НФК — назофарингеальная карцинома;

КТ — компьютерная томография;

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография;

ve — верификация (визуализация).

Назофарингеальная карцинома (НФК, рак носоглотки) является одной из самых сложных опухолей с точки зрения правильной постановки диагноза на начальном этапе из-за отсутствия специфических назальных симптомов. Кроме того, НФК является сравнительно редкой опухолью. Так, в России удельный вес рака носоглотки составляет около 0,1—0,2% в структуре онкологической заболеваемости. У мужчин заболеваемость НФК достигает 0,55 случая на 100 000 населения (в европейских странах — 0,9), у женщин — 0,29 (в европейских странах — 0,26) [1]. В Японии регистрируется 0,29 случая на 100 000 человек в год [2]. Существуют определенные регионы (Россия, Китай, страны Юго-Восточной Азии, Северной Африки, коренные народы Арктического региона), в которых НФК выявляется намного чаще, чем у жителей других стран [2]. Классификация Всемирной организации здравоохранения (2005) выделяет следующие гистологические типы НФК: ороговевающий плоскоклеточный рак (SCC); неороговевающий рак (NCC) с дифференцированным НФК (CNK) и недифференцированным (UCNK) подтипами.

НФК развивается из эпителия верхней части носоглотки и значительно отличается от других типов опухолей головы и шеи по своему генезу, причинам, клиническому течению и лечебной тактике.

Недифференцированный неороговевающий тип НФК является наиболее распространенным и прочно ассоциируется с вирусом Эпштейна—Барр практически в 100% случаев [3]. Наиболее частой локализацией НФК является боковая стенка носоглотки, особенно розенмюллерова ямка, и верхнезадняя стенка в области глоточной миндалины. Более половины пациентов предъявляют жалобы на назальные симптомы (затруднение носового дыхания, слизисто-геморрагическое, гнойное отделяемое с примесью крови), симптомы, связанные с обструкцией слуховой трубы (серозный отит), которые возникают из-за особенностей локализации опухоли. Так, при локализации опухоли на боковой стенке впереди устья слуховой трубы развивается симптомокомплекс Троттера: понижение слуха на стороне поражения, невралгия и анестезия веточек третьей ветви тройничного нерва, а также одностороннее ограничение подвижности мягкого неба. При локализации опухоли вблизи устья слуховой трубы на первый план выступают явления снижения слуха, ощущение шума, чувство заложенности носа [4]. Головная боль и вовлечение черепных нервов являются признаками более поздних стадий развития опухоли. Боковое распространение НФК может вовлекать в процесс третью ветвь тройничного нерва. Подобное, периневральное распространение НФК является одним из наиболее частых и важных направлений в отношении дальнейшей заинтересованности кавернозного синуса [5]. В область орбиты НФК распространяется крайне редко, однако в этом случае нарушения зрительного анализатора могут быть первым и единственным симптомом карциномы [6—8].

Дифференциальная диагностика и верификация НФК основываются на данных эндоскопического, рентгенологического (в том числе магнитно-резонансное, КТ и ПЭТ-КТ, сцинтиграфия костей) и морфологического исследований, включая тонкоигольную аспирационную биопсию метастатических узлов шеи [4].

Патоморфологическая характеристика рака носоглотки важна для определения прогноза и тактики ведения заболевания. Гистологические виды НФК по ядерной градации: G0 — оценка затруднена, G1 — высокодифференцированная карцинома, G2 — умеренно дифференцированная, G3 — низкодифференцированная, G4 — недифференцированная [9]. Одним из ключевых методов морфологической оценки НФК и ее типов является иммуногистохимический. Однако усовершенствование выбора панели антител иммунофенотипирования является приоритетным с учетом того, что отечественных исследований в этом направлении практически не проводится, а данных зарубежных исследований явно недостаточно.

Цель исследования — оценка иммуногистохимических особенностей назофарингеальной карциномы.

Ретроспективное исследование операционного материала проводили в патологоанатомических отделениях Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба (Обнинск) и Научном клиническом центре ОАО «РЖД» в период с октября 2014 г. по декабрь 2016 г.

Объект ретроспективного исследования — опухоли носоглотки, полученные в ходе операций у пациентов (n=119), находившихся на стационарном лечении в отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей, были изучены с помощью методов световой микроскопии и иммуногистохимии.

