В настоящее время большое значение приобретает охрана психического здоровья молодежи, поскольку сложившийся комплекс неблагоприятных для здоровья человека факторов (существенные социально-экономические изменения, сложные, в ряде случаев неблагоприятные экологические условия, необходимость интенсификации профессиональной деятельности и пр.) обусловливают достаточно значительное повышение требования к индивидуальной социально-психологической адаптации молодого человека. В этом отношении особое внимание привлекают к себе пограничные расстройства, которые не только часто встречаются в населении [1, 2, 4-6, 10, 11, 16, 19, 20], но и позволяют изучить особенности соответствующих предболезненных состояний [18]. Известно, что больные с пограничными расстройствами на этапе таких состояний достаточно часто обращаются в медицинские учреждения соматического профиля, где и проходят лечение, поэтому весьма значительная их часть оказываются вне поля зрения врачей-психиатров, либо обращаются за специализированной помощью со значительным опозданием [3, 7-9, 12-15, 17, 20, 21].

Сказанное выше обусловливает необходимость проведения активных эпидемиологических, клинических (в том числе катамнестических) исследований предболезненных состояний. Результаты их могут быть использованы для разработки соответствующих профилактических и терапевтических программ.

Цель настоящего исследования - определение прогностической значимости отдельных видов предболезненных состояний для развития пограничных психических расстройств у лиц молодого возраста и подростков.

Задачами исследования были: изучение распространенности и структуры предболезненных состояний у студентов и школьников массовых школ, динамики предболезненных состояний, выявление ведущего комплекса факторов, оказывающих влияние на их возникновение и развитие, разработка комплекса профилактических психокоррекционных мероприятий.

Обследовали 579 учащихся массовых школ Москвы, проживающих на территории, обслуживаемой детской поликлиникой, и 523 студента одного из гуманитарных вузов.

Среди школьников были 281 (48,53%) юноша (они составляли 58,66% от всех обследованных) и 298 (51,47%) девушек (47,83% соответственно от всех обследованных). Среди студентов юношей было 198 (37,86%), девушек - 325 (62,14%), соответственно 41,34 и 52,17% от общего числа обследованных.

Исследование в целом включало первичное и последующее катамнестическое обследование через 1 и 2 года.

Первичное обследование проводилось в объеме обычного диспансерного осмотра подростков. У учащихся школ это было связано с оформлением документации для перевода во взрослую поликлинику, а у студентов - с ежегодным диспансерным обследованием. Соматическое обследование осуществлялось терапевтами и педиатрами, а психическое состояние оценивалось группой врачей-психиатров.

Результаты обследования регистрировались по специально разработанной карте - «Формализованная карта-схема обследования», которая представляет собой специализированный опросник-интервью, позволяющий выявить отдельные клинические признаки расстройств, а также включающий сведения из анамнеза (генеалогия, вредности пре- и постнатального периодов, иные экзогенные вредности, особенности социальной адаптации), а также выявленные соматические и психические расстройства.

В последнем случае формулировали синдром либо симптомокомплекс, не достигающий уровня синдромальной очерченности, либо перечислялись отдельные симптомы.

При первичном обследовании были выделены группы молодых людей с предболезненными состояниями. Такие состояния определялись по критериям С.В. Семичова [18]. В соответствии с ними были выделены состояния с астенической симптоматикой, наблюдавшейся не менее 2 нед при отсутствии каких-либо соматических заболеваний; транзиторные аффективные расстройства, характеризовавшиеся периодическими эпизодами сниженного настроения длительностью до 8 дней, приводившие к затруднению выполнения академической программы обучения; акцентуации характера (они определялись дополнительно по критериям и классификации А.Е. Личко [14]); сформированные невротические состояния по критериям МКБ-10.

В структуре предболезненных состояний как у школьников, так и студентов доминировала астеническая симптоматика, распространенность которой составила 14,16±1,45 и 15,11±1,57% соответственно в общей выборке. Транзиторное аффективное расстройство имело место у 4,84±0,89 и 5,93±1,03, акцентуации характера - у 7,25±1,08 и 11,09±1,37% от всех обследованных.

У большинства обследованных с предболезненными состояниями были академические задолженности, периодические конфликтные ситуации в семье и/или учебных коллективах. Школьники (в меньшей степени), студенты (в большей) субъективно отмечали периоды «сниженной работоспособности», но рассматривали их как «общее переутомление».

