Среди всех форм эпилепсии криптогенная эпилепсия у взрослых в повседневной практике невролога встречается чаще всего, но причины ее развития неизвестны, и диагноз в этом случае устанавливается методом исключения, т.е. при исключении эпилепсии симптоматической и идиопатической. Диагноз криптогенной эпилепсии в большинстве случаев ставит в тупик лечащего врача и пациента, оставляя без ответа вопрос - почему у взрослого здорового человека вдруг появляются приступы при отсутствии очаговых изменений в головном мозге по данным электроэнцефалографии и прижизненной нейровизуализации?

Согласно классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (1989), которая на сегодняшний день остается основной в работе врачей, все формы эпилепсии по этиологическому принципу делятся на идиопатические, симптоматические и криптогенные. Под симптоматической формой подразумевается эпилептический синдром вследствие приобретенного заболевания головного мозга, т.е. с известной этиологией и, возможно, верифицированными морфологическими нарушениями (опухоль, глиоз, кисты, дизгинезы и др.). При идиопатических формах отсутствует заболевание, которое могло бы быть причиной эпилепсии, и эпилепсия является как бы самостоятельным заболеванием.

В настоящее время основное значение в возникновении данных форм придают наследственным факторам. Что касается криптогенной эпилепсии, то ее причина остается скрытой, неясной и в этом смысле говорят о неустановленной этиологии заболевания. Данные синдромы не удовлетворяют критериям идиопатических форм, но нет доказательств и их симптоматической природы [24]. Согласно данной классификации, диагноз криптогенной эпилепсии у взрослых ставят при наличии клинико-электроэнцефалографических критериев одной из форм локально-обусловленной эпилепсии, но при отсутствии в анамнезе заболеваний головного мозга, которые могли бы привести к образованию эпилептогенного очага, и исключении с помощью методов структурной нейровизуализации (КТ, МРТ) поражения мозговой ткани.

Приведенной классификацией врачи пользуются более 20 лет. За это время Международная противоэпилептическая лига (МПЭЛ) уже дважды, в 2001 и 2010 гг., вносила предложения по изменению классификации эпилепсии, которые пока не вошли в повседневную клиническую практику. Изменения коснулись, в частности, и термина «криптогенная» эпилепсия. В 2001 г. он был заменен на «предположительно симптоматическая» эпилепсия [30]. Профессор В.А. Карлов [9] на основе своего клинического опыта и результатов исследований, касающихся наследственной предрасположенности различных форм эпилепсии, справедливо заметил, что «фактические основания для предположения МПЭЛ в 2001 г. в названии криптогенной эпилепсии как «предположительно симптоматической» отсутствуют» и «она могла бы с таким же, если не большим основанием быть названной «по-видимому идиопатическая» [9]. Не прошло и 10 лет, как в 2010 г. экспертной группой МПЭЛ предложен к использованию новый термин «эпилепсия с неизвестной причиной» [21]. Предполагается, что причина может быть генетической, структурной или метаболической, т.е. может иметь место фундаментальный генетический дефект, либо наблюдаться последствия отдельного, до сих пор не распознанного расстройства.

На сегодняшний день четкой определенности для этой формы заболевания по-прежнему нет. При этом, согласно современным эпидемиологическим исследованиям, проводимым в мире и в нашей стране, локально-обусловленной эпилепсией страдают до 83% больных. Практически все исследования, описывающие распределение эпилепсии по этиологии, сообщают о преобладании приступов без определенной причины - от 60 до 88% в разных исследованиях. Из них только 10% относится к идиопатическим [4, 18]. Следовательно, более половины взрослого населения с эпилепсией имеют криптогенную форму - «эпилепсию с неизвестной этиологией».

Одно из наиболее удачных, по нашему мнению, определений криптогенной эпилепсии дал В.А. Кар­лов [10]: «Криптогенная эпилепсия - это те особые случаи эпилепсии, где оба фактора - генетический и органические изменения мозга - выражены более мягко, но играют в происхождении заболевания существенную аддитивную роль». Что же это за «мягкие органические изменения», которых мы не видим по результатам МРТ? Ответ на этот вопрос можно попытаться дать с помощью различных методов функциональной нейровизуализации (ФН) - позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) и специальных программ МРТ - протонной магнитно-резонансной спектроскопии (Н1-МРС), диффузионной тензорной магнитно-резонансной томографии (ДТ-МРТ).

