Первое упоминание прогрессирующей афазии появилось более 100 лет назад - в работе A. Pick [1], который описал деменцию, связанную с фокальной атрофией лобного и височного отделов головного мозга. Их основными клиническими проявлениями были прогрессирующая афазия и изменение поведения. Однако в клиническую практику термин «первичная прогрессирующая афазия» (ППА) вошел в 1982 г. после описания M. Mesulam и S. Weintroub [2, 3] 6 пациентов с изолированным прогрессирующим речевым дефектом. В нашей стране 3 случая ППА были впервые описаны в 2005 г., однако такой диагноз по-прежнему ставится крайне редко, и большинство случаев ошибочно объясняется хронической цереброваскулярной патологией [4]. Между тем при отсутствии острого сосудистого эпизода у больного с дисциркуляторной энцефалопатией истинный афатический дефект является казуистикой [5].

Диагностику ППА осложняет тот факт, что снижение речевой функции происходит очень медленно и не всегда очевидно при общении с пациентом, а больной и его родственники на приеме скорее обращаются к врачу с жалобами на память (подразумевая определенную забывчивость на имена, названия и значения слов), чем на какие-то трудности в речи. Более того, при применении стандартных нейропсихологических шкал (например, краткой шкалы психического статуса - MMSE) отклонения могут не выявляться либо обнаруживаются трудности при выполнении субтестов, требующих сохранной речевой функции (устный счет, воспроизведение 3 слов, название, повторение) или понимания задания, что приводит врача к ошибочному диагнозу «деменция» (чаще всего «сосудистая» или «смешанная») [6]. Часть случаев ППА тесно связана с лобно-височными дегенерациями (ЛВД). После болезни Альцгеймера (БА) и деменции с тельцами Леви (ДТЛ) ЛВД входит в тройку наиболее частых нейродегенеративных деменций, составляя от 5 до 10% случаев заболевания [7, 8]. Менее половины случаев ППА представляет собой по данным нейровизуализации и патоморфологии атипичный вариант БА.

ППА - синдром, проявляющийся постепенным нарушением речевой функции. В настоящее время выделяют 3 формы ППА, которые могут быть связаны с разными заболеваниями. Так, аграмматическая и семантическая формы чаще всего связаны с ЛВД, а логопеническая форма обычно рассматривается как атипичный вариант БА [6, 9]. Вместе с тем дифференциация отдельных форм ППА может сталкиваться с существенными трудностями, что заставляет некоторых авторов рассматривать их как единый спектр состояний [10].

Современная классификация ППА ниже представлена в виде схемы (рис. 1).

Часть случаев (как поведенческих, так и речевых форм) ЛВД, включая большинство случаев аграмматической формы, обусловлены накоплением в нейронах и глии тау-протеина (таупатия). Помимо ЛВД, причиной аграмматической формы ППА могут быть и другие таупатии: прогрессирующий надъядерный паралич и кортикобазальная дегенерация. Второй патоморфологической основой ЛВД, включая большинство случаев семантической деменции и некоторой части случаев аграмматической формы, является внутриклеточное накопление ДНК-ассоциированного белка - TDP-43 (TDP-43-патия). ЛВД, связанная с TDP-43, может сочетаться с другими заболеваниями, также имеющими в основе отложение белка TDP-43, например болезнью двигательных нейронов [8, 11]. При третьем варианте ППА - логопенической форме - обнаружены включения белка TDP-43, что позволило отнести эту форму к TDP-43-патиям (30% случаев), однако в подавляющем большинстве наблюдений у таких пациентов отмечено накопление β-амилоида и тау-протеина (в виде нейрофибриллярных клубочков), что позволило отнести логопенический вариант ППА к атипичной форме БА [9]. В целом можно констатировать, что более половины случаев ППА относится к ЛВД, остальные - к БА.

Поведенческая форма ЛВД клинически характеризуется выраженным нарушением поведения с грубой социальной дезадаптацией. Такие пациенты, как правило, попадают в поле зрения психиатрических служб и наблюдаются психиатром, часто с диагнозом «шизофрения» [7]. Что касается ППА, то чаще всего эти пациенты обращаются к неврологу.

В 2001 г. M. Mesulam и соавт. [10] были разработаны критерии диагностики ППА, общие для всех ее форм.

