Термин «умеренные когнитивные нарушения» (УКН) (англ. - mild cognitive impairment, MCI) используется при описании моно- или полифункциональных когнитивных расстройств, которые выходят за рамки возрастной нормы, но не ограничивают самостоятельность и независимость, т.е. не вызывают дезадаптации в повседневной жизни. Распространенность УКН среди пожилых, по данным популяционных исследований, достигает 12-17% [2, 8, 9]. Среди неврологических пациентов синдром УКН встречается в 44% случаев [5, 6, 11]. УКН часто приобретают прогрессирующий характер, со временем трансформируясь в сосудистую или смешанную (нейродегенеративную) деменцию.

В структуре сосудистых когнитивных расстройств предложено было рассматривать собственно сосудистую деменцию, нарушение когнитивных функций вследствие сочетания сосудистой и нейродегенеративной патологии головного мозга (смешанная деменция) и сосудистые когнитивные расстройства, не достигающие степени деменции [12, 14].

Инсульт является одной из причин когнитивных нарушений. Морфологическими изменениями в головном мозге, приводящими к развитию когнитивных расстройств у перенесших инсульт пациентов, могут быть [8]: единичный инсульт в стратегически важной для когнитивных функций области головного мозга (лобная кора, теменно-затылочный стык, таламус, мозолистые тела, некоторые отделы мозжечка и др.); повторные инсульты; множественные «немые» лакунарные инсульты; значительное поражение белого вещества (лейкоареоз).

Когнитивные нарушения также возникают вследствие церебральной гипоперфузии как осложнения во время операций на сосудах головы и шеи, при операциях с применением искусственного кровообращения. Часто они носят умеренный характер и могут быть не замечены ни хирургами, ни самими пациентами. Часть УКН развивается не сразу после цереброваскулярного события, а отсроченно, спустя несколько недель или месяцев. Это связано с прогрессирующей нейродегенерацией после пускового фактора в виде инсульта.

Результаты рандомизированных контролируемых испытаний эффективности различных лекарственных средств при УКН ограничены и вариабельны. В связи с этим отсутствуют четкие терапевтические рекомендации и предлагаются лишь общие стратегии предупреждения развития УКН, направленные на устранение факторов риска со стороны сердечно-сосудистой системы и нейропротекцию. Реализация этих стратегий предполагает использование как фармакологических, так и немедикаментозных методов лечения.

В лечении УКН используют ноотропы и нейропротекторы. Ноопепт - один из современных препаратов с заявленными ноотропными и нейропротективными свойствами. Он является этиловым эфиром N-фенил-ацетил-L-пролил-глицина, и его активный метаболит - циклопролилглицин - идентичен эндогенному циклическому дипептиду с ноотропной и нейропротективной активностью [1, 3]. В ранее проведенных исследованиях показано, что ноопепт облегчает не только процессы первоначальной обработки информации, ее фиксации и консолидации, но и ее извлечение. Это отличает его от других ноотропов, которые преимущественно влияют на начальные фазы обработки информации [1, 3]. Препарат изучен у взрослых с нарушениями памяти, внимания, другими когнитивными расстройствами, возникшими после черепно-мозговой травмы и при хронической цереброваскулярной недостаточности. В терапевтических дозах ноопепт отличается хорошей переносимостью, не вызывает тревоги и инсомнии [3]. Эффективность ноопепта показана при лечении УКН у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии, не только в виде уменьшения когнитивных нарушений по данным нейропсихологических тестов, но и улучшения по результатам исследования когнитивных вызванных потенциалов - Р300 [3].

Учитывая патогенетические различия острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, целью настоящего исследования было оценить эффективность и переносимость ноопепта при лечении УКР у пациентов, перенесших ишемический инсульт.

В открытом проспективном исследовании участвовали 60 пациентов, 30 мужчин и 30 женщин, в возрасте от 50 до 80 лет. В течение последнего года до включения в исследование они перенесли ишемический инсульт, верифицированный с помощью нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга).

Синдромальная диагностика УКР проводилась в соответствии с критериями, разработанными R. Petersen, J. Touchon [цит. по 7, 10, 13].