Цель настоящего исследования - сопоставить клинико-электроэнцефалографические и нейровизуализационные данные у больных криптогенной эпилепсией в динамике, на основании полученных результатов попытаться объяснить лежащие в основе заболевания патологические процессы, а также выделить (классифицировать) различные варианты криптогенной эпилепсии для лучшего прогнозирования течения заболевания и выбора правильной стратегии лечения больного.

В исследование были включены 70 пациентов, 32 мужчины и 38 женщин, с локально-обусловленной криптогенной эпилепсией в возрасте от 16 до 40 лет, находившихся на стационарном или амбулаторном лечении в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова на протяжении 15 лет.

Для того чтобы исключить возможное влияние хронической сосудистой патологии, прогрессирующих дегенеративных заболеваний нервной системы на результаты ФН, пациенты старше 40 лет в исследование не включались. Максимальная длительность наблюдения за одним пациентом составила 10 лет; у 60 (85%) пациентов длительность наблюдения была более 5 лет. Количество повторных визитов: более 10 - было у 49 (70%) больных; более 5 - у 14 (20%), более 2 - у 7 (10%).

Повторная запись ЭЭГ с функциональными пробами была проведена у всех обследованных; суточный или ночной ЭЭГ-мониторинг - у 25 (35%). У всех больных на МРТ (1,5-3 Тл), выполненной с помощью традиционных (Т1- и Т2-ВИ) и специальных программ (Tir, T1mpr, spc, FLAIR), очаговых и/или диффузных изменений в веществе головного мозга обнаружено не было. ПЭТ с 2-(18F)-флюоро-2-деоксиглюкозой (18F-ФДГ) выполнялась у 67 (95%) пациентов (повторно у 80% из них); ОФЭКТ (с 99mTc-гексаметилпропиленаминоксимом - церетек) - у 53 (75%) (повторно у 50% из них); Н1-МРС - у 70 (100%) (повторно у 75% из них), ДТ-МРТ (МР-трактография) - у 35 (50%) (повторно у 45% из них).

Прежде чем переходить к обсуждению полученных результатов, хотелось бы коротко напомнить о современной трактовке выявляемых с помощью методов нейровизуализации различных изменений у больных эпилепсией.

Протонная магнитная резонансная спектроскопия (Н1-МРС). Несмотря на то, что с помощью Н1-МРС можно определять концентрацию веществ, играющих основную роль в патогенезе эпилепсии, - глутамата, гамма-аминомаслянной кислоты, для эпилептического очага единственным статистически значимым изменением является уменьшение уровня N-ацетиласпартата (NAA), часто сочетающееся с повышением холина (Cho) и/или креатина (Cr). Отношение NAA/Cr+Cho считается наиболее стойким параметром при оценке очага эпилепсии в височной доле, представляя собой наиболее чувствительный индекс для определения нарушений [41]. При криптогенном варианте медиобазальной височной эпилепсии уменьшение данного показателя выявляется у 87% пациентов на стороне эпилептического очага (совпадающего с данными ЭЭГ) [2, 13].