Основные критерии диагностики: 1) наиболее значимым клиническим проявлением служат нарушения речи; 2) вербальные нарушения наиболее значимо влияют на повседневную активность; 3) афазия - наиболее значимый клинический симптом как в дебюте заболевания, так и на начальных стадиях болезни (не менее 2 лет).

Критерии, исключающие диагноз: 1) характер речевых нарушений в большей степени согласуется с иными заболеваниями нервной системы или возможным действием лекарственных препаратов; 2) особенности речевых нарушений больше согласуются с психическими нарушениями; 3) одним из ведущих проявлений являются нарушения эпизодической, зрительной памяти, либо зрительно-пространственных функций; 4) исходно выраженные поведенческие нарушения.

Для «клинически вероятного» диагноза ППА у пациента должны выявляться все 3 подтверждающие диагноз критерия и должны быть отрицательными все 4 критерия исключения.

Согласно представленным критериям, можно предложить следующий диагностический алгоритм постановки синдрома ППА, состоящий из 5 этапов:

Этап 1: выявление афатического дефекта, являющегося доминирующим клиническим симптомом и постепенно прогрессирующим более 1 года.

Этап 2: исключение других возможных причин речевых нарушений (лекарственные средства, пост­инсультные нарушения, болезнь Паркинсона и др.).

Этап 3: исключение выраженных отклонений в поведенческой сфере (возможны лишь на позднем этапе).

Этап 4: нейропсихологическое тестирование (отсутствие грубых нарушений других когнитивных сфер - памяти, зрительно-пространственных функций).

Этап 5: МРТ головного мозга - исключение объемных образований, постинсультных изменений, наличие фокальной атрофии лобно-височных отделов (чаще асимметричной).

Критерии диагностики аграмматической формы ППА были предложены Международным советом экспертов в 1998 г. Несмотря на то что позднее неоднократно были предприняты попытки пересмот­ра этих критериев, они выдержали проверку временем и остаются универсальным инструментом диагностики со специфичностью 90-99% и чувствительностью 85%. Эти критерии содержат ключевые и подтверждающие признаки.

Ключевые признаки:

1) позднее начало и постепенное прогрессирование;

2) снижение речевой активности в сочетании хотя бы с одним из следующих симптомов: аграмматизмы, фонемические парафазии, аномия.

Подтверждающие признаки:

Речь:

1) заикание, запинки и/или оральная апраксия;

2) нарушение повторения слов;

3) алексия, аграфия;

4) ранняя стадия: сохранение понимания значения слов;

5) поздняя стадия: мутизм.

Поведение:

1) ранняя стадия: сохранение всех социальных навыков;

2) поздняя стадия: проявления поведенческой формы ЛВД.

Неврологический осмотр:

на поздней стадии: лобные симптомы, гипокинезия, ригидность, тремор.

Нейропсихологическое тестирование:

снижение беглости речи, выраженное снижение речевой активности; сохранность мнестических и зрительно-пространственных функций.

Инструментальная диагностика:

ЭЭГ - норма или асимметричная медленно-волновая активность;

МРТ - атрофия задних отделов лобной доли и височной доли преимущественно левого полушария.

Речь при аграмматической форме ППА характеризуется частыми запинаниями, колебанием скорости, снижением речевой активности. Пациенты с этой формой ППА, как правило, выстраивают простые предложения с минимальным количеством слов (в среднем на ⅔ меньше, чем здоровый человек) [12]. Аграмматизмы характеризуются неправильным употреблением предлогов, несогласованностью окончаний слов, форм глаголов, частыми неверными окончаниями. Нарушаются не только структура отдельных слов, но и грамматическое построение предложений, приобретающих неправильную структуру с доминирующим использованием существительных вместо прилагательных, причастий и деепричастий. По мере прогрессирования заболевания предложения становятся все более лаконичными, и в итоге развивается «телеграфная речь» [10]. Аномия, еще один ключевой признак аграмматической формы ППА, характеризуется тем, что при сохраненном знании об объекте и его назначении пациент не может вспомнить его название и зачастую вместо этого дает описательную характеристику предмета («это то, чем пишут», «это для ходьбы» и т.д.) [12]. Как правило, при тесте на называние пациент делает достаточно длинные паузы (в среднем около 8 с) для поиска нужного слова. Фонемические парафазии характеризуются заменой фонем в словах, в результате может возникать замена созвучных слов (например, кошка - плошка и т.д.).

