Злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость влекут за собой разнообразные негативные последствия и рассматриваются в качестве факторов риска, ведущих к ухудшению здоровья, во всем мире. Несмотря на более чем полуторавековые попытки преодолеть эту проблему, алкоголь по-прежнему является наиболее распространенным психоактивным веществом (ПАВ), пристрастие к которому обнаруживает около 4% европейского населения [56].

Простое введение мер, ограничивающих употребление алкоголя, как правило, не дает желаемых результатов. Сопровождая человечество почти на протяжении всей его истории, алкоголь, видимо, отражает какие-то важные биологические, психологические и социальные потребности вида. Поэтому меры общественного, законодательного и медицинского контроля за употреблением алкоголя должны быть тщательно продуманы, взвешены и научно обоснованы.

Учтенная распространенность алкоголизма и злоупотребления алкоголем (употребления с вредными последствиями) в Российской Федерации в 2010 г. составляла 1,5% от общей численности населения, включая стариков и детей. Число больных алкоголизмом и лиц, злоупотребляющих алкоголем с вредными последствиями, достигает 81,6% от общего числа зарегистрированных наркологических больных [4]. Таким образом, психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя (рубрика F10 по МКБ-10) являются наиболее частой причиной обращения за наркологической помощью. При этом не секрет, что число зарегистрированных случаев представляет собой лишь «верхушку айсберга», поскольку алкоголизация обусловливает значительные социально-экономические потери и признается одним из главных факторов сокращения населения России [3].

В наркологии фигурируют термины «употребление алкоголя с вредными последствиями» (МКБ-10) и «злоупотребление алкоголем» (DSM-IV), которые не совпадают по содержанию. В МКБ-10 под вредными последствиями понимаются соматические и психические проблемы, вызванные неумеренным употреблением алкоголя, а социально негативные последствия в качестве критерия не представлены [6]. В Американской классификации DSM-IV, напротив, упор делается на связанные с алкоголизацией социальные факторы профессионального, межличностного и противоправного характера.

В результате проведенных исследований [11, 19] было установлено, что состояние значительного числа злоупотребляющих алкоголем мужчин и женщин, несмотря на регулярную алкоголизацию с негативными последствиями, не подпадает под критерии алкогольной зависимости. Большую часть этой группы, включающей лиц, злоупотребляющих алкоголем и страдающих алкоголизмом без признаков физической зависимости (1-я стадия по А.А. Порт­нову и И.Н. Пятницкой [5]), предлагалось именовать проблемными потребителями. По сравнению с больными с признаками физической зависимости проблемные потребители имеют более короткую историю алкоголизации, приемлемую социальную и экономическую стабильность и достаточно сохранные личностные ресурсы [49]. В свою очередь H. Matzger и соавт. [32] определяют употребление алкоголя как проблемное, если наблюдаются не менее одного алкогольного эксцесса в месяц, негативные социальные последствия алкоголизации и один или два из симптомов зависимости.

Принято считать, что употребление алкоголя с вредными последствиями (злоупотребление алкоголем по DSM-IV) предшествует возникновению алкогольной зависимости. И действительно, постоянное пьянство с высокой долей вероятности может приводить к развитию алкоголизма как клинической формы аддиктивного расстройства. Между тем так происходит не всегда. С одной стороны, алкогольная зависимость может развиться почти сразу, без предшествующего периода злоупотребления.

С другой стороны, злоупотребление может неопределенно долгое время не сопровождаться развитием зависимости. И наконец, контролируемое или так называемое социальное употребление может следовать за довольно длительным периодом клинических проявлений зависимости. Таким образом, патогенетические связи между различными паттернами употребления алкоголя представляются не столь однозначными.

Все это имеет прямое отношение к осмыслению терапевтической стратегии и планированию адекватных целей лечения. Меры в отношении лиц, злоупотребляющих алкоголем, могут не подходить для зависимых лиц. И наоборот, вмешательства, используемые в случаях алкоголизма, в значительной степени неприменимы к большинству проблемных потребителей алкоголя, не обнаруживающих признаков физической зависимости. Кроме того, не каждый из доступных методов лечения подходит всем пациентам при одинаковом уровне вовлеченности в пьянство.