При анализе значимости фактора пола у подростков-школьников в целом при сопоставлении всей группы предболезненных состояний различия не носили достоверного характера. В то же время при сопоставлении отдельных форм нарушений было выявлено достоверное преобладание астенической симптоматики у подростков мужского пола (p<0,05), акцентуаций характера - женского (p<0,05). В группе студентов сопоставление различий выявления предболезненных состояний по признаку пола выявило преобладание астенической симптоматики в группе девушек (p<0,05), у юношей доминировали показатели акцентуаций характера и астенической симптоматики (незначительно отличались). Показатели распространенности выявленных случаев аффективного расстройства по признаку пола у студентов достоверно не различались. В структуре акцентуаций характера выявлено доминирование неустойчивого и истероидного типов как у подростков-школьников, так и студентов (p<0,05). При анализе показателей отдельных типов акцентуаций по признаку пола было выявлено преобладание истероидного и неустойчивого варианта в группах как мужского, так и женского пола.

В целом показатели распространенности акцентуаций характера достоверно преобладали в группе студентов (p<0,05).

При первом катамнестическом обследовании выделенных групп через 1 год было выявлено преимущественное формирование в группе подростков-школьников невротических расстройств у 32,89±3,81%, личностные расстройства составили 10,53±2,49% (от всей группы наблюдения соответственно). В группе студентов пограничные расстройства определялись в 27,98±3,46% случаев. Невротические расстройства достоверно преобладали над личностными (p<0,05). При сопоставлении показателей частоты личностных расстройств у студентов и школьников достоверных различий выявлено не было.

Структура невротических и личностных расстройств имела различия в зависимости от типа предболезненных состояний.

В группе с астенической симптоматикой достоверно чаще наблюдалось формирование невротических расстройств как у школьников, так и студентов, достоверно преобладая над личностными нарушениями (p<0,05). Ведущее место (14,63±3,80%) среди неврозов занимала неврастения у школьников, составлявшая 13,9±23,98% от всей группы данного типа предболезненных состояний. У школьников второе место занимало истерическое расстройство - 8,53±3,08%, у студентов - расстройство адаптации (смешанная тревожная и депрессивная реакция) - 6,33±2,74%. У школьников в 6,10±2,64% случаев было выявлено также формирование тревожно-фобического расстройства. В группе студентов, помимо неврастении и расстройств адаптации, отмечалось соматоформное расстройство, хотя оно по частоте значительно уступало другим формам невротических расстройств.

Большинство обследованных рассматривали проявления астенических нарушений как следствие переутомления, в то время как соматоформное и ипохондрическое расстройства воспринимались ими как следствие или как проявление соматического заболевания. Тревожно-фобическое расстройство и расстройство адаптации однозначно рассматривались обследованными как необходимость «консультации у психолога или психоневролога».

Личностные расстройства в группе обследованных с астенической симптоматикой встречались значительно реже по сравнению с невротическими нарушениями. Такие расстройства были представлены в основном их истерическим вариантом как у школьников, так и студентов (мало различаясь по частоте); эмоционально неустойчивое расстройство личности (пограничный тип) отмечалось преимущественно у студентов, его импульсивный тип и расстройство типа зависимой личности были выявлены в отдельных случаях. Практически у всех подростков с выявленными личностными нарушениями наблюдались конфликтные отношения с преподавателями, сверстниками, существенные академические задолженности.

У студентов отмечались конфликты в семье, имевшие место академические задолженности они объясняли необходимостью совмещения обучения и практической работы.

При транзиторном аффективном расстройстве отмечено формирование невротических нарушений у 46,43±9,43% школьников и 22,58±7,51% студентов (от всей группы данного типа предболезненных состояний).

Структура невротических нарушений была представлена у школьников расстройством адаптации со смешанной тревожно-депрессивной реакцией в 21,43±7,75% случаев, неврастенией в 10,71±5,84% и тревожно-фобическим расстройством в 10,71±5,84%. В группе студентов структура невротических расстройств была несколько иной: неврастения встречалась в 6,45±4,41% случаев, истерическое расстройство - в 6,45±4,4%; соматоформное расстройство, тревожно-фобическое расстройство, расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакция имели место в единичных случаях как у школьников, так и студентов - в 3,26±3,20%.

