Одной из наиболее значимых проблем современной ангионеврологии, активно разрабатываемых в рамках концепции гетерогенности патогенеза ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК), является лакунарный инсульт (ЛИ), структурной основой которого являются малые глубинные (лакунарные) инфаркты (МГИ) головного мозга. Интерес к ЛИ обусловлен прежде всего его высокой долей в структуре заболеваемости острыми ишемическими НМК (25% всех ишемических инсультов составляет ЛИ), которые бывают нередко повторными, и хроническими прогредиентными формами цереброваскулярной патологии, которые сопровождаются нарушением когнитивных функций, часто с исходом в деменцию. Кроме того, в большинстве стран мира, включая Российскую Федерацию, наблюдается высокая распространенность артериальной гипертонии (АГ) и атеросклероза (АС), являющихся основными факторами риска развития МГИ головного мозга [1, 2].

В связи с увеличением общей продолжительности жизни и отчетливой тенденцией к повышению удельного веса среди населения больных пожилого возраста, страдающих основными сердечно-сосудистыми заболеваниями, важными являются также и геронтологические аспекты профилактики ЛИ, дисциркуляторной энцефалопатии и сосудистой деменции.

Эти формы тяжелой острой и хронической ишемической патологии мозга находятся в последние годы в сфере внимания крупнейших научных неврологических центров многих стран не только в связи с их высокой медико-социальной значимостью, но и в значительной степени в связи с широким внедрением в практику неинвазивных методов нейро- и ангиовизуализации — рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и особенно магнитно-резонансной томографии (МРТ), позволяющих диагностировать не только различные виды инсульта, но и мелкоочаговые и диффузные формы патологии головного мозга, обусловленные АГ и АС, — в первую очередь МГИ и диффузную патологию белого вещества полушарий большого мозга, включая их ранние клинические проявления и бессимптомное течение.

МРТ, и в частности диффузионно-взвешенная МРТ (ДВ-МРТ), с высокой степенью достоверности может идентифицировать острые очаги ишемического повреждения мозга и дифференцировать их от организованных инфарктов у большинства больных, что является необходимым условием для постановки диагноза ЛИ при наличии характерной клинической картины. В отличие от КТ, обладающей низким разрешением и низким процентом распознавания МГИ, проблема диагностики ЛИ в острой фазе у большинства больных была в значительной мере разрешена с появлением ДВ-МРТ. С помощью ДВ-МРТ стало возможно устанавливать более точные клинико-нейровизуализационные корреляции, что изменило возможности диагностики ЛИ по сравнению с использованием только КТ и клинических данных [3].

В связи с появлением новых диагностических возможностей в настоящее время предметом углубленных исследований остаются вопросы этиологии, морфо- и патогенеза МГИ, их клиническая и нейровизуализационная диагностика, прогностическая значимость, а также вопросы эффективной терапии и профилактики.

В литературе на протяжении многих лет активно разрабатывается так называемая лакунарная гипотеза. Большое число работ [4—21] посвящено изучению факторов риска, этиологии, патогенеза, клиники, патоморфологии и нейровизуализационной диагностике МГИ. Во многих публикациях различные аспекты МГИ рассматриваются параллельно с патологией белого вещества полушарий большого мозга, поскольку эти формы сосудистой патологии патогенетически связаны с поражением мелких церебральных артерий, чаще всего обусловленным АГ.

В зарубежной литературе заболевания, связанные с патологией мелких церебральных артерий, объединены в рубрику «Cerebral small vessel disease» (заболевание мелких церебральных сосудов), для них в отечественной литературе в последние годы используется термин «церебральная микроангиопатия» (ЦМА) [22—24]. Важнейшие нейровизуализационные маркеры ЦМА — выявляемые при МРТ (режимы Т2 и FLAIR) «гиперинтенсивные очаги», соответствующие МГИ, и феномен лейкоареоза, который отражает диффузную патологию белого вещества при AС [18, 19, 25—36]. Чрезвычайно высокая актуальность исследования ЦМА обусловлена тем, что именно эти формы ишемической патологии мозга, как показали многочисленные клинико-нейровизуализационные исследования последних лет, имеют тесную корреляцию с развитием когнитивных нарушений и повышенным риском возникновения инсульта [18, 32—38].

