Роды в тазовом предлежании встречаются только в 4—5% случаев [1—3], тем не менее они являются одной из актуальных проблем акушерства, поскольку родоразрешение через естественные родовые пути в этом случае может сопровождаться травматизацией как матери, так и плода [4—7]. При данной патологии именно с этим связана высокая частота абдоминального родоразрешения (60—70%) [3, 8—10]. Вместе с тем кесарево сечение тоже может сопровождаться различными осложнениями: ранением плода во время рассечения матки, формированием рубца на матке, анестезиологическими, гнойно-септическими и другими осложнениями [11, 12].

Известно, что тазовое предлежание, выявленное до 28 нед беременности, требует только наблюдения, так как у 70% повторнородящих и у 30% первородящих поворот на головку происходит спонтанно до родов [3]. В сроки беременности более 29 нед рекомендуют проводить мероприятия, направленные на перевод тазового предлежания в головное. Среди последних выделяют различные комплексы гимнастических упражнений [3, 13, 14], наружный профилактический поворот плода на голову [15, 16], а также нетрадиционные методы исправления аномального предлежания плода [3], к которым можно отнести аквааэробику, используемую для пренатальной подготовки беременных к родам [17, 18] и физической реабилитации рожениц [19]. За последние годы выполнены единичные работы, касающиеся проведения мероприятий по исправлению положения плода до родов [1, 7].

Цель исследования — провести оценку эффективности использования аквааэробики в качестве средства дородовой коррекции при патологическом предлежании плода.

Выполнено одноцентровое обсервационное ретроспективное неконтролируемое исследование, в ходе которого проведен выборочный анализ пренатальной подготовки беременных к родам в бассейне.

Критериями включения участников в исследование являлись: отсутствие противопоказаний для родоразрешения через естественные родовые пути, срок беременности 32—33 нед, тазовое или любое другое неголовное предлежание плода, занятия аква-аэробикой для пренатальной подготовки к родам в бассейне, подписанное информированное согласие на участие в исследовании и наличие направления женских консультаций государственных амбулаторных лечебно-профилактических учреждений.

Исследование проводили на базе спортивно-оздоровительного комплекса «Валентин» (Сочи).

Обработка медицинской документации и анализ результатов были проведены в течение июня—августа 2017 г.

Беременные с тазовым предлежанием плода самостоятельно под руководством квалифицированного инструктора проводили от 1 до 5 занятий корригирующей аквааэробики (см. таблицу

Комплекс аквааэробики включал упражнения в воде с вовлечением мышц брюшного пресса, тазового дна и промежности с последующим плаванием. Его выполняли с использованием поясов для аквафитнеса и соблюдением безопасности поведения на воде для снижения риска угрозы преждевременных родов. Для удобства и комфорта беременной применяли очки, шапочку и зажим для носа. Несмотря на то что выполняемые упражнения были сложными и высокоинтенсивными, данный способ изменения положения плода в матке считали безопасным как для плода, так и для будущей мамы [20].

После подтверждения с помощью эхографии с допплерометрией наличия неправильного предлежания плода лечащий врач назначал женщине комплекс упражнений по предлагаемой методике, который не приводил к выраженному повышению тонуса миометрия. Тем самым снижали риск возникновения таких возможных осложнений, как угроза преждевременных родов, отслойка плаценты, разрыв оболочек плодного пузыря и др. Во время переворота плода беременной рекомендовали найти подходящее интуитивное положение (локтевая поза, облокотившись на прямые руки и др.).

Основной конечной точкой исследования была частота успешной дородовой коррекции предлежания плода, определяемая как частота перехода плода в головное предлежание.

В ходе исследования определяли массу тела и рост ребенка при рождении, а также фиксировали оценку по шкале Апгар, кроме того, после занятий корригирующей аквааэробикой фиксировали изменение двигательной активности плода (со слов беременной). Также оценивали частоту развития осложнений после комплекса корригирующей аквааэробики со стороны плода и матери.

Факт изменения положения плода регистрировался лечащим врачом путем пальпации живота беременной, аускультации сердца плода и с помощью эхографии. Переворот плода оценивали после каждого занятия с учетом срока беременности на тот момент. Отсутствие осложнений со стороны матери и плода подтверждали последующим наблюдением.

Исследование одобрено этическим комитетом ФГБУ «Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр» Федерального медико-биологического агентства (протокол № 1 от 09.06.17); каждая из включенных в исследование беременных дала письменное информированное согласие.

Размер выборки предварительно не рассчитывали. Статистическую обработку данных проводили с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2010. Описательные статистические данные были представлены в виде среднего значения (M) и его стандартного отклонения (SD). При сравнении данных до и после выполнения корригирующей аква-аэробики использовали парный t-тест Стьюдента и коэффициент корреляции Спирмена. Достоверными считали различия при р<0,05.

