Доступность метода МРТ головного мозга в последние годы позволила широко применять его в неврологии. Это привело к увеличению обнаружения случайных находок. Чаще всего причиной обращения для проведения МРТ головного мозга, в ходе которого обнаруживаются случайные находки, являются головная боль, черепно-мозговая травма, эндокринологическая и психиатрическая патология [1—9]. Наиболее распространенными среди этих случайных находок являются очаги в белом веществе головного мозга. В некоторых случаях такие очаги, учитывая их внешний вид и локализацию, могут быть интерпретированы как демиелинизирующий процесс, но в то же время они никак не связаны с определенной клинической симптоматикой. В связи с этим был предложен термин «радиологически изолированный синдром» (РИС). Впервые он был использован D. Okuda и соавт. [10]. Речь идет об описании очаговых изменений характерной локализации и размеров, отвечающих радиологическим критериям рассеянного склероза (РС), у пациентов без какого-либо соответствующего анамнеза или клинических проявлений в настоящем времени [10—12].
Предложенные критерии РИС представлены в табл. 1. Критерии F. Barkhof для радиологического доказательства диссеминации процесса приведены в табл. 2.
До внедрения МРТ в повседневную практику подобные случайные находки выявлялись на аутопсии в небольшом проценте случаев. Так, с 1961 по 1996 г. было проведено четыре крупных патологоанатомических исследования, в ходе которых в 0,08—0,3% случаев выявлялись очаги демиелинизации при отсутствии соответствующих анамнеза и клиники у больных при жизни [13—16]. Проведенные МРТ-исследования показали, насколько чаще встречаются бессимптомные очаговые изменения демиелинизирующего генеза, особенно у родственников больных РС. В недавнем исследовании [17], в котором использовалась 3 Т МРТ, характерные для РИС очаговые изменения, соответствующие демиелинизирующему процессу согласно критериям F. Barkhof [11], были выявлены в 3% случаев у родственников больных РС и в 2,4% случаев у практически здоровых людей. В другом исследовании [18] распространенность очагового поражения белого вещества головного мозга, соответствующая демиелинизирующему процессу согласно критериям F. Barkhof и другим диагностическим МРТ-критериям, составила 7% у здоровых пациентов — родственников первой линии больных РС.
К настоящему времени клиническая и прогностическая значимость субклинических очагов у пациентов с РИС остается спорной. Однако неопровержимым является тот факт, что пациенты с РИС относятся к группе с повышенным риском развития достоверного РС: около 2/3 пациентов имеют прогрессирование по данным МРТ и около 1/3 пациентов — появление клинических симптомов в течение 5 лет наблюдения [19]. Так, в 2009 г. были опубликованы результаты исследования, в ходе которого показано, что практически в 50% случаев в ближайшие 3 года после постановки диагноза РИС отмечается увеличение количества очагов демиелинизации без какой-либо клинической манифестации, а в 30% случаев происходит трансформация РИС в клинически изолированный синдром (КИС) или достоверный РС [9]. Среднее время между постановкой диагноза РИС и прогрессированием до постановки диагноза КИС составило 5,4 года (от 1,1 до 9,8 года).
К предикторам более быстрой трансформации РИС в КИС или клинически достоверный РС относятся большое количество гиперинтенсивных очагов в режиме Т2, наличие очагов инфратенториальной или спинальной локализации и выявление олигоклональных IgG в ликворе [20]. В своем исследовании C. Lebrun [21] проследил скорость перехода с РИС в КИС у 70 пациентов — у 33% пациентов появились клинические симптомы в среднем за 2,3 года. В данном исследовании характерные для демиелинизации изменения зрительных вызванных потенциалов, молодой возраст и накопление контрастного вещества очагами чаще наблюдались у пациентов с быстрым прогрессированием до клинически достоверного РС, тогда как накопление контрастного вещества очагами и инфратенториальная их локализация ассоциировались только с радиологическим прогрессированием. Наличие олигоклональных антител в ликворе или увеличение их титров с большим количеством Т2-очагов представляется как предиктор перехода в КИС. Эти данные подобны тем при КИС, при которых наличие олигоклональных антител и два гиперинтенсивных очага в режиме Т2 являются предикторами перехода КИС в РС [22]. В другом исследовании [20] наиболее сильным маркером клинического прогрессирования было наличие очагов в шейном отделе спинного мозга: у 21 (84%) из 25 пациентов с РИС с очагами в шейном отделе спинного мозга на МРТ наблюдалось появление клинических симптомов в среднем в течение 1,6 года.
Таким образом, наличие очагов в шейном отделе спинного мозга, соответствующие изменения в ликворе и большое количество Т2-очагов на МРТ головного мозга при первичном сканировании могут служить показанием для формирования группы пациентов с РИС для пристального динамического наблюдения с целью своевременной постановки диагноза достоверного РС и начала патогенетической терапии [23]. Было высказано мнение, что пациентов с РИС, опираясь на клинические и радиологические маркеры, целесообразно распределять на две группы — с низким и высоким риском перехода в Р.С. Однако необходимо принимать во внимание, что большинство из проведенных к настоящему времени исследований включали относительно небольшое количество пациентов с РИС с небольшими периодами наблюдения, в связи с чем для реализации указанного предположения необходимо проведение более длительных наблюдений за такими пациентами.