Вместе с тем в литературе подчеркивается, что, несмотря на актуальность проблемы, патогенез поражения мелких сосудов при ЦМА, сопровождающийся развитием МГИ и патологии белого вещества, остается до сих пор окончательно неустановленным. Основной сложностью изучения ЦМА являются технические ограничения прижизненной визуализации мелких сосудов, а также трудности ее клинической диагностики, обусловленные разнообразием неврологической симптоматики, включая как внезапное развитие симптомов и синдромов инсульта, так и легкую неврологическую симптоматику и бессимптомное течение с постепенным развитием нарушений когнитивных функций и деменции. Кроме того, имеется недостаточное количество морфологических исследований и нейровизуализационно-морфологических сопоставлений, при этом большинство из них отражает позднюю стадию болезни, поскольку летальный исход в острой стадии ЛИ происходит редко, в связи с чем большинство МГИ находятся в стадии выраженной организации или уже организованных псевдокист-лакун. То же относится и к анализу морфологических изменений перфорирующих артерий, приводящих к развитию МГИ, давность которых во многих случаях установить не удается. Сложность решения этого вопроса усугубляется трудностями моделирования в эксперименте лакунарного подтипа ишемического инсульта, обусловленного ЦМА, и неадекватностью существующих экспериментальных моделей [31].

Существенным прорывом в развитие представлений о патологии стало уточнение нейровизуализационных эквивалентов морфологических проявлений ЦМА и использование их в качестве суррогатного маркера повреждения мелких сосудов и прогрессирования заболевания. Накопление свидетельств связи нейровизуализационных признаков с клиническими проявлениями и инвалидизацией больных стало основанием для систематизации представлений и использования значимых для клиники МРТ-критериев ЦМА в качестве диагностических маркеров.

С целью разработки стандартов нейровизуализации для диагностики ЦМА и ее вклада в процессы старения, нейродегенерации, а также в развитие когнитивных нарушений и деменции была создана международная рабочая группа, представленная специалистами из ведущих центров по проблемам цереброваскулярных и нейродегенеративных заболеваний, в которую входили эксперты по неврологии, нейрорадиологии, невропатологии, нейроэпидемиологии, психиатрии, гериатрии, инсульту и другие специалисты, что свидетельствует о мультидисциплинарном подходе к проблеме ЦМА [31, 35].

Хорошо установленными нейровизуализационными маркерами ЦМА, выявляемыми с помощью современных доступных методов структурной нейровизуализации (МРТ), являются острые и подострые (недавние) малые субкортикальные инфаркты в глубинных отделах мозга, лакуны, гиперинтенсивность белого вещества (ГИБВ) (ранее применявшийся термин «лейкоареоз»), расширенные периваскулярные пространства (криблюры), микрокровоизлияния и церебральная атрофия [31]. Наибольшую клиническую значимость, как уже подчеркивалось, имеют мелкоочаговые и диффузные ишемические изменения ткани мозга в виде множественных ЛИ и патологии белого вещества полушарий большого мозга, проявляющейся феноменом ГИБВ.

Следует подчеркнуть, что до появления новейших технологий нейровизуализации, в частности диффузионно-взвешенной МРТ, которая с высокой степенью достоверности может идентифицировать острые очаги ишемии мозга от старых, тем самым «революционизировав» диагностику ЛИ, важный вклад в изучение морфологии и патогенеза МГИ, развивающихся на фоне гипертонической ЦМА, внесли патоморфологические исследования, проведенные во второй половине XX века как за рубежом, так и в нашей стране [9, 13, 15—17, 39].

