С.Т. Так, C. Yaňez и соавт. [31] предложили использовать калий-титанил-фосфатный лазер (KTP-лазер) для воздействия на медиальную и латеральную пластинку трубного хряща с целью изменения формы и уменьшения жесткости трубного валика с инверсией последнего в просвет СТ, что частично восстановило трубный клапан у 72,7% и способствовало исчезновению симптомов СЗСТ у 81,8% прооперированных. Известен хирургический способ устранения дефекта трубного клапана в области переднебоковой стенки СТ, который осуществляется путем введения в образованный в результате отсепаровки слизистой оболочки «карман» аутологичного хряща или импланта Allo Derm [7]. Описана методика, приводящая к увеличению объема тканей в области глоточного устья трубы, которая заключается в помещении аутологичного хряща, забранного из носовой перегородки, в пространство между MTVP и С.Т. Хирургическое вмешательство осуществляется под строгим эндоскопическим контролем с применением навигационной системы [5]. С целью окклюзии СТ применяется эндоскопическое лигирование ее устья — как в качестве самостоятельной процедуры, так и в сочетании с другими воздействиями (каутеризация с введением аутологичного жирового трансплантата) [30, 32].

Устранению или смягчению симптомов СЗСТ могут способствовать хирургические вмешательства на структурах среднего уха. К их числу в первую очередь относятся миринготомия и шунтирование барабанной полости, которые, как отмечалось ранее, могут быть действенными благодаря относительному увеличению объема туботимпанальной системы [11, 33]. Однако в связи с относительно низкой (50%) эффективностью шунтирования, паллиативным характером и вероятностью осложнений (образование стойких перфораций, инфицирование среднего уха) изолированно этот метод применяется достаточно редко, а используется, как правило, в комплексе с другими вмешательствами в качестве профилактики возможных осложнений, в частности развития экссудативного среднего отита.

Основываясь на гипотезе о том, что субъективная симптоматика при СЗСТ развивается в большей степени не вследствие чрезмерной трансмиссии звуковой энергии через открытую СТ, а в результате патологической вибрации барабанной перепонки, были предложены методы, способствующие увеличению массы и жесткости последней (аппликации бумажных накладок, специальной клейкой массы), которые оказались достаточно эффективными в плане устранения симптомов СЗСТ, особенно в случаях, когда имело место увеличение податливости (дряблость) барабанной перепонки [34, 35]. Поскольку положительный эффект этих процедур носил кратковременный характер, в дальнейшем, учитывая полученный опыт, M. Brace и соавт. [36] разработали методы лазерной мирингопластики (с привлечением KTP лазера) и тимпанопластики с использованием аутологичного хряща.

Ввиду того, что открытие СТ, главным образом, связано с сократительной активностью MTVP, предполагается, что хирургическое воздействие на эту мышцу может способствовать уменьшению просвета трубы. С этой целью использовались медиальная транспозиция MTVP [37, 38], пересечение ее сухожилия, сочетание транспозиции/пересечения MTVP с надломом или иссечением крючковидного отростка клиновидной кости [39].

Таким образом, по ряду аспектов СЗСТ является достаточно хорошо изученным патологическим состоянием, которое, видимо, встречается гораздо чаще, чем диагностируется. Этиопатогенетические факторы, детерминирующие развитие СЗСТ, многообразны и до конца не выяснены. Не исключено, что в его формировании в каждом конкретном случае могут участвовать не один, а несколько патофизиологических механизмов, что необходимо учитывать при выборе лечебной тактики. Несмотря на широкий спектр диагностических инструментов, использующихся при СЗСТ, до настоящего времени не сформированы четкие диагностические стандарты верификации заболевания. Все вместе обусловило тот факт, что на сегодняшний день не сформулирован общепринятый алгоритм лечебных мероприятий при СЗСТ. Это касается как консервативно-выжидательной позиции, так и, в значительной степени, использования хирургических методов коррекции расстройства, эффективность которых, по данным разных авторов, варьирует от 13 до 100%, составляя в среднем 72,4% [40]. Не разработаны общепринятые стандарты выбора способа оперативного вмешательства в зависимости от генеза, клинических проявлений СЗСТ и данных инструментальных методов диагностики, а также критерии эффективности хирургического лечения, основанные как на субъективной удовлетворенности пациентов его результатами, так и данных объективного обследования [40]. Кроме этого, следует помнить, что заболевание может самопроизвольно разрешаться с течением времени как при использовании минимального объема лечебных мероприятий, так и в их отсутствие, что предполагает необходимость тщательного динамического наблюдения и чрезвычайно осторожного подхода к выбору способа лечения.