Следует отметить, что астенические и астено-депрессивные нарушения адекватно воспринимались студентами как проявления психических расстройств, и они охотно соглашались на проведение дополнительных обследований и амбулаторной терапии. Что касается подростков-школьников, то они чаще воспринимали свое состояние как последствия сложных обстоятельств или «чрезмерных объемов учебной информации».

Формирование личностных расстройств в группе с транзиторным аффективным расстройством по частоте, в целом было аналогичным таковой в группе с астенической симптоматикой: 17,86±7,24% у подростков-школьников и 25,81±7,86% у студентов. Структура же личностных расстройств при наличии астенической симптоматики была обратной: у школьников чаще отмечалось истерическое (7,14±4,87%) и тревожное расстройство личности (3,57±3,51%), а у студентов - преимущественно эмоционально неустойчивое расстройство (пограничный тип), тревожное, истерическое и эмоционально неустойчивое расстройство личности (импульсивный тип). У студентов вообще формирование личностных расстройств отмечалось достоверно чаще, чем у школьников (p<0,05).

В группах школьников и студентов с ранее выявленными акцентуациями характера формирование невротических расстройств было следующим: у школьников фиксировались единичные случаи тревожно-фобического расстройства и расстройство адаптации - смешанная тревожная и депрессивная реакция. У студентов отмечалось практически большинство форм невротических расстройств (за исключением расстройства адаптации), но также в единичных случаях. Как школьники, так и студенты проявления невротических нарушений рассматривали как «отдельные случаи последствий простудных заболеваний».

Развитие личностных расстройств в группе обследованных с акцентуациями характера отмечалось чаще, чем возникновение невротических нарушений как у школьников (16,70±5,76%), так и студентов (10,35±4,22%). При этом как в группе школьников, так и студентов речь шла преимущественно об истерическом расстройстве, расстройстве типа зависимой личности, эмоционально неустойчивом расстройстве личности (импульсивный тип) и шизоидном расстройстве (в единичных случаях).

При втором катамнестическом обследовании через 2 года было выявлено выраженное по количеству случаев развитие невротических и личностных нарушений в группе школьников, где невротические расстройства составили 47,37±4,05% (от всей группы наблюдения подростков), личностные - 15,13±2,91%. Общее количество сформированных пограничных расстройств в группе школьников составило 63,81±3,90%, что носило достоверный характер (p<0,05) по сравнению с предыдущим периодом. В группе студентов невротические расстройства составили 43,45±3,82% (от всей группы наблюдения), личностные нарушения - 16,45±2,99%, общее число пограничных состояний - 61,90±3,75%.

При наличии астенической симптоматики чаще наблюдалось развитие невротических расстройств как у школьников - 56,10±5,48%, так и студентов - 45,57±4,97% (от выделенной группы наблюдения), которые количественно достоверно преобладали над личностными нарушениями - 8,54±3,09 и 11,39±3,57% соответственно. В структуре невротических расстройств в обеих группах доминировала неврастения. По сравнению с предыдущим периодом сохранилась частота истерического расстройства у подростков-школьников. Отмечено увеличение случаев соматоформного расстройства как у школьников, так и студентов. В то же время у школьников наблюдалось увеличение числа расстройств адаптации в виде смешанной тревожно-депрессивной реакции, тревожно-фобического расстройства, а у студентов - увеличение только расстройств адаптации указанного типа. В целом невротические расстройства достоверно чаще встречались у школьников.

Показатели распространенности последовательно увеличивались в течение 2 лет катамнестического наблюдения. При этом у студентов имел место более выраженный рост показателей распространенности невротических расстройств в течение 2-го года по сравнению 1-м (p<0,05). Такой рост может быть объяснен увеличением эмоционального напряжения у студентов третьего года обучения.

Показатели личностных расстройств в группе обследованных с астенической симптоматикой возросли как у школьников, так и студентов, и различия между ними не были достоверными. Структура выявленных личностных расстройств в группе школьников включала истерическое, а также эмоционально неустойчивое расстройство личности (импульсивный тип), расстройство типа зависимой личности, шизоидное расстройство личности.