Иммуногистохимические исследования показали, что NAA имеет в первую очередь нейрональную и аксональную локализацию [22, 39]. NAA является производным аминокислот, синтезируемых в нейронах и далее транспортируемых по аксонам. Уменьшение NAA указывает на снижение нейроаксональной плотности в единице объема вещества мозга в результате гибели нейронов или характеризует их дисфункцию в результате снижения митохондриального синтеза NАА, что отражает работу митохондрий и уровень жизнеспособности нейрона [20, 41]. Холин является составной частью клеточных мембран. Его уровень повышается при повреждении мембран и гибели клеток. Некоторые авторы указывают на повышение уровня холина при демиелинизирующем процессе за счет распада фосфолипидных мембран и высвобождения холина [50, 52]. Существует мнение, что его уровень может увеличиваться в результате реактивного астроцитоза [33, 59]. Креатин является ключевым метаболитом энергетического обмена. Он отражает состояние энергетической системы клетки и оценивается как маркер клеточной целостности [16, 17, 46]. Часто его повышение сочетается с повышением пика инозитола (который локализуется исключительно в глиальных клетках и повышается при деградации миелина), а также с появлением пика лактата и липидов, что связывают с гипоксически-ишемическими повреждениями и демиелинизацией. Образующегося количества АТФ недостаточно, чтобы покрыть энергетические потребности нейронов в очаге во время эпилептических разрядов. Поэтому кроме окислительного фосфорилирования (цикл Кребса) образуются дополнительные пути получения АТФ - анаэробный гликолиз и серинолиз с образованием конечного продукта - лактата. Увеличение липидов и лактата может определяться в пораженном гиппокампе в течение суток после приступа, что используется для латерализации очага эпилепсии при двустороннем снижении отношения NAA/Cho+Cr.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Межприступная ПЭТ с 18F-ФДГ оказывается надежным исследованием, направленным на выявление дисфункциональной коры (гипометаболизма).

В исследованиях убедительно показано, что зона эпилептического очага в межприступный период характеризуется гипометаболизмом глюкозы [26-29, 54]. При криптогенной эпилепсии височной доли интер­иктальная ПЭТ СДФГ выявляет односторонний гипометаболизм или асимметричный битемпоральный («зеркальный очаг») гипометаболизм у 90% пациентов [11, 12]. Экстратемпоральная локализация, связанная с эпилепсией, менее часто ассоциирована с серьезным гипометаболизмом. В случае лобной эпилепсии межприступный гипометаболизм выявлялся приблизительно у 60% пациентов. При этом примерно у 90% пациентов с выявленным гипометаболизмом при структурной визуализации определяется существенная аномалия. В отличие от височной эпилепсии, зона гипометаболизма у таких больных ограничена основным дефектом. Выполнить и получить результаты ПЭТ головного мозга во время приступа невозможно. Это связано с тем, что поглощение радиофармпрепарата (ФДГ) клетками происходит в течение 40 мин и более [25]. Таким образом, даже если вводить препарат во время приступа, правильно оценить результаты будет возможно только через 1 ч. Соответственно будет определяться суммарный метаболизм приступного и постприступного периодов.

На сегодняшний день однозначной трактовки зон гипометаболизма нет. Имеются теории потери нейронов в этой области или функциональных нарушений в нейронах очага, связанных со снижением их активности (их ингибированием, деафферентацией или постприступной депрессией) [23, 40, 47, 57, 58]. На наш взгляд, снижение функции нейронов в эпилептическом очаге у некоторых пациентов может быть следствием поражения нижележащего белого вещества. Это находит свое подтверждение при проведении Н1-МРС и диффузионно-тензорного исследования (трактография) у больных с криптогенным вариантом эпилепсии [12, 14]. Можно предположить, что деафферентация этих нейронов появляется не в результате патологии нервной клетки в другой области мозга, функционально связанной с эпилептогенной зоной, а по причине поражения непосредственно самого проводника.

D. Lu [44] и S. John [37], изучив корреляцию протонной МРС и ПЭТ с ФДГ, отметили, что соотношение NAA/Cr+Cho имеет достоверную корреляцию с гипометаболизмом глюкозы в межприступный период. Точность ПЭТ была несколько выше, но при МРС достоверно чаще определялись двусторонние медиобазальные метаболические расстройства, нежели при ПЭТ. С этой точки зрения, метод МРС более чувствителен, чем ПЭТ. Этого же мнения придерживаются и E. Achten [19].