Медицинский взгляд на алкогольную зависимость сделал возможным создание и развитие научно обоснованных диагностических показателей для выявления зависимых лиц. Понятие «алкогольная зависимость» характеризуется набором специфических диагностических критериев, представленных и в МКБ-10 [55], и в DSM-IV [7]. Эта модель алкогольной зависимости получила широкое распространение и была принята в качестве основы для диагностики и классификации. Для диагностирования синдрома зависимости необходимо выявление в течение 1 года не менее 3 симптомов из 6 нижеперечисленных: 1) непреодолимое влечение к употреб­лению; 2) утрата контроля над дозой; 3) толерантность; 4) синдром отмены; 5) приоритетность потребления перед другими видами деятельности; 6) продолжение потребления, несмотря на негативные последствия. Нетрудно заметить, что два первых критерия носят преимущественно психологический характер, два последующих - биологический и два последних отражают социальные, поведенческие характеристики зависимости.

В связи с растущим признанием алкогольной зависимости хроническим рецидивирующим заболеванием [10, 22, 30] необходимо понимать, насколько это определение является адекватной характеристикой проблемного употребления алкоголя. Охватывает ли это определение основные особенности проблемы или является результатом фокусирования на тех, кто обратился за лечением, т.е. на полюсе континуума с наиболее тяжелыми проявлениями зависимости? Основные опасения здесь связаны с тем, что медицинская модель определяет привилегию биологического аспекта зависимости в ущерб психологическим и социальным характеристикам. Между тем, фокусируясь на биологическом аспекте сложной междисциплинарной проблемы, нейробио­логическая концепция обнаруживает скорее редукционистскую, чем интегративную направленность [14].

В основе нейробиологической модели алкоголизма лежат исследования, описывающие алкогольную зависимость как болезнь мозга и хроническое рецидивирующее заболевание, при этом и тот, и другой подходы могут быть легко объединены [27, 47, 53]. Усматривается аналогия течения химической зависимости с соматическими хроническими заболеваниями, такими, например, как гипертоническая болезнь [34]. Необходимость пересмотра оценки результатов лечения алкоголизма, исходя из хронического рецидивирующего характера болезни [35], вероятно, является обоснованной для наиболее тяжелых форм зависимости. Однако большинство людей, обнаруживающих признаки алкогольной зависимости в какой-то период их жизни: во-первых, вовсе не обращаются за медицинской помощью, самостоятельно решая проблему и снижая количество потребляемого алкоголя [12, 13, 26]; во-вторых, прекращают алкоголизацию без повторных рецидивов [15, 16]; в-третьих, возвращаются к контролируемому употреблению после длительной терапевтической ремиссии [28, 50]. Это не означает, что указанная субпопуляция не нуждается в помощи, однако концепция алкогольной зависимости как неизлечимого рецидивирующего заболевания может ограничить наши представления о природе этого феномена и сузить возможности решения связанных с ним проблем.

Нейробиологи добились больших успехов в понимании механизмов воздействия ПАВ на мозг, и результаты их исследований позволили выдвинуть фундаментальные биологические обоснования химической зависимости. Однако эти подходы могут создавать и определенные ограничения для всестороннего восприятия проблемы, поскольку кроме биологических, существуют психологические и социальные основы зависимого поведения [24]. Представление о зависимости как о специфическом биологическом синдроме создает впечатление, что зависимый субъект является рабом нейрохимических механизмов системы вознаграждения.