Уже на ранней стадии обращает внимание нарушение ритмической и интонационной структуры речи, что часто придает ей своеобразный «иностранный акцент». Дополнительным симптомом может быть вновь появившееся и постепенно прогрессирующее заикание. Часто встречается также оральная апраксия, которая может являться одним из составляющих общего синдрома апраксии речи. Оральная апраксия характеризуется дискоординацией мышц, участвующих в речевой продукции, которая приводит к нарушению артикуляции и появляется сравнительно поздно [13]. Оральную апраксию можно выявить при помощи простых заданий на имитацию некоторых звуков (например, поцокать языком), либо попросив пациента облизать губы языком [3]. В некоторых случаях наряду с оральной апраксией выявляется апраксия в конечностях.

Алексия и аграфия также являются важными признаками аграмматической формы ППА, причем по данным некоторых исследователей [10], алексия нередко является продромальным синдромом, который развивается задолго до развернутой картины афатических нарушений и зачастую снижает способность больных к обучению. Иногда алексия выявляется у родственников первой линии родства. В письменной речи у пациентов с аграмматической формой часто отмечаются перестановки букв, слогов, неточность окончаний. Особенно тяжело пациентам дается написание предлогов - часто они не могут определить, пишется ли он слитно или раздельно. На рис. 2 представлен пример письма пациента М., 67 лет, с аграмматической формой ППА.

В отличие от семантической формы ППА при аграмматической форме нарушается повторение синтаксически сложных предложений [14]. По мере прогрессирования заболевания речевая функция практически полностью утрачивается с исходом в мутизм, причем даже на этой стадии остальные когнитивные функции практически сохранны.

Длительное время пациент остается социально адаптированным с сохранением собственной личности и практически полной бытовой самостоятельностью - за исключением нарушений в некоторых исключительно вербальных сферах (заполнение документов, общение) [9]. Однако по мере прогрессирования болезни могут появляться поведенческие нарушения, аналогичные тем, которые встречаются при поведенческой форме ЛВД. Чаще развивается апатико-абулический синдром, однако описаны случаи появления у пациентов расторможенности, ажитации и навязчивых состояний.

Своеобразные изменения могут претерпевать музыкальные способности пациентов. Так, по нашим наблюдениям, даже при достаточно грубом афатическом дефекте при пении значительно уменьшаются аграмматизмы, сокращается время поиска слова, улучшается произношение, особенно у тех пациентов, которые профессионально занимались музыкой на протяжении жизни - они длительно могут сохранять трудоспособность даже на фоне развернутой клиники ППА. Однако эта закономерность не распространяется на пациентов с апраксией речи - у них при пении речь ухудшается. У 2 пациентов с исходным хорошим музыкальным слухом за 1,5 года до появления первых клинических симптомов произошло ослабление музыкального слуха (пропала способность слышать мелодию, гармонию, появились трудности при пении). Аграмматическая форма ППА нередко сопровождается симптомами паркинсонизма, особенно в тех случаях, когда данный тип ППА служит проявлением других таупатий, прежде всего - прогрессирующего надъядерного паралича и кортико-базальной дегенерации [15].

Классические психиатрические шкалы (например, MMSE) зачастую оказываются недостаточно информативными для диагностики ППА [6]. Основная задача проведения таких тестов заключается в исключении других заболеваний, которые могут сопровождаться речевыми нарушениями, - в частности БА, при которой в отличие от ППА будут отмечаться выраженные нарушения мнестических и зрительно-пространственных функций. Следует относиться избирательно и при выборе тестовых инструментов для нейропсихологического тестирования. Так, в каждой шкале есть тест на слухоречевую память [3]. При аграмматической форме ППА, явной аномии и апраксии речи пациент не всегда сможет воспроизвести те слова, которые он запоминал. Поэтому для оценки памяти при подозрении на ППА лучше использовать тесты на зрительную память (например, запоминание картинок). В ходе теста можно выявить, есть ли у пациента аномия, а также уточнить, нарушено ли знание об объектах [16]. Для того чтобы выявить аграфию, зачастую недостаточно взятого из MMSE задания - пациенты склонны писать лаконичные предложения из подлежащего и сказуемого, что будет засчитано правильным, однако аграфия может быть просмотрена. Можно попросить пациента написать четверостишие из любого известного произведения, либо продиктовать сложносочиненное предложение самостоятельно, при этом зачитывать задание необходимо единым блоком, а не диктовать по словам, так как это в значительной мере упрощает выполнение задания. Необходимо обязательно провести тест на речевую активность (фонетическую - называние за 1 мин как можно больше слов на букву Л) и семантическую (называние за 1 мин как можно больше слов из одной семантической категории - например, растений). Выполнение тестов на речевую активность обычно демонстрирует худшие результаты по сравнению с остальными нейропсихологическими тестами [17]. В дополнение к этому для выявления алексии можно попросить пациента прочитать отрывок из книги.