В группе студентов личностные нарушения были отмечены в большем количестве. При относительном доминировании эмоционального неустойчивого расстройства личности (пограничный тип), фиксировались истерическое расстройство и по типу зависимой личности. Отмечено, что как в группе школьников, так и студентов соответствующая симптоматика была сравнительно устойчивой и определяемые ею особенности поведения часто приводили к пониманию самими обследованными и их родителями необходимости получения помощи специалистов (чаще психологов). Лишь в отдельных случаях временами отмечалось относительное улучшение состояния с адаптацией как в пределах семьи, так и учебного коллектива.

Наиболее выраженным в катамнестическом периоде увеличение пограничных расстройств наблюдалось в группе с транзиторным аффективным расстройством. Так, невротические расстройства у школьников составили 46,43±9,43% (от выделенной группы), а в группе студентов - 70,98±2,73%. В отличие от первого катамнестического обследования были выявлены определенные различия. Так, в группе школьников увеличилось количество расстройств адаптации - случаев смешанной тревожно-депрессивной реакции - 21,43±7,75%; неврастения отмечалась более редко - 10,71±5,84%. Изменения в структуре невротических расстройств могли быть связаны с тем, что в большинстве случаев неврастении подростки лечились у врачей (педиатры, психоневрологи) и получали помощь медицинских психологов.

В группе наблюдения с акцентуациями характера при 2-м катамнестическом обследовании было выявлено относительное увеличение невротических расстройств: у школьников - 9,68±5,31% (от выделенной группы наблюдения), у студентов - 24,14±5,62%. У школьников наблюдались практически все ранее выделенные формы нев­ротических нарушений без достоверного преобладания какой-либо из них, у студентов имело место относительное доминирование неврастении.

Как у школьников, так и студентов было выявлено существенное увеличение личностных расстройств, особенно в группах с акцентуациями характера - 26,19±6,79 и 24,14±5,62% соответственно. Структура личностных расстройств была представлена следующими формами: в группе школьников эмоционально неустойчивое расстройство личности (импульсивный и пограничный типы), истерическое расстройство (относительно доминировавшее), шизоидное расстройство личности. В группе студентов структура нарушений была аналогичной (за исключением импульсивного типа эмоционально неустойчивого расстройства личности).

В ходе выполнения настоящего исследования был проведен анализ факторов, которые могли оказать влияние на формирование предболезненных пограничных состояний, по результатам этого анализа такие факторы были объединены в три группы - соответственно биологические, социально-демографические, микросоциальные комплексы. К биологическим факторам были отнесены наследственная отягощенность психическими и соматическими заболеваниями, антенатальная и перинатальная вредности (токсикозы беременности, соматические заболевания 1-го года жизни). К социально-демографическим факторам относились образование, социальное положение и характер трудовой деятельности родителей. К микросоциальным факторам были отнесены нарушение семейной ситуации - неполные или деформированные семьи, наличие конфликтных ситуаций в семье, патологические типы воспитания.

При сопоставлении значимости отдельных комплексов факторов были установлены как общие закономерности, так и определенные различия, наблюдавшиеся в исследованных группах.

В группе школьников наибольшее значение для формирования астенической симптоматики имели наследственная отягощенность соматическими заболеваниями, наличие анте- и перинатальных вредностей (r=0,51 и r=0,46 соответственно). Для формирования транзиторного аффективного расстройства наиболее значимыми были наследственная отягощенность как психическими, так и соматическими заболеваниями (r=0,53 и r=0,41 соответственно). Для формирования акцентуаций характера ведущее значение имело наследственное отягощение психическими заболеваниями (r=0,69). Влияние социально-демографических факторов для формирования предболезненных состояний в группе школьников было следующим. Для возникновения полиморфной астенической симптоматики наиболее значимым было социальное положение и образование родителей (r=0,61 и r=0,54). Для формирования транзиторного аффективного расстройства наиболее значимым также было социальное положение и образование родителей. Комплекс микросоциальных факторов имел наибольшее значение для формирования предболезненных состояний в целом. Для группы с полиморфной астенической симптоматикой ведущее значение имели нарушение семейной ситуации и конфликты в семье (r=0,67 и r=0,58 соответственно). Для формирования транзиторного аффективного расстройства сохранялась значимость тех же факторов, в то же время определенное значение приобретали патологические типы воспитания (r=0,46). Для возникновения акцентуаций характера значимость факторов была обратной по сравнению с другими формами предболезненных состояний. Наибольше значение имели патологические типы воспитания (r=0,67). При проведении сопоставления количества факторов, выявляемых при формировании предболезненных расстройств, было определено, что в большинстве случаев для возникновения вариантов предболезненных расстройств необходимо не менее двух факторов или их комплекса в целом.