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ). Информативность этого метода исследования зависит от времени внутривенного введения радиофармпрепарата относительно развития эпилептического припадка. Наиболее высокоинформативным является внутривенное введение радиофармпрепарата как можно в более приближенный к началу парциального эпилептического припадка срок (иктальный ОФЭКТ), что позволяет выявить очаг гиперперфузии головного мозга, соответствующий по локализации эпилептогенному очагу, в 90-99% случаев [36]. Очень важно, что введение препарата во время приступа позволяет выявить очаги гиперперфузии, соответствующие как височной, так и лобной, теменной и затылочной локализации эпилептогенного очага с высокой информативностью [48]. Введение радиофармпрепарата в ближайшее время после приступа позволяет выявить очаги гиперперфузии головного мозга, соответствующие локализации эпилептогенного очага, уже в 70-75% случаев [51]. Использование же этого метода у пациента в период между припадками (интериктальная ОФЭКТ) позволяет выявить очаги гипоперфузии, соответствующие локализации лишь в 30-40% случаев [42, 48]. При проведении межприступной ОФЭКТ у больных с доказанными (клинико-электроэнцефалографически) крипто­­ген­ными формами медиобазальной височной эпилепсии зона гипоперфузии, соответствующая эпилептогенной области, выявлялась нами не более чем в 50% случаев [11]. Уровень перфузии головного мозга прямо пропорционален уровню его метаболизма. Проводя иктальную ОФЭКТ, мы исходим из того, что нейроны, расположенные в эпилептогенной зоне, гиперактивны во время формирования чрезмерного нейронного разряда, что влечет за собой повышение кровотока (ауторегуляторный ответ). При наличии иктальной гиперперфузии сосудистое русло адекватно реагирует на повышение потребности гиперактивных нейронов, а значит, выявляемая гипоперфузия в межприступный период связана не с поражением сосудистого русла, а с нарушением метаболизма в самом нейроне.

Диффузионно-тензорное изображение (ДТИ) пред­назначено для расширенной ФН белого вещества головного мозга и позволяет идентифицировать практически неразличимые при других видах исследований его нарушения [35, 49, 53]. Поражение аксональной мембраны, миелиновой оболочки проводников (на микроструктурном уровне) нарушает устройство нервного волокна, что приводит к изменениям диффузии и анизотропии (ишемическое поражение, глиоз, церебральный дизгинез и другие нарушения). Увеличение диффузии и уменьшение анизотропии найдено в местах поражения у 100% больных локально-обусловленной симптоматической эпилепсией, при этом у многих вокруг этих очагов (видимых на МРТ) находят такие же нарушения белого вещества, что говорит о дополнительной чувствительности данного метода в выявлении скрытого мозгового повреждения [31]. При гистологическом исследовании ткани мозга при таких изменениях обнаруживают глиоз, расширение межклеточного пространства, потерю микроструктурной организации. Обследуя белое вещество височной доли у больных с криптогенной формой височной эпилепсии, мы находили увеличение диффузии и уменьшение анизотропии у 80% больных, совпадающие с клинико-электроэнцефалографическими данными [3, 13]. Диффузия является более чувствительным методом, чем анизотропия, для выявления скрытых повреждений белого вещества у МРТ-негативных пациентов. Это связано, по-видимому, с тем, что в очаге имеется расширение межклеточного пространства, но при этом большинство трактов белого вещества главным образом сохраняет свою структурную организацию и нормальное расположение проводников. До сих пор нет однозначного ответа, являются ли эти нарушения приобретенным этиологическим фактором, приводящим к развитию эпилепсии, или они возникают вследствие повторных приступов. Помимо повреждений визуализация анизотропии позволяет получать дифференцированное изображение упорядоченных трактов белого вещества, видеть их направление и взаимосвязи (МР-трактография).

Как указывалось выше, основой данной работы стали результаты ФН. В соответствии с ними были выделены 4 группы пациентов: 1-я - без изменений по данным ФН - 20 (29%) больных; 2-я - с локальными «мягкими» - 35 (50%) больных и обратимыми (16 из 35 больных) изменениями; 3-я - с локальными «выраженными» и прогрессирующими изменениями - 10 (14%) больных; 4-я - с диффузными и многоочаговыми изменениями - 5 (7%) больных.

В динамике наблюдали за течением болезни, результатами диагностических находок и ответом на проводимую противоэпилептическую терапию. Ниже представлена краткая клинико-электроэнцефалографическая характеристика каждой группы, послужившая основой для соответствующей гипотезы.