Рассматривая МГИ в целом, следует остановиться на некоторых исторических и терминологических вопросах, имеющих принципиально важное значение. Эти инфаркты называются лакунарными потому, что в процессе их организации формируется маленькая полость — лакуна. Впервые термин «лакуна» (франц.: lacunaire — полость, лакуна) был использован Decambre в 1838 г. Несколько лет спустя M. Durand-Fardel (1843), а затем P. Marie (1901) описали множественные мелкие полости (лакуны) в головном мозге пожилых людей и клинические проявления этой формы патологии мозга [40]. С. Fisher [15], доказавший, что лакуна представляет собой конечную стадию организации маленького инфаркта мозга, обозначил последний термином «малый глубинный инфаркт головного мозга». Ишемия, приводящая к возникновению этого инфаркта, возникает, по мнению С. Fisher, в результате изменений интрацеребральных артерий при АГ, для обозначения которых автором был предложен термин «липогиалиноз», широко используемый в зарубежной литературе до настоящего времени. В последующих работах С. Fisher и L. Caplan [41] описали возникновение МГИ в мосту мозга при стенозирующем АС базилярной артерии в месте отхождения от нее глубоких ветвей, погружающихся в мост. Таким образом, было установлено, что МГИ развиваются не только при АГ, но и при АС.

Значительный вклад в изучение патологии головного мозга, развивающейся при АГ и АС, внесли патонейроморфологические исследования различных форм НМК более чем в 1700 секционных случаях, которые были проведены в лаборатории патологической анатомии Научного центра неврологии (ранее НИИ неврологии РАМН). Причем в каждом из них сосудистая система головного мозга исследовалась на всех ее основных структурно-функциональных уровнях (от экстракраниальных отделов магистральных артерий головы — МАГ, церебральных артерий до микроциркуляторного русла — МЦР). Кроме того, проводились макро- и микроскопическое исследования всех отделов головного мозга (полушария большого мозга, ствол мозга, мозжечок) с применением большого количества гистологических и нейрогистологических методов. Такое исследование «целого» мозга позволило выявить пато- и морфогенез различных форм НМК при АГ и АС, включая ЛИ, а также разработать концепцию гипертонической и атеросклеротической ангиопатии и ангиоэнцефалопатии [5, 10, 13, 42—45].

В результате впервые проведенных в нашей стране многолетних морфологических исследований было установлено, что МГИ представляют собой особую, наиболее тяжелую форму очаговой ишемии мозга, развивающуюся при АГ, которая протекает, как правило, с повторными сосудистыми кризами. В связи с тем, что возникновение этого вида инфаркта обусловлено АГ, он обозначен термином «гипертонический» МГИ, и, как показали проведенные исследования, его следует дифференцировать с атеросклеротическим МГИ, имеющим макроскопическое сходство по объему, форме и локализации [9, 13, 39].

Гипертонические МГИ наиболее часто локализуются в базальных ядрах, внутренней капсуле, таламусе, белом веществе полушарий большого мозга, базилярной части моста мозга, в белом веществе и ядрах мозжечка и в стадии выраженной организации представлены в виде округлых или неправильной формы полостей (псевдокист) — лакун с четкими границами, диаметром от 0,1 см и менее до 1,5 см.

Возникновение гипертонических МГИ обусловлено ишемией ткани мозга в бассейнах резко суженных или облитерированных внутримозговых артерий диаметром 100—500 мкм («гипертонические стенозы») в результате деструктивных изменений их стенок с развитием плазморрагий, геморрагии, фибриноидного некроза и гиалиноза стенок, а в ряде случаев и тромбоза артерий. Результаты исследований показали, что некоторые гипертонические МГИ, локализующиеся преимущественно в подкорковом белом веществе, а также в глубоких отделах полушарий и в базилярной части моста мозга, возникают в бассейнах артерий, утративших миоциты средней оболочки.

Следует подчеркнуть, что выявленные при микроскопическом исследовании некоторые особенности морфологических изменений ткани головного мозга и интрацеребральных артерий в области отдельных типов гипертонических МГИ могут отражать разнообразие механизмов очаговой ишемии мозга, развивающейся при гипертонической ангиопатии [9]. По-видимому, наиболее часто они возникают на высоте церебрального гипертонического криза. Однако не исключено, что в генезе некоторых из этих видов инфарктов определенную роль играет сосудистая мозговая недостаточность, которая реализуется при снижении АД в бассейне резко суженных интрацеребральных артерий или артерий, утративших мышечный тонус в результате гибели миоцитов средней оболочки, что согласуется с клиническими данными. Результаты морфологического исследования вносят вклад в активно разрабатываемую в настоящее время концепцию гетерогенного патогенеза гипертонических МГИ головного мозга и свидетельствуют о необходимости дальнейшего тщательного морфологического исследования сосудов и ткани мозга как в области МГИ, так и на отдалении.