МРТ головного мозга при аграмматической форме ППА позволяет выявить асимметричную атрофию, как правило, доминантного полушария, с преимущественным вовлечением лобной доли (верхняя и средняя лобные извилины) и островковой дольки (рис. 3).

Семантическая форма ППА (семантическая деменция) - состояние, преимущественно проявляющееся нарушением понимания смысла, т.е. семантики слов и знания об объектах (их функции, предназначение). Как и другие синдромы, ассоциированные с ЛВД, семантическая деменция характеризуется началом в пресенильном возрасте и постепенным прогрессированием [18].

Ключевые признаки:

1) начало в пресенильном возрасте и постепенное прогрессирование;

2) речевые нарушения (беглая речь, но с ограниченным набором используемых слов, утрата понимания смысла слов с нарушением называния, семантические парафазии);

и/или

3) нарушение восприятия (прозопагнозия, нарушение узнавания лиц и/или ассоциативная агнозия);

4) сохранение способности к описанию объекта, его рисованию;

5) сохранность повторения простых слов;

6) сохранность чтения и письма простых повсе­дневных слов.

Подтверждающие признаки:

Речь:

1) ограниченный словарный запас;

2) отсутствие фонемических парафазий;

3) частичная дислексия, дисграфия;

4) сохранный счет.

Поведение:

1) утрата понимания и сострадания;

2) потребность в строгом распорядке;

3) бережливость, скупость.

Неврологический осмотр:

на поздних стадиях: лобные знаки, гипокинезия, ригидность, тремор.

Нейропсихологическое тестирование:

утрата понимания значения слов и называния или узнавания (восприятие) лиц; сохранность памяти, зрительно-пространственных функций.

Инструментальная диагностика:

ЭЭГ - норма, МРТ - в большинстве случаев асимметричная атрофия передних отделов височных долей.

Семантическая деменция бывает представлена несколькими ключевыми признаками: беглой речью с ограниченным словарным запасом, утратой понимания значения слов с нарушением называния предметов (аномия) и словесными парафазиями (часто с заменой слов в рамках единой семантической категории - например, вместо «телевизор» - «холодильник», вместо «брат» - «сестра») [19]. Другим ключевым признаком является нарушение гнозиса, которое может проявляться невозможностью узнать членов семьи, отличить одно лицо от другого (прозопагнозия) и/или неспособностью вспомнить назначение объекта, информацию о том, для чего он предназначен и как им пользуются. Нарушение восприятия у пациентов с семантической деменцией может затрагивать несколько сфер, так, например, у пациентов с прозопагнозией может быть нарушено узнавание людей по их лицам, голосам и даже по описанию и имени, а у других больных прозопагнозия может быть узкоспецифичной (например, может страдать только узнавание лиц) [8]. Столь вариабельные проявления семантической деменции могут быть обусловлены преимущественным вовлечением в патологический процесс правой или левой височной доли либо относительно симметричным дегенеративным процессом. Следует оговорить, что при семантической деменции отмечается нарушение функции ассоциативных зон коры, при этом первичные зрительные и слуховые процессы восприятия остаются интактными. Таким образом, непосредственное восприятие объекта, копирование изображения, повторение простых слов и способность к чтению и орфографически корректному письму регулярно используемых слов обычно сохранены.