Для этой группы характерными были дебют эпилепсии в возрасте до 18 лет, отсутствие патологии в неврологическом статусе, развитие вторично-генерализованных тонико-клонических приступов (ВГТКП) и/или сложных парциальных приступов (СПП) не более 2 раз в год, простых парциальных (ППП), вегетативно-висцеральных приступов с нарушением психических функций не более 2 раз в месяц; 70% пациентов имели ночные ГТКП.

В 60% случаев наблюдалась нормальная или слегка дезорганизованная картина ЭЭГ; фокальная эпилептиформная активность (височная, лобно-височная) только после повторных ЭЭГ на фоне функциональных проб или при суточном ЭЭГ-мониторинге.

У 100% больных отмечен хороший ответ на противоэпилептическое лечение - достижение медикаментозной ремиссии на невысоких дозах противоэпилептических препаратов (ПЭП) первого-второго ряда. Для этой группы типичной была и высокая частота рецидивов - из 10 больных с 3-5-летней клинико-электроэнцефалографической ремиссией после постепенной отмены препарата у 8 наступило возобновление приступов в течение 1 года.

Гипотеза. В основе выявленной формы криптогенной эпилепсии лежит исключительно локализованная дисфункция коры головного мозга (без сопутствующего структурного и видимого метаболического его повреждения) в результате генетически детерминированной фокальной предрасположенности к возникновению эпилептического разряда. Такие случаи могут рассматриваться как идиопатические фокальные эпилепсии у взрослых.

По данным ФН, в этих случаях имелись локальные диагностически значимые, но слабо выраженные (до 20% от нормы) изменения в лобных и/или медиобазальных отделах височных долей; у 16 больных при повторных исследованиях наблюдалось исчезновение очагов метаболических нарушений.

Для больных этой группы характерны дебют эпилепсии в любом возрасте (от 13 до 35 лет); отсутствие патологии в неврологическом статусе; частые приступы в самом начале заболевания - ВГТКП (максимально 1 раза в неделю) и/или ППП вегетативно-висцеральные, с нарушением психических функций (максимально 2 раза в неделю); серийность приступов; СПП нехарактерны.

По данным ЭЭГ, в дебюте заболевания отмечается фокальная (височная, лобная, лобно-височная, затылочная) эпилептиформная активность у 85% больных в покое и в 100% случаев при функциональных пробах, быстро исчезающая на фоне лечения.

Группу характеризуют хороший ответ на противоэпилептическое лечение - достижение медикаментозной ремиссии на фоне монотерапии средними и высокими дозами ПЭП первого-второго ряда происходит у 100% больных.

Из 13 больных с 3-5-летней клинико-электроэнцефалографической ремиссией после постепенной отмены препарата рецидив был только у 2.

Гипотеза. При наблюдении за больными данной группы складывалось впечатление, что у относительно здоровых людей в любом возрасте под влиянием внутренних или внешних патологических факторов происходят обратимые микроструктурные или функциональные нарушения (в коре и/или белом веществе). Под патологическими факторами мы понимаем гемодинамические, метаболические, инфекционные, интоксикационные, аутоиммунные нарушения, с которыми каждый может столкнуться в повседневной жизни, но для большинства они проходят незамеченными. Но если у человека есть генетическая предрасположенность к возникновению пароксизмальной активности, то любой дополнительный фактор риска (даже невидимый для больного и врача) приводит к срыву работы антиэпилептической системы и увеличению пула эпилептических нейронов. После устранения функциональной дефектности в мозговой ткани у большинства пациентов прекращаются приступы, о чем свидетельствует большой процент достижения ремиссии.

Эту группу часто составляют больные, которые приходят на первичный прием к неврологу после повторных приступов, им выставляется диагноз эпилепсии, назначается противоэпилептическое лечение (которое оказывается эффективным) и они потом никогда не обращаться к врачу. После нескольких месяцев или лет приема ПЭП такие больные самостоятельно отменяют их в связи с отсутствием приступов.