В результате проведенного исследования получены важные сведения о том, что, наряду с МГИ, для гипертонической ангиоэнцефалопатии характерны деструктивные изменения белого вещества полушарий большого мозга. Они характеризуются его мелкоочаговыми и диффузными ишемическими изменениями с прогрессирующей деструкцией миелина и части аксонов волокон белого вещества, персистирующим отеком и спонгиоформными изменениями преимущественно в перивентрикулярных отделах, которые возникают на фоне распространенного и тяжелого артериолосклероза с утолщением стенок и резким сужением просвета артериол белого вещества диаметром 70—100 мкм. Совокупность всех этих изменений белого вещества, наблюдающихся при АГ и обозначенных как гипертоническая лейкоэнцефалопатия [13, 46], характерна для одной из форм хронической прогрессирующей сосудистой патологии мозга, сопровождающейся деменцией, субкортикальной артериосклеротической энцефалопатией, или болезнью Бинсвангера (прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия по МКБ-10).

Таким образом, результаты морфологических исследований полностью согласуются с многочисленными клинико-нейровизуализационными данными последних лет, свидетельствующими о частом сочетании этих двух форм ишемической патологии мозга при ЦМА (МГИ и изменение белого вещества), которые имеют общность патогенеза и наибольшую клиническую значимость [18, 31, 33—38].

Установлено, что в патогенезе изменений белого вещества, как и в развитии МГИ при АГ, основную роль играет острая или хроническая ишемия вследствие стеноза или окклюзии мелких интрацеребральных сосудов. Дополнительным фактором, отрицательно влияющим на состояние белого вещества, является нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) с избыточным поступлением жидкости в ткань головного мозга, что наблюдается при АГ на фоне повышения систолического АД [47—50]. При этом важная роль отводится нарушению функции эндотелия церебральных сосудов, приводящему к хроническому проникновению белков плазмы крови в периваскулярное пространство и задержке их в экстрацеллюлярной жидкости, что может оказать отрицательное влияние на нейроглию и нейроны [25, 28, 51]. Кроме того, в условиях хронической гипоксии и нарушения проницаемости ГЭБ наиболее уязвимыми являются олигодендроциты, изменения которых лежат в основе патологии белого вещества полушарий большого мозга при АГ [26].

В настоящее время установлено, что нарушение проницаемости ГЭБ является ранним предиктором повреждения белого вещества, а также выявлена значительная роль клеточных компонентов ГЭБ в патогенезе поражения интрацеребральных артерий. Ведущее значение отводится повреждению эндотелия. Предполагается, что и другие клеточные компоненты ГЭБ, в том числе перициты, астроциты и даже клетки-предшественники олигодендроцитов, имеют важное значение для поддержания целостности ГЭБ, хотя роль этих клеток требует уточнения [36].

Клетки эндотелия являются основными регуляторами гомеостаза сосудов благодаря своему взаимодействию как с циркулирующими клетками, так и с клетками стенок сосудов, в основном с гладкомышечными клетками. Они регулируют кровоток, контролируют проницаемость стенок для компонентов плазмы крови и влияют на адгезию и агрегацию тромбоцитов и лейкоцитов.

Термин «эндотелиальная дисфункция» используется с целью определения сдвига эндотелия от нормального состояния к поврежденному, определяющемуся по провоспалительному, прососудосуживающему, пролиферативному и прокоагуляционному фенотипу.

Эндотелиальная дисфункция в настоящее время считается одним из ключевых механизмов структурных и функциональных изменений сосудов головного мозга при ЦМА [34].

Нарушение функции эндотелия мелких сосудов мозга, сопровождающееся дисбалансом выделения эндотелием веществ с прокоагулянтной и антикоагулянтной активностью, может быть первичным звеном патогенеза ЛИ, особенно такого его подтипа, который характеризуется сочетанием с диффузными изменениями белого вещества и организованными бессимптомными МГИ. У пациентов с ЛИ отмечается повышение проницаемости ГЭБ в глубоких отделах белого вещества, в том числе (что важно подчеркнуть) в областях, удаленных от самого очага инфаркта [35].