Фрагменты опухолей носоглотки фиксировали в забуференном формалине, дегидратировали в батарее спиртов восходящей концентрации и заливали в парафин. Срезы тканей толщиной ≈5 мкм помещали на обычные, а для иммуногистохимического исследования (ИГХ) — на специальные адгезивные предметные стекла, депарафинировали согласно принятой стандартной методике. Впоследствии срезы окрашивали гематоксилином и эозином для гистологического исследования.

Иммуногистохимический метод (ИГХ). После депарафинизации и регидратации парафиновых срезов проводили ИГХ-исследование по стандартному протоколу в автоматическом режиме в иммуногистостейнере Bond-Max («Leica», Германия) на выявление диагностических маркеров в тканях опухолей.

В качестве первичных антител использовали моноклональные мышиные антитела (Novocastra, Великобритания, в готовом к использованию разведении) к Pan-cytokeratin, EBV, СК5/6, CK7, CK19, S-100, Vimentin, Desmin, р16. Вторичные антитела — универсальные (HiDefDetection HRP Polymersystem, «CellMarque», США). Для данных маркеров выполняли контрольные реакции для исключения псевдопозитивных и псевдонегативных результатов. Ядра докрашивали гематоксилином Mayer; стекла промывали под проточной водой; дегидратировали; срезы заключали в гель Aquatex (aqueousmountingagent, «AndwinScience», Франция) под покровные стекла.

Интенсивность окрашивания срезов оценивали с учетом количества иммунопозитивных клеток (на 100), при подсчете в трех случайно выбранных полях зрения светового микроскопа при увеличении 40 (D. Dabbs, 2014): – — отсутствие экспрессии, + — слабая экспрессия (1—10% клеток), ++ — умеренная экспрессия (11—50% клеток), +++ — выраженная экспрессия (высокоинтенсивная иммунопероксидазная реакция, ≥51% клеток). Визуализацию биопсийного материала выполняли на светооптическом микроскопе CarlZeiss Lab. A1 («CarlZeiss», Германия), совмещенном с видеокамерой AxioCam ERc5s («CarlZeiss Microscopy GmbH», Германия) и программным обеспечением ZEN Lite.

Статистический анализ. Полученные в результате подсчета данные обрабатывали с использованием компьютерной программы SPSS 7.5 for Windows («IBM Analytics», США). Рассчитывали среднюю арифметическую величину с ее предельными отклонениями и среднеквадратичную ошибку. Соответствие данных нормальному распределению подтвердили с применением критерия Колмогорова — Смирнова. При статистической обработке для оценки достоверности различий средних значений между группами использовались следующие непараметрические критерии: U-критерий Манна—Уитни, Н-критерий Краскела—Уоллиса. При отсутствии нормального распределения данных использовали непараметрический критерий F. Wilcoxon (Statistical methods for research workers) с уровнем значимости p<0,05.

Мы оценивали операционный материал 78 (65,5%) мужчин и 41 (34,4%) женщины в возрасте от 26 до 67 лет (средний возраст — 46,5 года). Количество обнаруженных злокачественных новообразований носоглотки, учитывая их гистологический вариант, сопоставлены с данными специализированной литературы и приведены в табл. 1.

Размер опухолей носоглотки варьировал от 1,0 см (n=18; 15%) и 2,0 см (n=87; 73,1%) до 3,0 см (n=14; 11,7%) в диаметре. Опухоли светло-желтого цвета, с участками кровоизлияний (рис. 1).

Микроскопическое описание опухолей. Образцы с недифференцированной НФК (n=97). В препаратах: фрагменты злокачественного новообразования с массивными полями некроза и кровоизлияния. На всем протяжении опухолевого ареала определяются два вида клеточных популяций. Одни клетки — синцитиальные (по типу Regaud), другие — эпителиоидные, с четкими краями (по типу Schminke), с 2—3 хорошо выраженными ядрышками; фигур митоза ≥50/10 в полях зрения (рис. 2).