Neary и соавт. (цит. по [9]) выделили дополнительные особенности речевых нарушений, которые в той или иной степени могут подтверждать диагноз семантической деменции. Речь становится очень ограниченной, сжатой. Почти у всех пациентов отмечаются аномия (нарушение называния предметов), затруднения в поиске слов, но, несмотря на это, произношение слов, грамматическая основа речи остаются сохранными. В отличие от аграмматической формы ППА, при которой также отмечается аномия, больной, как правило, знает, что за предмет ему предъявлен, каковы его функции и часто дает его функциональную характеристику (например «ручка» - «то, чем пишут»); при семантической деменции пациент, не способный назвать предмет, дает ему описательную характеристику (например, вместо «вилка» - «длинный металлический предмет») [10]. Еще одной характерной особенностью семантической деменции является наличие семантических парафазий (замена слов близкими по значению и категории: собака - лошадь, дочь - жена), которые следует отличать от фонемических парафазий, являющихся диагностическим признаком аграмматической ППА (замена слов близкими по звучанию - например, крест-Брест, трава-дрова и т.д.) [6]. Из-за трудностей использования слов одной семантической категории пациенты с семантической деменцией часто начинают употреблять вместо узкоспецифических слов (кошка, мышь, собака) общее название категории (животные), а для названия предметов могут постоянно пользоваться словами «вещь» или «это». Поскольку общая структура речи, как правило, сохранена, остаются интактными способности к чтению и письму [2]. Орфографически простые и часто употребляемые слова пациент читает и пишет без ошибок (лес, книга и т.д.). Однако более редкие, орфографически сложные слова даются с трудом, особенно если больной не понимает их значения. Так, например, слово «томление» пациент может написать как «том лени». Редко употребляемые слова он может писать так, как они произносятся и слышатся (например, «аброк» вместо «оброк»). Так как патологический процесс затрагивает почти исключительно височные доли, пациенты сохраняют способность к счету [5, 7].

Другой группой признаков, подтверждающих диагноз, являются поведенческие симптомы. Пациенты с семантической деменцией утрачивают способность к эмоциональному восприятию и сопереживанию, что имеет некую общность с поведенческим вариантом ЛВД: и при том, и при другом состоянии они утрачивают способность к пониманию эмоциональных переживаний другого человека, осознанию глубины проблемы и тяжести ситуации (когнитивный аспект сопереживания). Однако при семантической деменции помимо когнитивного, затрагивается еще и эмоциональный аспект сопереживания. Даже при относительном понимании проблем другого человека пациенты не могут откликнуться на это собственными эмоциями [6]. Еще одним проявлением поведенческих нарушений является жадность, скаредность. Такие пациенты очень озабочены финансовыми вопросами, проявляют склонность к чрезмерной экономии и в то же время подверженность рекламе. Так, например, больной может украсить весь дом пластиковыми цветами, мотивируя это экономией или заботой о живых растениях [20]. Кроме того, можно отметить своеобразие поведения пациентов с семантической деменцией, отличающее их от больных поведенческой формой ЛВД. Так, например, если пациенты с поведенческим вариантом ЛВД отличаются неразборчивостью в еде и отсутствием чувства насыщения, то пациенты с семантической деменцией могут демонстрировать пищевые и вкусовые причуды (сочетание несочетаемого, любовь к изыскам). Обсессивно-компульсивные нарушения с многократно повторяющимися действиями (постоянное посматривание на часы, озабоченность временем, стремление к строгому распорядку, словесные стереотипии - повторение одного и того же) более характерны для больных семантической деменцией, нежели для пациентов с поведенческим вариантом ЛВД.

Какие-либо неврологические симптомы при семантической деменции на ранней стадии, как правило, отсутствуют. Однако по мере прогрессирования нейродегенеративного процесса с вовлечением базальных ганглиев могут проявляться признаки паркинсонизма [21].

При МРТ головного мозга в случаях семантической деменции выявляется асимметричная атрофия височных долей, чаще преобладающая с левой стороны (рис. 4).

При доминирующей атрофии левой височной доли преимущественно страдают речевые функции, при правостороннем акценте атрофии чаще выявляются прозопагнозия, топографагнозия, а также более раннее развитие поведенческих нарушений.

Логопеническая форма ППА, по данным нейровизуализации (позитронно-эмиссионная томография - ПЭТ с амилоидным лигандом) и нейроморфологии, чаще всего, бывает проявлением атипичной БА. Синдром ППА может предшествовать развитию развернутой клиники БА [2, 7], но в ряде случаев афатический дефект длительное время остается относительно изолированным [16]. Необходимо отметить, что логопеническая форма ППА была выделена в отдельную нозологию относительно недавно, и критерии диагностики до сих пор обсуждаются.