В клинической практике предметом исследования, как правило, становятся пациенты с выраженными и длительно протекающими симптомами аддиктивного расстройства. Эта несколько искусственная радикализация алкогольных аддиктов противоречит ситуации, реально наблюдаемой в популяции. Результаты американского общенационального эпидемиологического исследования [40] заставляют по-новому взглянуть на проблему алкогольного потребления и в значительной степени пересмотреть стратегии профилактики и лечения. Это популяционное проспективное исследование, вобравшее 43 000 взрослых американцев, показало, что больше половины из тех, кто подходил под критерии алкогольной зависимости, были физически здоровыми, функционально активными и достаточно молодыми людьми, далекими от привычных представлений о немолодых спившихся представителях маргинальных слоев. Эти больные демонстрировали довольно низкий уровень озабоченности существующей ситуацией и не проявляли ни малейшего желания обращаться за лечением. Результаты исследования показали, что у 72% лиц с алкогольной зависимостью этот период продолжался в среднем 3-4 года, в последующем признаки зависимости нивелировались и не возникали вновь. Эти лица отличались от пациентов программ противоалкогольного лечения с привычно сопутствующими психиатрическими, соматическими и социальными проблемами. Они сохраняли свои семьи и работоспособность, зачастую скрывая ежедневное злоупотребление от окружающих. Только один из восьми страдающих зависимостью обращался за лечением и один из четырех имел опыт посещения групп анонимных алкоголиков или общения с консультантом. На основании этого исследования был сделан вывод о необходимости смещения фокуса внимания на значительное число людей в социуме злоупотреб­ляющих алкоголем, на выработку для них специальных подходов по снижению рисков алкоголизации, ранней диагностике и лечению.

Остается все же неясным, существует ли компромисс между этими двумя ракурсами алкогольной зависимости? Другими словами, должны ли мы принимать во внимание некоторую противоречивость содержания самого понятия зависимости как хронического рецидивирующего расстройства, если само расстройство не проявляется годами в результате спонтанной ремиссии или не обнаруживает себя на фоне возобновившегося употребления? При этом для многих людей алкогольная зависимость, действительно, является хроническим страданием в том смысле, что это не просто короткий эпизод в жизни с быстрым положительным результатом лечения. Алкогольная зависимость во многих случаях дает о себе знать в течение многих лет, проходя соответствующие этапы становления и развития, прежде чем определенной части людей удается преодолеть ее последствия [5, 18, 21, 23, 43, 48, 52]. При этом рецидивы тяжелого пьянства вовсе не являются редкостью, а возникающие осложнения могут приводить к тяжелым последствиям и даже заканчиваться смертью. Несомненно, алкоголизм можно считать болезненным расстройством уже потому, что само зависимое поведение конфликтует с глубоко укоренившимися ценностями и жизненными целями, нанося им порой невосполнимый ущерб [20, 42].

Все это позволяет утверждать, что концепция алкоголизма как хронического рецидивирующего расстройства, действительно, во многих случаях отражает важнейшие аспекты заболевания. Диалектическое противоречие, однако, заключается в том, что это определение неполно отражает реальность и ограничивает наше восприятие, поскольку не учитывает опыта большого числа людей. То есть нейробиологическая концепция не охватывает всего спектра алкогольной проблематики. Похоже, сама жизнь оказывается глубже, сильнее и разнообразнее болезни. Так же как не каждый потребитель алкоголя становится зависимым от него, так и не каждый зависимый обречен на прогредиентную динамику болезни.

Не следует забывать, что врачи имеют дело со своими пациентами и в значительно меньшей степени представляют, как выглядит проблема в популяции. Эпидемиологические исследования показывают совершенно иную, значительно более пеструю и неоднородную картину, чем та, которую можно наблюдать в клинических исследованиях, проводимых с участием больных наркологических стационаров. Это расхождение в понимании того, что представляет собой алкоголизм в клинической практике и общей популяции, ограничивает нейробиологическую модель алкогольной зависимости рамками наиболее тяжелых форм ее проявлений.