Биомаркером, свидетельствующим о нарушении целостности ГЭБ, является повышение уровня альбумина в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), который в норме в мозге не определяется, а в ЦСЖ присутствует в очень низких количествах [32]. Результаты исследования [35] также показали, что гомоцистеин может быть причиной эндотелиальной дисфункции, а его уровень повышен у пациентов с ЛИ и ГИБВ.

Продолжается активный поиск и изучение других специфических биомаркеров нарушения ГЭБ в ЦСЖ, включая маркеры воспаления нервной системы и продукты распада миелина. Так, установлено, что матриксные металлопротеиназы участвуют в нейровоспалительном ответе, атакуя белки базальной мембраны эндотелия, разрушая белки плотных контактов сосудов мозга, что нарушает ГЭБ и позволяет провоспалительным белкам плазмы проникнуть в мозг, при этом в условиях гипоксии и воспаления начинается разрушение миелина.

Являясь ключевой проблемой, диффузная дисфункция цереброваскулярного эндотелия приводит к повышению проницаемости с проникновением содержимого сосуда в его стенку и периваскулярные ткани, повреждению сосудистой стенки, воспалению, демиелинизации, образованию глиальных рубцов, утолщению стенки сосуда и увеличению ее жесткости, ухудшению ауторегуляции и в поздней стадии — к сужению или окклюзии просвета сосуда, приводящему к очаговым изменениям (ишемии/инфарктам) головного мозга [31].

В связи с установлением ведущей роли эндотелиальной дисфункции в возникновении патологии мелких церебральных артерий и обусловленной ею изменений ткани мозга многие исследователи полагают, что изучение различных аспектов эндотелиальной дисфункции станет важным шагом к лучшему пониманию патогенеза этих изменений. Среди существующих методов оценки функции эндотелия in vivo измерение числа молекул эндотелиального происхождения в периферической крови сегодня обращает на себя особое внимание. К таким молекулам относятся продукты, вырабатываемые клетками эндотелия, которые изменяются при активации эндотелия, а также молекулы, наличие которых свидетельствует о повреждении и восстановлении эндотелия. Проводятся клинические исследования, в рамках которых изучается возможная связь между циркулирующими биомаркерами эндотелия и изменениями в головном мозге, обусловленными патологией мелких интрацеребральных сосудов [34].

Наряду с МГИ, находящимися в разных стадиях, для гипертонической ангиоэнцефалопатии характерны и другие мелкоочаговые изменения ткани мозга, сопровождающиеся формированием в нем мелких полостей, которые необходимо дифференцировать с лакунами в первую очередь при проведении нейровизуализационных исследований. К ним относятся криблюры, очаги периваскулярного энцефалолизиса и мелкие постгеморрагические псевдокисты. Криблюры — это расширенные периваскулярные пространства Вирхова—Робена, которые характерны для персистирующего отека мозга. Они формируются вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки, выхода воды за пределы сосудистого русла и ее распространения вдоль сосудов. Очаги периваскулярного энцефалолизиса являются результатом некроза ткани мозга вокруг сосудов вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки с выходом плазмы крови за ее пределы, что сопровождается формированием периваскулярных полостей, часто содержащих липофаги, принимающие участие в удалении некротизированной ткани мозга. При выраженных нарушениях проницаемости сосудистой стенки происходит выход за ее пределы не только плазмы, но и форменных элементов крови с развитием периваскулярных и перикапиллярных микрокровоизлияний, в результате чего формируются мелкие полости, содержащие сидерофаги [13].

Все вышеперечисленные мелкоочаговые и диффузные изменения ткани мозга при АГ, характерные для гипертонической ангиоэнцефалопатии, приводят к уменьшению его массы, расширению желудочков, субарахноидальных пространств, которые в литературе нередко обозначаются как атрофия головного мозга. Следует отметить, что именно эти изменения (МГИ на разной стадии, включая лакуны, расширенные периваскулярные пространства, микрокровоизлияния, патология белого вещества полушарий большого мозга, атрофия мозга), описанные отечественными патоморфологами во второй половине XX века, в 2013 г. были предложены группой международных экспертов (нейрорадиологи, патоморфологи, неврологи) в качестве нейровизуализиционных маркеров поражения мелких артерий головного мозга (ЦМА) [31].