В исследование были включены истории болезни 100 женщин в возрасте от 21 года до 38 лет (медиана составила 28 лет), у которых имелось патологическое предлежание плода, в том числе чисто ягодичное — у 83, поперечное — у 13, ножное — у 3, косое — у 1. Первая беременность была у 70 женщин, вторая — у 22, третья — у 3, четвертая — у 4, пятая — у 1; первородящими были 75 беременных, повторнородящими — 25.

После 1-го занятия плод обычно не переворачивался (79,5% случаев), но возникала его ответная реакция на выполнение упражнений в виде увеличения подвижности. Как правило, переворот плода происходил после 2—3-го занятия (66,3% случаев). Если после 3—4-го занятия женщина ощущала неопределенность положения плода, то он, как правило, уже принимал головное предлежание.

При проведении комплекса корригирующей аквааэробики у беременных переворот плода произошел в 83 случаях, причем при ягодичном предлежании — у 72 женщин, при поперечном — у 11, при ножном — у 1, при косом — у 1. Изменение предлежания плода после 1-го занятия произошло у 17 (20,5%) женщин, после 2-го — у 32 (38,6%), после 3-го — у 23 (27,7%), после 4-го — у 7 (8,4%), после 5-го — у 4 (4,8%); при этом срок беременности на момент переворота плода составил 31 нед у 3 (3,6%) женщин, 32 нед — у 48 (57,8%), 33 нед — у 26 (31,3%), 34 нед — у 5 (6,1%), 35 нед — у 1 (1,2%).

Родились 83 ребенка массой тела 3519±139 г и ростом 53,6±0,9 см, в том числе 46 (55,4%) мальчиков и 37 (44,6%) девочек, оценка по шкале Апгар составила: 6/7 баллов — у 5 (6,0%) новорожденных, 7/8 баллов — у 25 (30,1%), 8/9 баллов — у 52 (62,7%), 9/10 баллов — у 1 (1,2%).

Отмечено, что чем больше срок гестации, тем меньше вероятность переворота плода с помощью аквааэробики. Между сроком гестации и частотой переворота установлена отрицательная корреляционная зависимость (r= –0,04; p<0,05). Поэтому если после проведения 4—5 занятий плод не перевернулся, проводили консультацию с лечащим врачом по поводу дальнейшей их целесообразности.

На результаты исследования мог оказать влияние факт проведения корригирующей аэробики беременным вне бассейна, не отраженный в историях болезни.

По данным историй болезни, у 83 женщин дородовая коррекция предлежания плода оказалась эффективной: у 72 женщин беременность завершилась родоразрешением через естественные родовые пути, у 11 — кесаревым сечением по экстренным показаниям, но не связанным с коррекцией предлежания плода с помощью аквааэробики.

В 17 наблюдениях дородовая коррекция предлежания плода оказалась неэффективной, у женщин сохранилось ягодичное (13 случаев), поперечное (2 случая), ножное (2 случая) предлежание. При сроке беременности 39—41 нед в 16 случаях роды закончились плановым кесаревым сечением, в 1 — через естественные родовые пути. Родились 9 маль-чиков и 8 девочек массой тела 3336±134 г и рос-том 51,8±0,8 см, оценка по шкале Апгар составила: 7/8 баллов — у 9 новорожденных и 8/9 баллов — у 8. Возможной причиной отрицательного результата дородовой коррекции с помощью аквааэробики могли явиться: обвитие пуповиной (8 случаев), короткая пуповина (4 случая), крупный плод (3 случая), рубец на матке (1 случай) и хронический токсоплазмоз (1 случай).

Таким образом, полученные результаты позволяют утверждать эффективность комплекса корригирующей аквааэробики при патологическом (тазовом или другом неголовном) предлежании плода. В 83 случаях дородовая коррекция с помощью данного метода была успешной, а беременность у женщин завершилась родоразрешением через естественные родовые пути. В 17 наблюдениях дородовая коррекция оказалась неэффективной, что послужило причиной в 16 случаях планового кесаревого сечения. Переворот плода происходил после 2—3-го занятия в 66,3% случаев, а срок гестации на момент переворота в 81,9% случаев составил 32—33 нед.

Предлежание плода обычно определяется при сроке беременности 32—33 нед. В случае использования тактики выжидательного наблюдения вероятность принятия «правильной позиции» плода на более поздних сроках беременности снижается с каждой неделей. Чтобы «помочь» ему в этом, будущей маме рекомендуется выполнение через день комплекса упражнений, включающего дыхательную гимнастику и аквааэробику. Доказано положительное профилактическое влияние водных процедур в бассейне на физиологическое состояние беременной женщины, что объясняется уменьшением силы тяжести в воде, снятием дискомфорта излишнего веса, это обеспечивает легкость во всем теле и возможность без излишних усилий выполнять упражнения [17, 18].