При попытке обобщения имеющихся к настоящему времени данных, касаемых РИС, логично возникает вопрос о практической значимости полученной информации в отношении РИС. Всем очевидно, что эти данные свидетельствуют о том, что РИС может быть предшественником Р.С. Однако РИС, вероятно, представляет собой гетерогенную группу. Некоторые из этих пациентов, вероятно, имеют относительно мягкую и доброкачественную форму РС с настолько незначительными симптомами, что они не обнаруживаются клинически и могут никогда не прогрессировать, в то время как у других пациентов с РИС симптомы заболевания и/или новые очаги на МРТ будут появляться позднее. В свою очередь из последней группы можно выделить подгруппу пациентов, которые могут иметь относительно более высокий риск развития РС, если они в дополнение имеют соответствующий один фактор риска или более, такой как семейный анамнез, отягощенный в отношении РС, большое количество Т2-очагов на МРТ при первичном сканировании, наличие очагов в шейном отделе спинного мозга и наличие олигоклональных антител.
Возникает и другой вопрос о том, какие рекомендации могут быть по лечению пациентов с РИС. Несмотря на то что существует мнение о необходимости применения соответствующей иммуномодулирующей терапии у таких пациентов с целью замедления клинического и радиологического прогрессирования, по аналогии с пациентами с КИС, пока не проводились исследования, которые показали бы, что данное лечение действительно эффективно и необходимо пациентам с РИС, даже при наличии высокого риска развития Р.С. Кроме того, необходимо учитывать, что факторы риска у таких пациентов могут быть не всегда явными, а также МРТ-картина не всегда однозначно может соответствовать радиологическому РС [24, 25]. Учитывая всю неопределенность в отношении диагностики и лечения данной категории больных, к настоящему времени в мире только небольшая часть пациентов с РИС получают иммуномодулирующую терапию (off-label), что не дает пока возможности проследить ее долгосрочные перспективы при РИС [19].
В подтверждение неоднозначности подходов к РИС в настоящее время приводим клиническое наблюдение.
Больной М., 1982 г. р., в октябре 2014 г. получил травму лица в области левой скуловой дуги, после которой появилась выраженная стойкая головная боль в левой височной области. Проведена МРТ головного мозга, при которой были выявлены субдуральная гематома слева, очаговые изменения в мозолистом теле и перивентрикулярно (рис. 1).
Соматический анамнез без особенностей. При неврологическом осмотре какой-либо патологии не выявлено. Проведено стационарное лечение в связи с субдуральной гематомой (оперативное лечение не проводилось).
В январе 2015 г. консультирован в Межокружном отделении РС, где на основании клинико-МРТ-данных поставлен диагноз РИС. Рекомендовано клинико-МРТ-наблюдение. В августе 2015 г. пациент отметил онемение и слабость в левых конечностях, дизартрию. В неврологическом статусе обращало на себя внимание наличие мелкоразмашистого горизонтального нистагма, дизартрии, легкого левостороннего гемипареза, левосторонней гемигипестезии, легкого вестибуло-атактического синдрома. Повторно выполнена МРТ головного мозга, при которой отмечены появление новых очагов, накапливающих контрастное вещество, а также значительное увеличение в размере очага в правом полушарии большого мозга (рис. 2). Поставлен диагноз РС (псевдотуморозная форма), дебют. Проведена гормональная пульс-терапия (5 г метилпреднизолона) — без эффекта. В сентябре 2015 г. проведен повторный курс гормональной пульс-терапии (5 г метилпреднизолона) в связи с продолжением нарастания неврологического дефицита — без эффекта, симптоматика продолжала усугубляться в виде усиления слабости и онемения в левых конечностях. В октябре 2015 г. проведено 4 сеанса плазмафереза с гормональной пульс-терапией (5 г метилпреднизолона) с положительным эффектом. В связи с высокой активностью заболевания пациенту начата терапия препаратом натализумаб, на фоне которой отмечается стабилизация заболевания.
В клинической практике Межокружного отделения РС совместно с отделением лучевой диагностики Научного центра неврологии наблюдается достаточно большое число пациентов с РИС. На этапе постановки диагноза РИС данной категории больных проводится дообследование с целью исключения возможной другой патологии, приводящей к появлению похожих очаговых изменений по данным МРТ головного мозга. В дальнейшем врач совместно с пациентом может выбрать один из следующих вариантов наблюдения: только клиническое наблюдение (и проведение следующего МРТ-исследования только при появлении клинической симптоматики) или клинико-МРТ-наблюдение, в ходе которого 1 раз в 6—12 мес проводится МРТ головного мозга [26, 27]. При выявлении радиологического прогрессирования рекомендуется проведение иммунологического исследования ликвора на олигоклональные IgG. Если с течением времени происходит трансформация РИС в РС, в большинстве случаев пациентам будет начата соответствующая иммуномодулирующая терапия. Пока отсутствует опыт использования патогенетической терапии у пациентов с РИС, имеющих только радиологическое прогрессирование при последующих сканированиях (без наличия клинического прогрессирования).
Обобщая все вышесказанное, можно сделать заключение, что остается достаточно много вопросов, которые требуют дальнейшего более детального изучения. Существуют ли какие-либо биологические или другие маркеры, которые могут помочь дифференцировать различные группы пациентов с РИС без или с последующим прогрессированием? Нужно ли назначать иммуномодулирующую терапию пациентам с РИС при наличии факторов риска быстрой трансформации в РС?
Будущие рандомизированные исследования смогут не только ответить на вопрос, является ли раннее начало терапии пациентов с РИС необходимым для предотвращения конверсии в РС или радиологического прогрессирования, но и помогут также дополнительно подтвердить значимость факторов риска быстрой трансформации заболевания. Таким образом, в связи с недостаточным к настоящему времени объемом знаний о патологической значимости РИС, его взаимосвязи с РС, а также из-за отсутствия информации о влиянии соответствующей иммуномодулирующей терапии при РИС на долгосрочный прогноз заболевания, клинический подход и ведение таких пациентов пока остаются окончательно не ясными.