Для этой группы достаточно типичны выраженные очаговые изменения в корковых отделах любой доли мозга; грубые нарушения в медиобазальных отделах височной доли, часто с широкой зоной распространения в пределах всей доли и заинтересованностью лобной доли; формирование зеркальных очагов; прогрессирующие нарушения (увеличение площади, выраженности очагов, появление новых).

Дебют эпилепсии в данной группе был в возрасте до 16 лет.

Отмечены полиморфизм эпилептиформных изменений на фоне диффузных изменений на ЭЭГ, высокий индекс эпилептиформной активности в фоновой записи, очаговая эпилептиформная активность с генерализацией в фоне и/или при функциональных пробах, наличие нескольких независимых очагов.

Наблюдались медленно прогрессирующие интеллектуально-мнестические нарушения; отмечалось наличие тревожно-депрессивных расстройств; часто приступы провоцировались психоэмоциональными переживаниями.

ППП встречались редко; имелись частые (в зависимости от схем лечения) СПП, ВГТКП; серийность приступов. При отмене ПЭП пациентом или при неадекватной схеме лечения происходило резкое учащение приступов; эпилептический статус имел место у 2 больных.

У 7 человек отмечена фармакорезистентность.

Гипотеза. Для лежащих в основе данной клинической картины нарушений мозга на обсуждение предлагается два варианта.

1. Выявленные грубые очаговые метаболические нарушения связаны со структурным повреждением мозговой ткани, например фокальной корковой дисплазией, невидимой на МРТ (из-за недостаточной разрешающей способности). Наличие высокоэпилептогенного поражения может объяснить труднокурабельность, неблагоприятное течение заболевания. Известно, что наиболее высокий риск развития симптоматической фокальной эпилепсии связан с аномалиями развития мозга и нарушениями нейрональной миграции. Таким образом, у больных этой группы можно представить «двойную патологию» - сочетание структурных изменений в головном мозге, которые утяжеляют клиническое течение генетически детерминированной фокальной предрасположенности к эпилептиформным разрядам. При наличии практически непрерывной эпилептиформной активности (говорит о злокачественности эпилептического процесса) происходит прогрессирование эпилептизации мозга, что проявляется в увеличении интенсивности и площади очагов, а также появлении новых нарушений.

2. У определенной группы больных височная эпилепсия, резистентная к терапии ПЭП, может рассматриваться как самостоятельное хроническое прогрессирующее заболевание, приводящее к эпилептизации мозга и проявляющееся помимо частых полиморфных приступов когнитивным снижением. Возможно, что именно при этих формах основное значение имеет аутоиммунное повреждение с положительным эффектом в клинической картине от использования плазмафереза [1].

Эту группу, по данным ФН, характеризует многоочаговое снижение метаболизма и перфузии на фоне общих диффузных функциональных нарушений в конвекситальных отделах головного мозга; эти нарушения не зависели от длительности заболевания и значимо не изменялись с течением времени.

Дебют эпилепсии - с 13 лет (4 человека - до 18 лет, 1 - в 30 лет).

Неврологический статус без патологии, интеллект полностью сохранен.

С самого начала болезни для нее характерны редкие, до 1 раза в 3 месяца ВГТКП и/или СПП; ППП вегетативно-висцеральные, с нарушением психических функций до 2 раз в месяц; часто ночные ГТКП.

У всех пациентов нормальная или слегка дезорганизованная рутинная ЭЭГ; наличие одного или нескольких независимых эпилептиформных очагов (в височной или лобно-височной области) только при функциональных пробах или суточном ЭЭГ-мониторинге.

Достаточно типичны для больных этой группы резистентность к терапии с самого начала заболевания; постоянные, нечастые, но не реагирующие на разнообразные схемы лечения (исключая леветирацетам) в течение многих лет приступы.