То, что проблемное употребление алкоголя в клинических исследованиях и в социуме выглядит по-разному, конечно, не является открытием последнего времени. Еще в начале развития современных эпидемиологических исследований алкогольной зависимости R. Room [45] указывал, что существуют два разных мира алкогольных проблем. Эти различия имеют далеко идущие последствия, поскольку выявляемые картины диктуют различные стратегии вмешательства. По существу вопрос сводится к тому, будет ли ориентирована наша помощь на тех, кто обращается за противоалкогольным лечением или на всех тех, кто обнаруживает признаки алкогольной зависимости? Если терапевтические подходы будут ограничены пациентами наркологических учреждений, то уместным представляется использование модели зависимости как хронического рецидивирующего заболевания, хотя и здесь вероятность рецидива в значительной степени определяется тяжестью аддиктивного расстройства [17]. Если границы вмешательства предполагается расширить для обеспечения помощью всех тех, кто в ней нуждается, то концепция хронического рецидивирующего расстройства может оказаться неадекватной. В этом случае придется рассматривать весь спектр алкогольных проблем, и диагностическая дихотомия между зависимостью и злоупотреблением (употреблением с вредными последствиями) не будет иметь определяющего клинического значения. Необходимость расширенния стратегии вмешательства на весь спектр алкогольных проблем в обществе обусловлена тем, что на уровне популяции оздоровительные мероприятия помогают уменьшить риски негативных последствий не только для зависимых пьющих, но и для тех, кто находится в группах риска [8, 46].

Поскольку хронический рецидивирующий характер алкогольной зависимости в большей степени присущ тяжелым формам аддикции, которые нередко сопровождаются психическими расстройствами, именно такие пациенты на начальном этапе нуждаются в стационарном лечении. Но есть пациенты с легкими и умеренными поведенческими проявлениями зависимости [40, 54], долгосрочные потребности в помощи у которых не связаны с сопутствующими психическими расстройствами. У этих больных экстенсивность вмешательства имеет большее значение, чем его интенсивность [33, 34]. К тому же сама зависимость может не определять всего комплекса сложных и хронических проблем пациента. В таких случаях целостный подход, учитывающий вопросы нарушенных микросоциальных отношений, занятости, жилищных условий и физического здоровья, может оказаться более эффективным, чем концентрация исключительно на аддиктивных аспектах проблемы. Спектр услуг различной интенсивности и направленности необходим для решения всего комплекса проблем, связанных с алкогольной зависимостью.

Большинство тех, у кого в условиях поликлинического приема можно обнаружить признаки алкоголизма, не изъявляют желания обращаться к услугам нарколога. Отчасти это связано с опасениями стигматизации (скомпрометировавшая себя система диспансерного учета), но в любом случае акцент на хроническом рецидивирующем характере заболевания может не добавлять оптимизма относительно возможности позитивных изменений. То, как мы воспринимаем зависимость, влияет на то, как люди становятся зависимыми, поскольку мы обучаем их, формируя соответствующие ожидания [42]. Существующая биомедицинская парадигма, поддерживаемая также идеологией «12 шагов», предполагает полный отказ от алкоголя, поскольку возобновление употребления неизбежно приводит к рецидиву болезни. Некоторая односторонность подобного информирования пациента чревата упадническим восприятием существующей проблемы, что может породить низкий уровень ожиданий с самореализующимися пророчествами [29]. Как бы там ни было, предположение о том, что модель алкогольной зависимости как хронического рецидивирующего заболевания во всех случаях будет содействовать более эффективному лечению, пока не имеет убедительных доказательств.

Спецификой российской наркологии, отличающей ее от мировой клинической практики, является психопатологическая трактовка алкогольной зависимости [1]. В Национальном руководстве по наркологии [2] зависимость от алкоголя определяется как «вызванное злоупотреблением спиртными напитками хроническое психическое заболевание, характеризуемое патологическим влечением к алкоголю и, как результат, - разнообразными последствиями алкогольной интоксикации нарастающей тяжести». При этом «патологическое влечение к алкоголю» представляется сверхценно-паранойяльной структурой с отсутствием способности к критической оценке болезненного характера пристрастия. Такое определение, однако, противоречит критериям зависимости, отраженным в международной и американской классификациях, указывающих в качестве одной из особенностей безуспешные попытки аддикта ограничить или исключить употребление алкоголя [7, 55]. Возведение синдрома зависимости в ранг психотического расстройства отводит центральное место в лечении алкоголизма антипсихотикам и обессмысливает существующие программы реабилитации и психотерапии, основанные на осознании проблемы и овладении навыками противодействия зависимому поведению. Вместо когнитивно-поведенческой терапии, ориентированной на интересы пациента, предлагается система наркологического учета, защищающая интересы общества. И хотя эффективность психотерапии при алкоголизме порой сама нуждается в подтверждении, назначение нейролептиков при синдроме зависимости уже доказало свою неэффективность, не обнаружив в контролируемых испытаниях преимуществ в сравнении с плацебо [31].

