Венлафаксин был предложен для лечения депрессии в 1993 г. Он является первым представителем третьего поколения антидепрессантов - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН).

Венлафаксин является бициклическим антидепрессантом, усиливающим обратный захват серотонина (С) и норадреналина (НА), при этом соотношение моноаминного переноса (С/НА) венлафаксином составляет 30 (в сравнении с показателем 9,4 другого СИОЗСН - дулоксетина). Это говорит о значительном преобладании серотонинергического эффекта, сходного по силе с ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) [19]. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости применения более высоких доз препарата для появления норадренергического эффекта и, соответственно, реализации двойного действия. Кроме того, в высоких дозах венлафаксин обладает дофаминергическим эффектом, повышая дофаминовую нейротрансмиссию в передних отделах коры [16]. Таким образом, в высоких дозах венлафаксин оказывает действие на все нейромедиаторы, вовлеченные в патогенез депрессии, что говорит о его эффективности при различных вариантах расстройств тревожно-депрессивного спектра.

Венлафаксин хорошо всасывается в кишечнике, поэтому прием вместе с пищей незначительно замедляет его абсорбцию. Препарат слабо связывается белками плазмы и метаболизируется изоферментом CYP2D6 в активный метаболит O-десметилвенла­факсин. В этой связи концентрация в плазме может повышаться ингибиторами изофермента CYP2D6. Период полувыведения венлафаксина и активного метаболита составляет 4 и 11 ч соответственно, при этом стабильная концентрация метаболита в плазме может достигать трех дней. Сравнительно небольшой период полувыведения говорит о необходимости строгого соблюдения режима ежедневного приема препарата. Следует отметить, что пролонгированная форма венлафаксина (велаксина) лишена этого недостатка, что также сказывается в значительно меньшей представленности негативных эффектов. Венлафаксин является слабым ингибитором изофермента CYP2D6 и не приводит к значимым изменениям в плазме концентрации препаратов, метаболизируемых этим изоферментом, что обусловливает отсутствие значимых лекарственных взаимодействий с такими препаратами, как варфарин [1, 4, 16, 19].

В течение 20 лет эффекты клинического применения венлафаксина были тщательно изучены в различных плацебо-контролируемых исследованиях, а также по результатам метаанализов. На протяжении длительного времени исследователи полагали, что все антидепрессанты имеют сходную эффективность при лечении депрессии [5]. Однако анализ, проведенный группой авторитетных экспертов в области психофармакотерапии [13], показал, что венлафаксин был выделен в числе трех наиболее эффективных антидепрессантов, наряду с эсциталопрамом и кломипрамином. При проведении указанного анализа учитывались такие факторы, как достижение терапевтического ответа и ремиссии, определяемой по рейтинговым шкалам, тщательность статистической обработки результатов, скорость появления положительного эффекта, значимость собранных данных, а также клинические варианты депрессии и ее тяжесть (в данном случае речь шла преимущественно об умеренных и выраженных расстройствах. В другом недавно проведенном метаанализе [6] венлафаксин был определен как наиболее эффективный антидепрессант для лечения депрессии любой выраженности. Следует, однако, отметить, что различия эффективности венлафаксина с другими антидепрессантами не достигали статистической значимости. Кроме того, в отличие от многих предыдущих исследований, математический анализ показал, что эффективность антидепрессанта не зависит от первоначальной выраженности депрессии, что косвенно свидетельствует о широких возможностях применения венлафаксина при депрессии разной тяжести.

При сравнении эффективности венлафаксина с антидепрессантами из группы СИОЗС (циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин) в метаанализе 34 рандомизированных двойный слепых исследований [15], включавших 8000 больных депрессивными расстройствами различной выраженности, были установлены статистически значимые преимущества венлафаксина при сравнении со всей группой СИОЗС для достижения ремиссии. Однако при индивидуальном сопоставлении достоверные различия были получены лишь при сравнении венлафаксина с флуоксетином. Соответствующие различия, как правило, связывают [18] с указанным выше двойным механизмом действия венлафаксина, эффективность которого выше, чем при избирательном влиянии лишь на трансмиссию серотонина. Бо`льшей эффективности можно также достичь при использовании комбинации серотонинергических и норадренергических антидепрессантов [14]. Тем не менее остается недостаточно ясным вопрос о необходимой дозе венлафаксина для достижения норадренергического эффекта. Было показано [7], что в суточной дозе 225 мг венлафаксин действует на бо`льшую часть (70%) транспорта норадреналина и в настоящее время получены убедительные данные [15], что такие его негативные эффекты, как кардиотоксичность при передозировке, могут быть связаны с наличием норадренергического эффекта.

Приведенные выше данные были получены в основном при лечении венлафаксином депрессивных расстройств. Однако есть основание считать, что препарат обладает значительно большими возможностями. Он может применяться для лечения тревожных состояний (в том числе тревожной депрессии), генерализованного тревожного и панического расстройств, социальной фобии, хронической боли и вазомоторных нарушений [1, 2, 8-12, 17]. Особая сила и разнообразие клинических эффектов венлафаксина во многом объясняются его фармакодинамическими особенностями и механизмом действия.

Результаты первого российского многоцентрового исследования эффективности и безопасности венлафаксина (Велаксин, ЭГИС, Венгрия), проведенного в 19 городах России на базе 21 медицинского центра у 297 больных депрессией, подтвердили международный опыт, а также выявили некоторые особенности антидепрессивного действия препарата [3]. Первоначальная доза венлафаксина составляла 75 мг/сут (по 37,5 два раза в день), при отсутствии эффекта в течение недели дозу препарата постепенно увеличивали до 150 мг. В случаях выраженного депрессивного эпизода начальная доза была в два раза выше - 150 мг/сут. Максимальная доза венлафаксина составила 375 мг/сут. Венлафаксин проявил быстрый эффект у большинства больных. Положительная динамика состояния с достоверной редукцией основных симптомов выявлена к началу 2-й недели. Через месяц лечения у каждого второго пациента наблюдалась ремиссия, а через 3 месяца клинической ремиссии достигали большинство (80%) больных. При анализе терапевтической динамики установлена одновременная и существенная редукция как собственно депрессивного, так и тревожного синдрома, регистрируемая с применением шкал тревоги и депрессии Гамильтона. При этом значимая положительная динамика отмечена как психической, так и соматической тревоги в структуре депрессии. Следует отметить, что наиболее быстрая и существенная динамика наблюдалась при лечении типичных (тоскливых и тоскливо-тревожных) депрессий при сравнении с тревожными и астено-депрессивными. Однако итоговые результаты показали сходную эффективность, что говорит о возможности применения венлафаксина при различных вариантах депрессии. Следует отметить, что в некоторых случаях при тревожных депрессиях наблюдался этап повышенной вегетативной и эмоциональной реактивности, смягчаемый назначением небольших доз транквилизаторов. В целом, отмечена хорошая переносимость препарата, с небольшим числом негативных эффектов, не требующих отмены лечения.

Таким образом, результаты современных исследований определяют не только дальнейшее развитие клинической психофармакологии, но и специфику применения венлафаксина (велаксина) при различных вариантах депрессии в психиатрической и общей медицинской практике.