Гипотеза. Выявление таких грубых многоочаговых и диффузных метаболических нарушений, не зависящих от длительности заболевания и не прогрессирующих во времени у больных с редкими приступами и полной сохранностью когнитивных функций может быть связано не с функциональными нарушениями нервной клетки, а с патологией гематоэнцефалического барьера. Изменения в структуре гликопротеинов, являющихся переносчиками радиофармпрепарата, не позволяют ему в адекватном количестве проникнуть в клетки мозга. Это может сочетаться с выявленными нарушениями у фармакорезистентных больных в виде дефектности «многолекарственного» транспортера (Р-глико­протеина) и избыточной активности членов семейства ассоциированных с многолекарственной резистентсностью протеинов в эндотелиальных клетках и астроцитах эпилептического мозга, что не дает ПЭП проникать через гематоэнцефалический барьер [43, 55]. Выраженные очаговые и диффузные функциональные нарушения мозговой ткани по данным нейровизуализации связаны в этой группе не с активными эпилептическими очагами, а с нарушением транспорта радиофармпрепарата.

Отметим, что клинико-электроэнцефалографическая характеристика больных 1-й и 4-й групп очень сходная. При этом в 1-й группе изменений по результатам ФН не было, а в 4-й группе наблюдаются самые выраженные нарушения из всех обследованных больных. Приступы у пациентов были нечастые, но они продолжались все время наблюдения и, в отличие от пациентов 1-й группы (быстро реагирующих на начальную противоэпилептическую терапию), они плохо поддавались лечению. Соответственно, в основе данной формы криптогенной эпилепсии, по нашему мнению, может также лежать генетически детерминированная фокальная предрасположенность к возникновению эпилептического разряда, но с дополнительным патологическим фактором - труднокурабельностью из-за патологии гематоэнцефалического барьера [15].

Среди 70 обследованных больных наследственное отягощение выявлено лишь у 3 (4%). У 2 был болен один из родителей (пациенты из 1-й и 4-й групп) и у 1 - дядя (пациент из 1-й группы). Все они тоже имели криптогенную эпилепсию.

Несмотря на это, в основе любой криптогенной эпилепсии в первую очередь лежит наследственная предрасположенность (полигенное наследование), определяющая повышенную готовность нейронов к чрезмерному нейронному разряду. При этом клиническое проявление этой предрасположенности в виде эпилепсии может быть реализовано только после воздействия ряда эндогенных или экзогенных факторов. Найденные с помощью методов ФН изменения на микроструктурном и/или функциональном уровне в коре и белом веществе головного мозга у большинства больных, по-видимому, могут являться результатом воздействия средовых факторов первого порядка и важной (может быть и обязательной) биологической предпосылкой развития заболевания. Только при таком функциональном состоянии головного мозга и сформировавшейся в нем эпилептической системе воздействие эндогенного и/или экзогенного средового фактора второго порядка (стресс, повышение температуры тела, недосыпание, раннее пробуждение, алкоголизация, гипервентиляция, просмотр телевизора и т.д.) может привести к возникновению основного клинического эквивалента эпилепсии - эпилептического припадка.

Обсуждая в данной статье вопрос этиопатогенеза криптогенной эпилепсии, хотелось бы вспомнить имя великого русского невролога С.Н. Давиденкова, который еще в 1947 г. разработал и предложил унитарную концепцию эпилепсии, согласно которой вся эпилепсия является единым заболеванием, а ее происхождение объясняется взаимодействием генетических и средовых факторов [6, 7]. Основными положениями его концепции являлись: 1) наследуется в большинстве случаев не заболевание, а повышенная судорожная готовность; 2) в большинстве случаев для того чтобы унаследованная повышенная готовность перешла в заболевание эпилепсией, нужен какой-то внешний «толчок», внешнее вредоносное воздействие; 3) в очень небольшом числе случаев внешний «толчок» не является обязательным. Тогда эпилепсия возникает только благодаря наследственному фактору.

В 2005 г. МПЭЛ сформулировано новое определение эпилепсии: «Эпилепсия - заболевание мозга, характеризующееся стойким предрасположением к генерированию эпилептических припадков и нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния». Рождается человек с такой предрасположенностью или приобретает ее в течение жизни на фоне других заболеваний головного мозга? Думается, что в основе всех форм эпилепсии лежит наследственная предрасположенность нервных клеток к генерированию чрезмерных нейронных разрядов, которую индивид несет через всю жизнь. А вот клинический дебют этой предрасположенности в виде эпилепсии (и ее течение) будет зависеть от большого числа внешних или внутренних средовых факторов, с которыми он встречается повседневно. В таком понимании даже симптоматическая эпилепсия (посттравматическая, постинсультная, постинфекционная и др.) развивается не только вследствие деструкции мозговой ткани и формирования эпилептического очага у здорового до этого человека, а в результате воздействия внешнего средового фактора на изначально дефектный мозг, готовый к формированию чрезмерных нейронных разрядов.