Несмотря на признание многогранного характера аддиктивного расстройства, существует тенденция рассматривать алкогольную зависимость в качестве основной причины всех трудностей. В завершенном виде такое представление сводится к тому, что люди пьют по одной-единственной причине - потому, что у них алкоголизм. Сопутствующие внешние факторы имеют второстепенное, если не третьестепенное значение. Парадоксально, что это наше понимание алкогольной зависимости часто основывается на пациентах наркологической клиники, как раз на тех, кто в большей степени страдает от сопутствующих проблем. Возможно, для лучшего понимания феномена алкогольной зависимости следовало бы обратиться к относительно молодому взрослому населению, среди которого и обнаруживается большинство лиц, злоупотребляющих алкоголем или зависимых от него. По мнению некоторых авторов [14], такой подход позволяет шире взглянуть на ситуацию с употреблением алкоголя и является более продуктивным, чем выстраивание биоцентристской концепции, основанной на контингенте наркологических больных относительно более старшего возраста, страдающих от накопленных жизненных проблем [18, 21, 39].

Терапевтическое вмешательство, доказавшее свою эффективность у пациентов с алкогольной зависимостью, может оказаться столь же эффективным у аддиктов, избегающих лечения. По крайней мере, среди тех, кто добился успеха на пути преодоления связанных с алкоголизацией проблем, социальные, поведенческие и мотивационные механизмы изменений, вероятно, очень похожи независимо от того, проводилось лечение или нет [37, 38, 41, 44, 51].

Один из критиков современной нейробиологической концепции алкоголизма S. Peele [42] полагает, что главным содержанием зависимости являются жизненные ценности и, изменяя ценности (отношения), можно преодолеть аддикцию. Проблема заключается в нашем недостаточном знании о том, что отличает людей, чья зависимость приобретает рецидивирующий характер, от тех, кто успешно находит выход из ситуации самостоятельно или с минимальной сторонней помощью [9, 25]. Биологизация проблемы алкогольной зависимости ведет к избыточной медикализации терапевтических стратегий и недостаточному вниманию к психологическим и социальным аспектам состояния пациента [36]. Представление об алкоголизме как хроническом рецидивирующем заболевании не является во всех случаях полезным для понимания опыта множества людей, имевших в какой-то период их жизни клинически выраженные алкогольные проблемы и успешно их преодолевших. Поэтому необходима осторожность в использовании определения хронического рецидивирующего заболевания. Сугубо медицинский подход в некоторых случаях мешает необходимым изменениям в понимании разнообразия проявлений алкогольной зависимости и приводит к неэффективному распределению ресурсов по решению проблем, связанных с алкоголизмом. Использование концепции алкогольной зависимости как хронического рецидивирующего заболевания должно быть продуманным и предвидеть возможные проблемы, связанные с неоправданно расширенным его применением. В еще большей степени это относится к психопатологической модели алкоголизма. Предполагается, что недостаточное внимание к широкому кругу проблем, сопутствующих алкогольной зависимости, и смещение акцентов от психологических, социальных и культуральных к нейробиологическим может иметь отрицательные последствия для науки, клинической практики и общественного здравоохранения [14]. До сих пор остается неясным, служит ли концепция хронического рецидивирующего расстройства другим полезным целям, например снижению стигмы для людей с алкогольной зависимостью или увеличению доступа к терапии. Пока лишь есть доказательства того, что принятие психопатологической модели алкогольной зависимости приносит вред обратившимся за медицинской помощью, поскольку предполагает психофармакологическое лечение по сомнительным показаниям.