Иллюстрируя последний тезис, приводим 4 клинических случая СЗСТ из практики лаборатории слуха и речи НИЦ Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. В течение 2015—2016 гг. под динамическим наблюдением находились 4 женщины молодого возраста, обратившиеся с жалобами на постоянные или периодически возникающие заложенность и дискомфорт в ушах, «чувство эха», аутофонию, громкое прослушивание собственного носового дыхания, которые купировались только при наклонах вниз и в положении «лежа на спине». Некоторое облегчение патологической симптоматики у одной из пациенток отмечалось на фоне приема антидепрессанта ленуксина. Длительность заболевания составляла от 6 мес до 10 лет. Возникновение указанных жалоб все пациентки связывали со значительной потерей массы тела, беременностью, а также наличием детей раннего возраста (возможность развития стрессовых ситуаций). При этом уменьшение ушной симптоматики отмечалось лишь в периоды снижения тревожности. В двух случаях развитию симптомов предшествовал острый средний отит. Все пациентки имели склонность к гипотонии и инструментально подтвержденные признаки нарушения венозного оттока из полости черепа, а у двух из них был отягощенный аллергологический анамнез. Представляется важным, что с точки зрения характерологии все наблюдаемые демонстрировали истеролабильный тип личности, что, по нашему мнению, являлось фактором риска развития психосоматических расстройств (патологической аггравации). При объективном осмотре существенных отклонений от нормы, в том числе при оценке микроотоскопической картины, выявлено не было. Данные аудиологического обследования также свидетельствовали об отсутствии нарушений за исключением двух случаев: в одном было обнаружено небольшое (до 30 дБ) повышение порогов слуха на низких частотах кондуктивного характера при проведении тональной аудиометрии, в другом — отсутствие реакции на баронагрузочные пробы при выполнении акустической импедансометрии. Эндовидеоскопия носоглотки была информативна только у 2 пациенток, у которых были определены признаки зияния слуховых труб. Результаты лучевой диагностики (мультиспиральная компьютерная томография, конусно-лучевая компьютерная томография височных костей и СТ) не выявили характерных для СЗСТ патологических изменений. Несмотря на наличие активных жалоб, учитывая отсутствие выраженных морфофункциональных нарушений, всем пациенткам была назначена терапия, включающая рекомендации по коррекции массы тела и нормализации артериального давления; регулярные орошения полости носа и носоглотки физиологическим раствором; комплекс лечебной гимнастики, направленный на нормализацию функциональной активности трубных мышц; коррекционные занятия с психотерапевтом; в одном случае (по согласованию с психоневрологом) был рекомендован прием антидепрессантов. Разрешение или уменьшение патологической симптоматики было отмечено в трех случаях, и только у одной пациентки возникла необходимость проведения полухирургического вмешательства — подслизистых инъекций гиалуроновой кислоты в области глоточного устья СТ.

Подводя итог анализу данных литературы и собственных клинических наблюдений, можно сделать вывод о том, что синдром зияния слуховой трубы, выделенный как нозологическая единица более полутора столетий назад, несмотря на достижения современной медицинской науки и техники до сих пор представляет проблему, весьма далекую от разрешения. В связи с этим не вызывает сомнений актуальность дальнейших исследований как фундаментального, так и прикладного характера с целью разработки эффективных способов диагностики, лечения и, возможно, профилактики данного расстройства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

^{1, 2}e-mail: boboshkom@gmail.com; ORCID org/0000-0003-2453-523X