При возникновении большого числа гипертонических МГИ формируется «лакунарное состояние мозга» — термин, впервые предложенный в Научном центре неврологии в 1980 г. [39], который в последние годы используется и рядом зарубежных авторов. Эта крайне тяжелая форма хронической прогрессирующей сосудистой патологии головного мозга при АГ характеризуется множественными МГИ, которые находятся на разных стадиях, и сопутствующими им изменениями ткани мозга, такими как элективный некроз вокруг инфарктов, множественные очаги периваскулярного энцефалолизиса, криблюры, микрокровоизлияния, дегенерация Тюрка—Валлера, персистирующий отек с формированием спонгиоформной структуры ткани мозга. Как правило, при лакунарном состоянии мозга наблюдаются все изменения сосудов, характерные для АГ, особенно распространенные деструктивные изменения стенок интрацеребральных артерий с их сужением и облитерацией. Это позволяет отнести лакунарное состояние к тяжелой форме патологии мозга, развивающейся при длительно текущей и стойкой АГ с повторными кризами, которая лежит в основе развития таких неврологических синдромов, как мультиинфарктная деменция, паркинсонизм, псевдобульбарный синдром и др. Это состояние может сочетаться с кровоизлияниями в мозг различной давности, в том числе с развитием массивных гематом, часто некурабельных [13, 39, 52].

Таким образом, в результате морфологического исследования головного мозга и его сосудистой системы в 125 секционных случаях с массивными интрацеребральными кровоизлияниями, обусловленными АГ, проведенном в Научном центре неврологии, установлено, что кровоизлияние в мозг при гипертонической ангиоэнцефалопатии, наиболее выраженной формой которой является лакунарное состояние мозга, происходит в уже измененную ткань мозга. Лакуны и сопутствующие им патологические изменения (очаги элективного некроза ткани мозга, периваскулярного энцефалолизиса, криблюры, прогрессирующая деструкция волокон белого вещества с формированием его спонгиоформной структуры, микрокровоизлияния) способствуют распространению очага кровоизлияния и увеличению его объема. Это позволило сделать важное заключение о том, что лакунарное состояние мозга предрасполагает к возникновению массивных интрацеребральных гематом и может рассматриваться в качестве предиктора геморрагического инсульта [13, 39, 52].

Следует особо подчеркнуть, что в последние годы появились работы, свидетельствующие о том, что массивные гематомы нередко возникают на фоне предшествующих изменений сосудов и ткани мозга, что подтверждает данные морфологического исследования [26, 53—56] и свидетельствует о необходимости своевременной клинической диагностики лакунарного состояния и лечения АГ с целью предотвращения возможности развития массивных кровоизлияний в мозг.

На основании результатов морфологических исследований головного мозга в большой серии наблюдений с инфарктами мозга, развившимися при АС или сочетании АС с АГ, проведенных в Научном центре неврологии, выявлено, что малые инфаркты головного мозга: как малые поверхностные инфаркты (МПИ), так и МГИ, являются неотъемлемой частью атеросклеротической ангиоэнцефалопатии и рассматриваются как атеросклеротические МГИ [9, 13].

Атеросклеротические МГИ, как уже подчеркивалось, важно дифференцировать с гипертоническими МГИ, с которыми они макроскопически имеют сходство по объему (от 0,1 мм до 1,5 см) и форме. Сходство атеросклеротических и гипертонических МГИ усиливается еще и тем, что они локализуются в одних и тех же областях головного мозга. В связи с этим при таких методах обследования больных, как КТ и МРТ, дифференцировать виды МГИ без учета клинических данных практически невозможно. Дифференциальный диагноз усложняется также и тем, что МГИ имеют нейровизуализационное сходство с криблюрами, которые часто встречаются как при АГ, так и при АС.