Наиболее валидными представляются критерии, предложенные в 2009 г. M. Gorno-Tempini и соавт. [18]. Они включают следующие ключевые и основные признаки, а также нейровизуализационные критерии:

Ключевые признаки

1. Трудности поиска слов как в спонтанной речи, так и при назывании предметов

2. Затруднения при повторении слов и предложений

Основные признаки

1. Речевые (фонетические) ошибки в спонтанной речи и назывании

2. Сохранность понимания отдельных слов и значений предметов

3. Относительная сохранность речевой продукции

4. Отсутствие аграмматизмов

Нейровизуализационные критерии для подтверждения диагноза (1 из 2)

1. Атрофия задних отделов лобной и теменной доли преимущественно левого полушария по данным МРТ головного мозга

2. Гипоперфузия в задних отделах лобной и теменной доли левого полушария по данным SPECT или ПЭТ

«Клинически вероятный» диагноз логопенической формы ППА (основывается на 2 ключевых и 3 основных признаках)

Логопеническая форма ППА характеризуется замедленностью речи, нарушением повторения предложений и последовательности слов при относительной сохранности артикуляции, грамматической структуры речи, а также понимания значения слов и предложений. В основе речевого дефицита при логопенической форме ППА наиболее вероятно лежит нарушение краткосрочной вербальной памяти [14]. Краткосрочная память - своеобразный механизм, предназначенный для хранения и манипулирования поступающей информацией, имеющей очень лимитированный временной период хранения (2-3 с). В основе вербальной рабочей памяти лежит механизм «фонологической петли», которая позволяет удерживать поступающую информацию в течение нескольких секунд - с возможностью сохранения ее на более долгий срок при наложении новой информации [2]. Из этой концепции вытекают 2 феномена - феномен фонологической схожести и феномен длины слова.

Феномен фонологической схожести. Последовательность сходных по звучанию букв (Б, В, Г, Д, П, Т) запоминается сложнее, чем последовательность разных по звучанию букв (А, Б, Н, Й, Ы), так как при нормальном функционировании «фонологической петли» поступление новой информации «освежает» старую [3]. При логопенической форме ППА нет диссоциации одинаково и разно звучащих звуков.

Эффект длины слова. В норме последовательность из более длинных слов запоминается хуже, чем последовательность из более коротких слов, так как краткосрочная вербальная память диктует временной лимит хранения информации в несколько секунд до последующего поступления информации, а при произнесении более длинных слов период хранения неминуемо удлиняется [6]. При нарушении «фонологической петли», т.е. при нарушении хранения информации даже в течение нескольких секунд, диссоциации повторения последовательности из коротких и длинных слов отмечаться не будет.

Таким образом, при подозрении на логопеническую форму ППА необходимо обязательно проверять сохранность этих феноменов как предикторов работы «фонологической петли» - ключевого механизма развития речевых нарушений при этом варианте ППА [3]. Кроме того, в диагностике может помочь наличие фонемических парафазий, однако в отличие от аграмматической формы ППА, при логопенической форме не отмечается апраксии речи и аграмматизмов. Наличие пауз в речи, поиска слов может напомнить начальные проявления семантической деменции, однако при логопенической форме ППА эти паузы не будут заполнены множеством дополнительных описательных слов [20]. Кроме того, при логопенической форме остается сохранным понимание значения слов, их категориальной принадлежности. Как и при других формах ППА, может отмечаться аномия (нарушение называния), однако без какой-либо специфики.

Помимо нарушения повторения слов и фраз - ключевого отличительного признака логопенической формы, в ее диагностике могут помочь данные нейровизуализации [3]. При логопенической форме ППА развивается асимметричная атрофия с преимущественным вовлечением доминантного полушария, но, в отличие от аграмматической формы, поражение белого и серого вещества преимущественно затрагивает задние отделы левой височной доли, а также нижние отделы теменной доли при относительной сохранности лобных отделов (рис. 5).

После появления новой классификации ППА (M. Gorno-Tempini и соавт. [18]) выяснилось, что по меньшей мере ⅓ случаев ППА не подпадает под критерии диагностики ни одной из трех основных ее форм. Некоторые пациенты имеют комбинацию аграмматизма и затруднения понимания слов, другие затрудняются в воспроизведении слов и назывании предметов, что сближает их с больными с логопенической формой, но при этом отсутствует ключевой критерий данной формы - затруднения при повторении слов и фраз. Более того, некоторые пациенты, заболевание которых, согласно классификации, следует отнести к семантической или аграмматической формам ППА, удовлетворяют, по крайней мере частично, и критериям логопенической формы.