Значительным разделом в этом исследовании была разработка тактики лечения больных криптогенной эпилепсией. На сегодняшний день практически все ПЭП показаны для использования при фокальной эпилепсии у взрослых в режиме монотерапии и, тем более, в комплексной терапии. Имеется огромное количество рекомендаций и стандартов, разработанных в разных странах и разными коллективами, по лечению эпилепсии. Большинство из них значительно разнятся [5, 8, 32, 34, 45, 56]. При выборе препарата в первую очередь руководствуются формой эпилепсии и/или типом эпилептического припадка. Стандартов для криптогенной формы не существует. Назначая препарат, врачи используют рекомендации для фокальной симптоматической эпилепсии. Но это не всегда правильно. Ставить знак равенства между криптогенной и симптоматической формами нельзя, так как очаговое поражение мозговой ткани вносит ощутимый вклад в формирование эпилептической системы. Наиболее удачным в этом случае, по нашему мнению, является выбор препарата согласно доминирующему типу припадков, который приводят эксперты FDA (Food and Drug Administration) в США на основании опроса практикующих врачей [38]. При этом следует заметить, что это тоже рекомендации по лечению симптоматической локализованной эпилепсии.

Приведем результаты лечения больных криптогенной эпилепсией согласно выделенным группам. После уточнения формы заболевания выбор препарата или его коррекция производились с учетом возраста, пола, сопутствующей патологии.

Первая группа. Все пациенты достигли медикаментозной ремиссии при монотерапии ПЭП в невысоких дозах: карбамазепин (КБЗ) - 5 пациентов (максимальная доза 600 мг в сутки), ламoтриджин (ЛТЖ) - 3 (200 мг в сутки), окскарбазепин (ОКС) - 3 (1500 мг в сутки), леветирацетам (ЛЕВ) - 5 (1500 мг в сутки), вальпроаты (ВПА) - 4 (1000 мг в сутки). Замена препарата имела место в 5 случаях из-за побочных эффектов: КБЗ - 2 (сыпь, головокружение, сонливость, головная боль), ЛТЖ - 2 (сыпь), ВПА - 1 (постуральный, кинетический тремор, увеличение массы тела). В зависимости от количества приступов до лечения и данных ЭЭГ у 10 человек после достижения медикаментозной ремиссии через 3-5 лет была предпринята попытка постепенной отмены препарата. К сожалению, у 8 из них в промежутке от 3 до 12 мес возникли рецидивы приступов без внешних провоцирующих факторов. После возобновления терапии в тех же дозах приступов нет. Таким образом, пациентам данной группы в стартовой терапии в зависимости от пола, возраста, сопутствующей патологии можно рекомендовать любой из вышеперечисленных ПЭП в минимальной эффективной дозе. Прогноз лечения - быстрая медикаментозная ремиссия приступов на фоне монотерапии с высоким процентом рецидива при отмене препарата.

Вторая группа. Все пациенты достигли медикаментозной ремиссии при монотерапии ПЭП в средних и высоких дозах: КБЗ - 10 пациентов (максимальная доза 1200 мг в сутки), ЛТЖ - 5 (400 мг в сутки), ОКС - 5 (2400 мг в сутки), ЛЕВ - 8 (3000 мг в сутки), ВПА - 7 (2500 мг в сутки). При первичном осмотре 14 больных принимали 2 разных ПЭП. После завершения обследования все были переведены на монотерапию с увеличением дозировки одного препарата и постепенной отменой второго. Замена монотерапии имела место в 8 случаях - в 6 из-за побочных эффектов при повышении дозы: КБЗ - 2 (головокружение, д