В группе студентов прогностическая значимость отдельных факторов носила несколько иной характер. Так, было отмечено последовательное уменьшение значимости биологических факторов для формирования полиморфной астенической симптоматики, увеличение тех же факторов для возникновения транзиторного аффективного расстройства и особенно акцентуаций характера. Комплекс демографических факторов имел заметно большее значение в группе студентов, чем подростков-школьников. Практически для всех форм предболезненных состояний, особенно акцентуаций характера наибольшее значение приобрело социальное положение родителей, значение типа воспитания сравнительно снизилось. Факторы микросоциального характера имели аналогичное значение в группе как студентов, так и школьников. Наиболее значимым для формирования предболезненных состояний было нарушение семейной ситуации, заметно уменьшилось значение патологических типов воспитания. Анализ частоты выявления отдельных факторов выявил, что для возникновения предболезненных состояний у обследованных студентов необходим их комплекс, в ряде случаев не менее пяти-шести одновременно.

Переход предболезненных состояний в сформированные невротические и личностные расстройства наблюдался в случаях увеличения количества психотравмирующих факторов, устойчивого сохранения психотравмирующих ситуаций, расширения последних и присоединения нарушений учебной адаптации и трудностей в выполнении учебной программы.

Выявленные закономерности позволяют определить астеническую симптоматику и транзиторное аффективное расстройство как преимущественно психогенное состояние, возникающее в результате психотравмирующих ситуаций малой интенсивности («стресс обыденной жизни»), либо в ситуациях длительного эмоционального напряжения. В то же время акцентуации характера отличаются от предыдущих вариантов предболезненных состояний сравнительной устойчивостью симптоматики и большей зависимостью от биологических факторов развития индивида.

Из представленных данных следует, что предболезненные состояния, рассматриваемые по отношению к развивающимся впоследствии пограничным психическим заболеваниям, в обследованных группах школьников и студентов являются достаточно распространенным явлением, т.е. в подростковом и молодом возрасте. Вопрос охраны здоровья данных контингентов, имеющий большое социальное значение, должен привлечь к себе особое внимание, тем более что предболезненные состояния субъективно воспринимаются большинством школьников и студентов как «малосущественные эпизоды плохого самочувствия», в связи с чем они не обращаются к врачам и оказываются вне поля зрения специалистов по психическому здоровью. Лиц, имеющих предболезненные состояния, можно рассматривать как «группу риска» по возникновению пограничных психических расстройств, прежде всего невротических и личностных нарушений. Наиболее значимыми для формирования невротических расстройств являются астенические состояния и транзиторные аффективные расстройства. В таких случаях они чаще всего переходят в неврастению и истерическое расстройство, а также расстройства адаптации в виде смешанной тревожно-депрессивной реакции и реже наблюдается переход в тревожно-фобическое расстройство. Указанные формы предболезненных состояний имеют определенное прогностическое значение, при этом более значимым в этом аспекте является транзиторное аффективное расстройство.

Прогностическое значение акцентуаций характера, выявленных в обследованных группах школьников и студентов, менее значимо для формирования невротических расстройств и более значимо для расстройств личностных. В структуре акцентуаций наибольшее значение для формирования пограничных расстройств имеют истерический и неустойчивый типы. В то же время для более точного определения значимости акцентуаций характера, по-видимому, требуется срок более 2 лет, предусмотренных настоящей работой. Тем не менее полученные нами данные позволяют отнести лиц с акцентуацией характера также к группе риска по возникновению пограничных психических расстройств.

Сказанное выше позволяет поставить вопрос о необходимости расширения профилактической и психокоррекционной работы со школьниками и студентами на базах имеющихся медицинских учреждений с преимущественным амбулаторным режимом ее оказания. При этом нужно учитывать, что у ряда лиц с предболезненными состояниями имеется стремление к получению такой помощи, но его важно своевременно выявить, а это в свою очередь требует дополнительной специализированной подготовки врачей, работающих во внебольничной сети, которые должны направлять больных к врачам-специалистам - психиатрам для лечения. Своевременное лечение ведет к достаточно быстрому купированию предболезненной симптоматики и сохранению работоспособности пациента, что имеет большое социальное и экономическое значение.