Атеросклеротические МГИ как в бассейне внутренней сонной артерии (ВСА), так и вертебрально-базилярной системе, нередко возникают при сочетании гемодинамически значимого АС МАГ с атеростенозом мозговых артерий, т. е. при тандемном стенозе [13, 57—60]. При тандемном атеростенозе артерий каротидной системы они локализуются, как правило, в области скорлупы чечевицеобразного ядра, головки и тела хвостатого ядра, во внутренней капсуле, в перивентрикулярной области, в белом веществе полушарий большого мозга, в таламусе. В бассейнах артерий вертебрально-базилярной системы атеросклеротические МГИ обнаруживаются в базилярной части моста мозга и глубоких отделах полушарий мозжечка.

При микроскопическом исследовании атеросклеротических МГИ были выявлены некоторые морфологические особенности, отличающие их от гипертонических МГИ, в частности наличие признаков перекалибровки интрацеребральных артерий, характерной для редуцированного кровотока. В отличие от гипертонических МГИ, атеросклеротические МГИ в одном и том же случае, как правило, сочетаются с единичными или с множественными МПИ в коре полушарий большого мозга или мозжечка, т. е. с «гранулярной атрофией коры» различной протяженности.

Таким образом, в бассейне одной и той же церебральной артерии (чаще —средней мозговой, реже — задней и передней мозговых) возникают и МГИ, и МПИ — оба вида в областях смежного кровоснабжения. Областью смежного кровоснабжения, наиболее удаленной от основных источников кровоснабжения («последний луг» Шнайдера—Цюльха), т. е. от артерий поверхности полушарий большого мозга, а также МАГ, становятся глубокие отделы полушарий. Патогенетически атеросклеротические МГИ также связаны с сосудистой мозговой недостаточностью, реализующейся при нарушениях общей гемодинамики, которые развиваются при патологии сердца. Работы последних лет, основанные на результатах исследования мозгового кровотока [61], подтвердили теорию о ведущей роли сниженного кровотока в патогенезе инфарктов мозга, возникающих в глубинных областях смежного кровоснабжения при гемодинамически значимом атеростенозе ВСА.

При возникновении большого числа атеросклеротических МГИ наблюдается формирование лакунарного состояния мозга, которое во многом сходно с гипертоническим лакунарным состоянием мозга. При этом, как показали морфологические исследования мозга в 138 секционных случаях с инфарктами мозга, развившегося при стенозирующем АС сосудов мозга, в 93 случаях были выявлены множественные инфаркты, среди которых превалировали малые инфаркты: атеросклеротические МГИ и МПИ, причем они наблюдались как в системах ВСА, так и в вертебрально-базилярной системе [13, 57—60]. Это согласуется с данными исследований ряда авторов, выявивших множественные инфаркты мозга такого же вида с помощью методов нейровизуализации: КТ и MPT [21, 38, 62—67], при этом многие из них протекали бессимптомно [68—72].

Следует особо подчеркнуть, что при морфологическом исследовании в ряде случаев атеросклеротические МГИ и МПИ были обнаружены в пределах более свежих обширных, больших или средних инфарктов мозга, развившихся в том же бассейне, что и МГИ («инфаркты в инфаркте»). Это можно расценить как признак поэтапного развития ишемии при резко выраженном тандемном атеростенозе артерий системы ВСА или вертебрально-базилярной системы, а также обеих систем.

Сочетание инфарктов разной давности и локализации, причем не только малых, но и крупных (средних и больших) у одного пациента свидетельствует о повторных эпизодах очаговой ишемии мозга, которые в некоторых случаях переживались больными, в других — заканчивались летально. Как правило, к летальному исходу приводили обширные или большие инфаркты, что позволяет расценить предыдущие инфаркты (МГИ, МПИ и средние) как предикторы тяжелого ишемического инсульта. Это согласуется с данными литературы последних лет, основанными на анализе большого клинического материала с верифицированными при МРТ МГИ головного мозга. В проспективных исследованиях [73—75] установлено, что «немые» подкорковые инфаркты мозга являются предиктором развития ишемического инсульта.