Дыхательные упражнения, а также комплекс упражнений аквааэробики (в особенности ныряние), проводимые под наблюдением инструктора по лечебной физической культуре, способствуют подготовке беременных к родам и постановке правильного дыхания, в связи с тем что ребенок, находящийся в утробе матери, адаптируется к незначительной гипоксии и становится более жизнеспособным и подвижным. Важность подводящих упражнений заключается в резкой смене в воде положения «лежа на спине» на положение «сидя» с прижатыми коленями, разведенными в стороны, и далее на положение «лежа на животе». Поэтому необходимо контролировать правильность выполнения этих упражнений, так как если беременная до конца не ложится на спину или живот, они неэффективны. При положении «лежа на животе» или «лежа на спине» ноги и руки должны быть выпрямлены и напряжены, для того чтобы растянуть мышцы брюшного пресса.

В результате раздражения проприорецепторов матки во время переворотов беременной с боку на бок незначительно повышался ее тонус, что благоприятно влияло на спонтанный переворот плода. Во время выполнения упражнений происходило сокращение мышц живота, которые оказывали воздействие и на связочный аппарат матки. При этом в результате сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах происходило уменьшение длины матки, что являлось положительной предпосылкой для перемещения головки плода в нужное положение [20].

После выполнения упражнений плод переставал активно двигаться (со слов беременных, «затихал»). Иногда женщины описывали ощущение «зажатости» его, что объяснялось сокращением мышц брюшной полости. При этом плод вначале замирал, а затем легко перемещался во внутриматочном пространстве и изменял направление движения. При проведении занятий в период с 13 до 14 ч активные действия плода начинались после 19—21 ч, достигая пика ночью. По описанию женщин, они не были похожи на обычные толчки. С их слов, живот «ходил ходуном», от необычной активности плода возникали дискомфорт и болевые ощущения в животе. После переворота плода, как правило, женщина не знала, в какой области живота он находился, сам момент переворота плода она ощущала по интенсивным толчкам в ребра.

В ходе проведения комплекса корригирующей аквааэробики возникновение нежелательных явлений со стороны плода (тахикардия, брадикардия) и матери (кровотечение из влагалища, многоводие, маловодие, повышение тонуса матки) являются основанием для прекращения занятий и обращения к лечащему врачу.

Обратного разворота плода в аномальное предлежание не наблюдали. Этому способствовало ношение бандажа, который рекомендовали женщинам для закрепления положения головки плода.

В целом эффективность данного комплекса корригирующей аквааэробики оказалась ниже по сравнению с методом И.Ф. Диканя (97,8%), использовавшим гимнастические упражнения [3], а также наружным профилактическим поворотом плода на головку (84,2%) [15]. Однако при этих методах сообщалось о возникновении осложнений в виде брадикардии плода [15], отслойки нормально расположенной плаценты с кровотечением из половых путей сразу после манипуляции [21], а также рецидивов [3]. В представленных наблюдениях осложнений во время проведения занятий аквааэробикой отмечено не было.

В результате проведения комплекса корригирующей аквааэробики в 83,0% случаев удалось осуществить переворот плода, в остальных 17,0% — плод остался в тазовом (8 случаев), поперечном (2 случая) и ножном (1 случай) предлежании. Наиболее эффективно проведение корригирующей аквааэробики с 32—33 нед беременности по назначению лечащего врача при отсутствии общепринятых противопоказаний для методов исправления предлежания плода. В 66,3% случаев переворот плода происходил после 2—3-го занятия; срок гестации на момент переворота плода составил 32—33 нед почти в 81,9% случаев. Таким образом, опыт работы с беременными позволил положительно оценить эффективность применения корригирующей аквааэробики и предложить более совершенный подход к перевороту плода.

Источник финансирования. Исследование проведено на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Благодарности. Выражаем благодарность за предоставление технической помощи управляющей спорткомплексом «Валентин» города-курорта Сочи Михайловой Евгении Владимировне.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.Б., Л.Х.; сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста — А.Б.; редактирование — Л.Х.

Сведения об авторах

Батрак Анна Сергеевна [Anna S. Batrak]; e-mail: 89885041111@mail.ru

*Ходасевич Леонид Сергеевич, д.м.н., профессор [Leonid S. Khodasevich, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 354000, Сочи, ул. Несебрская, 22, [address: 22 Nesebrskaya str., 354000 Sochi, Russia; e-mail: nic_kir@mail.ru