Недавно M. Меsulam и S. Weintroub [2] предложили внести коррективы в классификацию ППА, дополнив ключевые критерии логопенической формы отсутствием аграмматизма и нарушения понимания, но выделив в рамках логопенической формы 2 варианта - с нарушением и без нарушения повторения слов и фраз (таким образом допустив возможность ее диагностики при сохранности повторения). У пациентов же с комбинацией аграмматизма и семантических нарушений предложено диагностировать смешанный вариант ППА, что снизит число неклассифицируемых случаев. По данным визуализации и патоморфологии большинство неклассифицируемых и смешанных случаев ППА относится к атипичным вариантам БА.

Как и при других нейродегенеративных заболеванииях, на данный момент не существует нейропротективной или нейрорепаративной терапии, способной приостановить или хотя бы замедлить патологический процесс. Гетерогенность морфологического субстрата и нозологической принадлежности ППА существенно затрудняет поиск эффективной терапии. К сожалению, недостаточно исследованы и нейрохимические процессы, лежащие в основе патогенеза симптомов разных форм ППА, что предопределяет трудности подбора симптоматической терапии [22]. Тем не менее проведенные нейрохимические исследования позволили предположить участие 4 нейромедиаторных систем в развитии симтомов ППА.

Существует некоторое сходство между изменениями речи у части больных болезнью Паркинсона и ППА, в частности снижение речевой активности, нарушение артикуляции речи, особенно при произнесении сложных речевых конструкций [4]. Это может быть связано с ослаблением дофаминергических проекций в лобную область, о чем свидетельствуют колебания речевой функции в разных фазах действия леводопы [3]. Попытки применять агонист дофаминовых рецепторов бромокриптин в целом дали отрицательный результат, хотя и было отмечено некоторое замедление нарастания речевых нарушений [23].

Были выявлены более низкая активность холин­ергической системы в левом полушарии, а также негативное влияние препаратов с холинолитическим действием, в том числе трициклических антидепрессантов, на речевую активность, что послужило основанием для применения холиномиметиков при афазии [3]. Однако существующие на данный момент исследования применения ингибиторов холинэстеразы при ППА в целом дали отрицательный результат. Справедливости ради следует отметить, что эти исследования проводились до появления возможности более четкой дифференциации разных форм ППА, в частности выделения случаев, относящихся к БА [20].

Неоднократно проводились исследования эффективности при ППА другого препарата для базисной терапии деменции - модулятора глутаматных рецепторов NMDA-типа мемантина (акатинол). Так, A. Boxer и соавт. [24] в 2009 г. на примере 3 групп пациентов - с аграмматическая формой ППА и семантической деменцией, а также с поведенческим вариантом ЛВД в открытом исследовании показали, что на фоне применения мемантина в дозе 20 мг у пациентов с аграмматическим вариантом ППА отмечена относительная стабилизация состояния. N. Johnson и соавт. [25] в пилотном плацебо-контролируемом исследовании показали умеренную положительную динамику на фоне применения мемантина в дозе 20 мг в сравнении с плацебо при оценке по специализированной речевой шкале (Western Aphasia Battery). Несмотря на то что в 2013 г. в мультицентровом плацебо-контролируемом исследовании не было показано достоверного эффекта мемантина при ЛВД [26], необходимо отметить, что авторами были преимущественно включены в него пациенты с поведенческим вариантом ЛВД и семантической деменцией, тогда как у пациентов с аграмматической формой, при которой была отмечена положительная динамика по данным предыдущих исследований, эффективность препарата не оценивалась. В открытом исследовании с использованием ПЭТ T. Chow и соавт. [27] было показано, что на фоне применения мемантина отмечено усиление метаболизма в лобно-височной коре у пациентов с ЛВД. Эти данные могут служить обоснованием необходимости дальнейшего изучения влияния мемантина у пациентов с ППА.

Высокая частота аффективных и поведенческих нарушений, отмеченных при различных вариантах ППА, особенно семантической деменции, является основанием для применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [28, 29], а также тразодона [15, 17]. Однако влияние серотонинегических средств на речевые функции остается плохо изученным. Таким образом, на сегодняшний день (в отсутствие однозначных данных об эффективности какой-либо группы средств для симптоматической терапии ППА) представляется рациональным назначение мемантина у пациентов с аграмматической, логопенической и смешанной формами ППА (в последних двух случаях возможно и применение ингибиторов холинэстеразы - в том числе в комбинации с мемантином), кроме того, целесообразно назначение СИОЗС пациентам с ППА, у которых отмечены выраженные поведенческие и аффективные нарушения.