У пациентов собирался анамнез, проводились физикальное и неврологическое обследования. Для оценки когнитивных функций до и после лечения проводили нейропсихологическое тестирование с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE); теста рисования часов; теста литеральных и категориальных ассоциаций [4]. При включении пациента в исследование выставлялась оценка по Госпитальной шкале тревоги и депрессии [15]. Общая оценка клинической эффективности осуществлялась в начале и в конце лечения по шкале общего клинического впечатления об изменении (Global Clinical Impression of Change, GCIC [9]) и формализованной шкале оценки субъективных неврологических симптомов.

Основную группу составили 30 пациентов, 16 мужчин и 14 женщин (средний возраст - 62,03±1,40 года), с давностью инсульта 6,14±0,30 мес. Пациентам основной группы ноопепт назначался в дозе 10 мг 2 раза в день после еды в течение 2 мес. В группу сравнения вошли 30 больных, 14 мужчин и 16 женщин (средний возраст - 62,83±1,54 года), с давностью инсульта 6,83±0,38 мес, со сходными клинико-демографическими параметрами, которые не получали лечения ноопептом. Пациенты обеих групп по показаниям продолжали лечение антигипертензивными, антиагрегантными, гипохолестеринемическими средствами.

Из исследования исключались пациенты: младше 50 или старше 80 лет; не способные по каким-либо причинам к приему препарата внутрь; с сопутствующими тяжелыми или декомпенсированными соматическими заболеваниями; наличием когнитивных расстройств уровня деменции или других психических нарушений; наличием грубого двигательного, речевого или сенсорного дефектов, затрудняющих проведение исследований, предусмотренных протоколом испытаний; одновременно применяющие другие вазоактивные, нейрометаболические или психотропные препараты; с индивидуальной непереносимостью ноопепта.

Безопасность и переносимость лечения оценивались в соответствии с частотой и тяжестью нежелательных явлений, которые фиксировались во время приема препарата, а также по динамике витальных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Манна-Уитни.

Основными причинами развития ишемического инсульта у обследованных больных оказались гипертоническая болезнь - у 58 (96,6%), атеросклероз брахиоцефальных артерий - у 29 (48,3%), атеросклероз внутричерепных артерий - у 9 (15%), кардиогенная эмболия - у 17 (28,3%), диабетическая ангиопатия - у 2 (3,33%). Транзиторные ишемические атаки в анамнезе имели 8 (13,3%) больных. По локализации очага ишемии в основной группе левополушарный инсульт выявлен у 14 (46,6%) пациентов, правополушарный - у 12 (40%), инсульт в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) - у 4 (13,3%). В группе сравнения левополушарный инсульт выявлен у 12 (40%) пациентов, правополушарный - у 13 (43,3%); инсульт в ВББ - у 5 (16,6%). К моменту начала исследования значение шкалы способности к самообслуживанию Рэнкина в основной группе было 0,93±0,13 балла, в контрольной - 0,83±0,13 балла, т.е. идентичны.

Все 60 пациентов основной и контрольной групп закончили проводимое исследование. Через 2 мес наблюдений при анализе показателей MMSE выявлено достоверное улучшение показателей когнитивных функций у больных обеих групп, при этом в группе, леченной ноопептом, эти показатели улучшились достоверно более существенно (табл. 1).

При анализе результатов выполнения теста рисования часов достоверных различий между группами обнаружено не было, хотя у пациентов основной группы наблюдалась тенденция к улучшению выполнения данного теста, что может указывать на некоторое положительное влияние ноопепта на концентрацию внимания.

Оценка показателей литеральных и категориальных ассоциаций выявила достоверное улучшение выполнения теста на категориальные ассоциации пациентами, получавшими ноопепт (табл. 2).

Общая оценка эффективности терапии, согласно шкале GCIC, в группе пациентов, получавших ноопепт, соответствовала умеренному улучшению, в контрольной группе динамики по этой шкале выявлено не было.

Через 2 мес наблюдений значения по шкале Рэнкина (уровень самообслуживания) в основной и контрольной группе не изменились.

За время проведения исследования значимых нежелательных реакций при приеме ноопепта не выявлено. Ни один пациент не отказался от приема препарата.

Таким образом, результаты проведенного открытого исследования свидетельствуют, что ноопепт в суточной дозе 20 мг, применяемый в течение 2 мес, улучшает когнитивные функции у пациентов, перенесших ишемический инсульт, и имеет высокий уровень безопасности. Полученные на сегодняшний день результаты отечественных исследований эффективности и безопасности ноопепта позволяют применять его в комплексном лечении сосудистых УКР.