В связи с тем что в большом числе случаев НМК наблюдается сочетание АГ и АС, которые могут приводить к развитию МГИ головного мозга, особую актуальность приобретает проблема дифференциальной клинической и морфологической диагностики гипертонических и атеросклеротических МГИ, поскольку в клинической практике правильная трактовка патогенеза НМК в случаях сочетания АГ и АС является решающей, определяя тактику лечения. На основании результатов исследования мозга и его сосудистой системы от МАГ до МЦР в случаях, в которых были обнаружены МГИ, в Научном центре неврологии были разработаны критерии дифференциальной морфологической диагностики гипертонического и атеросклеротического МГИ головного мозга, некоторые из которых, в частности типологические признаки, могут быть использованы и при клинической диагностике [9].

Так, клинико-морфологический анализ в случаях сочетаний АГ и АС показал, что гипертонические МГИ связаны преимущественно с кризовым течением АГ и высоким систолическим и диастолическим А.Д. Следует учитывать и типологические признаки гипертонических МГИ, к которым относятся перенесенные НМК геморрагического характера, феномен ГИБВ, обнаруживаемый при КТ и МРТ, а также отсутствие резко выраженного атеростеноза, атерооблитерации и тромбоза МАГ. Для атеросклеротического МГИ характерны тандемный стеноз артерии, в бассейне которой развился инфаркт, а также такие типологические признаки, как перенесенные мелкие и крупные корково-подкорковые инфаркты, локализующиеся в зонах смежного кровоснабжения и других отделах мозга, «мягкая» АГ. У таких больных нередко наблюдаются хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС) и другие клинические проявления АС.

Следует отметить, что в настоящее время несколько переоценивается роль АГ в генезе МГИ мозга. Это связано с тем, что в первых публикациях, посвященных этому виду инфарктов, сообщалось об их патогенетической связи с АГ. В последующем благодаря широкому практическому использованию методов нейровизуализации этот вид инфарктов стал предметом целенаправленного поиска его у больных с А.Г. Однако опыт последних лет показал, что МГИ мозга нередко обнаруживаются и при атеросклеротической ангиопатии, а АГ в таких случаях может быть сопутствующим заболеванием.

В последние годы в мире неуклонно возрастает интерес к поиску критериев клинической диагностики МГИ. Актуальность этой проблемы обусловлена тем, что МГИ головного мозга в зависимости от их локализации и величины являются морфологическим субстратом транзиторных ишемических атак (ТИА), малого ишемического инсульта, острого инсульта со стойкой неврологической симптоматикой, нередко протекают с клиникой лакунарных синдромов, а также составляют значительную долю бессимптомных («немых») инфарктов мозга. Кроме того, эта форма сосудистой патологии мозга сопряжена с развитием повторных НМК. При А.Г. у пациентов с МГИ имеется большой риск развития геморрагического инсульта. МГИ лежат в основе хронических прогрессирующих форм сосудистой патологии (гипертонической и атеросклеротической ДЭ), а также могут приводить к развитию подкорковой мультиинфарктной деменции, сосудистому паркинсонизму [9, 10, 76—78].

Внедрение в клинику современных неинвазивных методов визуализации мозга, в первую очередь рентгеновской КТ и МРТ, сделало возможным прижизненную диагностику МГИ головного мозга на разных стадиях их формирования, в том числе в остром периоде инсульта. КТ позволяет дифференцировать эти инфаркты с небольшими внутримозговыми кровоизлияниями, нередко протекающими со сходной неврологической симптоматикой [79]. Показано, что мелкоочаговые изменения мозга, в частности МГИ, при КТ и МРТ зачастую сочетаются с диффузным поражением глубоких перивентрикулярных отделов белого вещества полушарий большого мозга (ГИБВ) [80]. Вместе с тем необходимо учитывать, что МРТ является более чувствительным методом диагностики МГИ, чем рентгеновская КТ.

Прижизненная клиническая диагностика подтипа МГИ головного мозга (гипертонический и атеросклеротический) на основе только неврологического синдрома и данных КТ и МРТ весьма затруднительна. Полиморфизм МГИ в известной мере определяется основным сосудистым заболеванием и ведущим патогенетическим механизмом.

В связи с тем что в боль