Диффузная крупноклеточная В-лимфома (n=18). Опухолевый инфильтрат представлен крупными неопластическими лимфоидными клетками, множеством малых лимфоцитов и единичными гистиоцитами. При ИГХ-исследовании в опухолевых клетках обнаружено положительное окрашивание цитолеммы с антителами к CD20 (ve+/3), что может свидетельствовать о В-клеточной дифференцировке (рис. 3, б). Отрицательные реакции на CD3 (ve–) исключают Т-клеточную лимфому, а на СК 5/6 (ve) — плоскоклеточную природу опухоли. Кроме того, лимфоидные клетки были иммунонегативными на EBV (ve–).

Неороговевающая плоскоклеточная НФК (n=1) представляла собой опухолевый узел с тенденцией к гнездообразованию с хорошо очерченными границами и зонами комедонекрозов, без десмопластической реакции стромальных структур. Раковые клетки почти веретеновидной формы с гиперхромными ядрами и едва заметными ядрышками демонстрируют положительные ядерные и цитоплазматические ИГХ-реакции с антителами к СК 5/6 (ve+/3) и p16 (ve+/2) (рис. 3, в) и отрицательную на EBV (ve–). Выявленные реакции имеют важное значение при обнаружении метастазов изучаемого рака в лимфатических узлах ротоглотки.

Меланома носоглотки (n=2) характеризуется узловой пролиферацией меланинсодержащих (пигментных) атипичных клеток в собственной пластинке с фокальным поражением эпителиально-субэпителиального сочленения. Ядра этих клеток — плеоморфные, гиперхромные, с хорошо различимыми ядрышками. Также были обнаружены гигантские опухолевые клетки с фигурами патологических митозов. Многослойный плоский неороговевающий эпителий с гиперпластическими изменениями и изъязвлениями. Иммуногистохимическое исследование подтвердило меланоцитарное происхождение пролиферирующих опухолевых клеток. Таким образом, один из основных маркеров клеток-меланоцитов — HMB-45 — показал диффузное положительное цитоплазматическое иммуномечение в опухолевых клетках. Интенсивность иммуноокрашивания отличалась в разных частях опухоли, подчеркивая области умеренной интенсивности HMB45 (ve+/2), чередуя их с зонами выраженного маркирования HMB45 (ve+/3). Мезенхимальный маркер Vimentin и нейральный S-100 также показали диффузную позитивную цитоплазматическую ИГХ-реакцию в клетках опухоли (ve+/3). В отличие от перечисленных маркеров цитоплазматическое иммуноокрашивание на меланин было фокально положительным — Melan A (ve+/2). На антитела к СК 5/6 (ve–) и EBV (ve–) маркирование было иммунонегативным.

Рабдомиосаркома носоглотки (n=1). Опухолевые клетки — крупные, почти овальной или веретеновидной формы с сильно эозинофильной цитоплазмой, обладающие выраженной пролиферативной активностью и местами образующие альвеолярные структуры Часть клеток — многоядерные, богатые гликогеном (PAS-положительные). В клетках опухоли визуализируется положительное цитоплазматическое ИГХ-окрашивание на белок промежуточных филаментов саркомеров — Desmin (ve+/3) и отрицательное — на СК 5/6 (ve–) и EBV (ve–).

НФК образована клетками эпителиальной выстилки носоглотки. Кроме эпителиальных клеток, недифференцированные НФК содержат много клеток лимфо- и иммунопоэза, особенно лимфоцитов. В связи с этим целесообразно использовать термин «лимфоэпителиома» носоглотки. Однако наличие лимфоцитов в опухолевом узле, как правило, не влияет на выбор тактики лечения [12—14]. Наличие лимфоцитарной инфильтрации, возможно, послужит началом разработки новых методов лечения НФК, так как лимоциты могут пытаться «отторгнуть» злокачественное образование, особенно у детей [15, 16].

Нами была проведена дифференциальная диагностика НФК с другими злокачественными новообразованиями носоглотки, которая отражена в таблице иммунофенотипирования (табл. 2).

Проведенное ретроспективное исследование показало, что среди опухолей носоглотки часто встречаются недифференцированная назофарингеальная карцинома (81%) и диффузная крупноклеточная В-лимфома (15%). Недифференцированная назофарингеальная карцинома при иммуногистохимическом исследовании демонстрирует коэкспрессию маркеров на вирус Эпштейна—Барр, Pan-cytokeratin и СК 5/6.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

^{1, 2}e-mail: dr.dga@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8447-2600