По данным литературы [10, 21, 46], психические нарушения разной степени тяжести встречаются у 10-80% беременных женщин, почти 40% из них получают психотропные препараты разных групп [1, 10, 14, 20]. Тем не менее вопрос медикаментозной коррекции психических нарушений, возникающих у беременных женщин, остается трудным для практического решения: имеющаяся научная информация весьма противоречива. Более того, если следовать аннотации к любому лекарственному препарату, становится ясно, что практически все они противопоказаны к применению во время беременности, так как либо обладают патогенным влиянием на плод, либо их действие на плод и течение беременности еще не изучено. Например, существуют сообщения о возможном увеличении вероятности развития врожденных пороков при применении трициклических антидепрессантов в I триместре беременности [41] и нарушении дыхания и сердечно-сосудистой системы, а также повышении мышечного тонуса у новорожденных в более поздние сроки. С другой стороны, в некоторых публикациях утверждается о безопасности применения у беременных некоторых психотропных препаратов. Так, D. Slone и соавт. [51] при изучении 19 000 новорожденных не выявили значимого увеличения врожденных аномалий развития после воздействия в пренатальном периоде ряда антипсихотических препаратов. В отечественной психиатрии существуют данные [14] об успешном применении малых доз нейролептиков (этаперазин, галоперидол в каплях) при сильном токсикозе в первой половине беременности.

Заметим, что большинство современных авторов, освещая вопросы психотропной терапии у беременных женщин, склонны делать это прежде всего в аспекте больших психических расстройств (депрессия, шизофрения), хотя при беременности чаще встречаются расстройства пограничного уровня, а при выборе того или иного класса психотропных препаратов не всегда принимаются во внимание результаты проведенных ранее клинических испытаний [11, 15, 18, 20, 53]. В целом существующая ситуация, по D. Kohen [39], может быть обобщена следующим образом: ни одно решение не лишено риска, но осложнения психических расстройств перевешивают риск фармакотерапии. Есть основания согласиться с С.Н. Мосоловым [7] и А.Б. Шмуклером [20]: при назначении психотропных препаратов во время беременности целесообразно опираться на общее положение, что потенциальная польза для матери от применения психотропного препарата должна превышать возможный риск для плода.

Сказанное свидетельствует, что имеющаяся в рассмат­риваемой области информация носит слишком общий характер, не давая возможности практическому врачу четко определить оптимальную тактику ведения беременных пациенток с расстройствами психической сферы. Это делает необходимым дополнительно проанализировать и систематизировать имеющуюся информацию в отношении отдельных групп психических расстройств. В данном обзоре это сделано в отношении тревожных расстройств у беременных с целью уточнения показаний для назначения психофармакотерапии и выбора наиболее предпочтительных психотропных препаратов.

Если обратиться к опыту специалиста в области соматической медицины H. Scharbach [47], начинать лечить тревожность следует тогда, когда она становится негативной (патологическая) и препятствует социальной и профессиональной активности пациентки. Это полностью соответствует описаниям тревоги в случаях, когда она проявляется соматическими симптомами - сердцебиения, тахикардия, пищеварительные спазмы, гастроэнтерит, судороги, необъяснимые мышечные боли в области груди, ощущение «свинцового кожуха» на плечах, стеснение в грудной клетке, астения и заторможенность [6].

По мнению E. Walley и соавт. [53], тревожные расстройства во время беременности значительно нарушают повседневное функционирование женщины и даже иногда сопровождаются суицидальными мыслями и отказом от еды, угрожая соматическому благополучию как матери, так и плода. Такое состояние, безусловно, должно являться показанием для назначения психотропных препаратов. Что касается субсиндромальных проявлений тревоги, не нарушающих значительным образом функционирования женщины, и незначительной степени тяжести и кратковременности тревожного расстройства, то «неразвернутые» (мягкие) формы могут служить поводом для применения таких альтернативных методов лечения, как психо- [4, 13, 17, 19, 22] и фитотерапия [4, 15].

В целом выбор метода вмешательства должен осуществляться психиатром в тесном взаимодействии с акушером индивидуально при тщательной оценке степени выраженности тревожно-фобических расстройств с учетом потенциальной пользы для матери от применения психотропного препарата, превышающей возможный риск для плода.

Чаще всего в амбулаторной практике беременным женщинам назначают настои и отвары трав (валериана, пустырник, пион [16]), используемые в качестве успокаивающего средства как перед родами, так и в период родовой деятельности [14]. Известно, что препараты валерианы обладают анксиолитическим [30, 42], седативным, атидепрессивным [27, 28], спазмолитическим и миорелаксантным [38] эффектами; есть данные [4] о частом использовании таких препаратов в дородовых отделениях родильных домов.

В отдельных источниках литературы, однако, отмечается потенциальная опасность применения указанных препаратов. В частности, С.В. Налетов [8] обращает внимание на токсичность (гепатотоксичность) больших доз некоторых препаратов валерианы. Терапевтическая доза экстракта валерианы должна составлять от 300 до 1000 мг на прием; дозы ниже 100 мг (которые, собственно, и распространены в акушерской практике) оказывают эффект плацебо. Н.М. Насыбуллина [9] также считает, что препараты валерианы не следует широко рекомендовать для применения беременным женщинам и в период лактации. При передозировке данными препаратами возможны головная боль, возбуждение, бессонница, поражение печени, брадикардия, аритмия. Тем не менее данные большинства существующих клинических исследований [29, 33, 36] указывают на отсутствие каких-либо побочных эффектов при приеме валерианы беременными и лактирующими женщинами и их детьми. Не зарегистрировано [29, 36] увеличения случаев врожденных уродств или каких-либо других свидетельств тератогенности препаратов валерианы. В Австралии продукты экстракта валерианы разрешены для широкого использования в период беременности. В соответствующей монографии ВОЗ [5] допускается применение экстракта валерианы в период беременности и кормления грудью, но только по рекомендации врача.

Отдельно стоит коснуться вопроса применения такого препарата валерианы, как персен, который пользуется популярностью среди беременных женщин, хотя его применение у данной категории пациенток считается «неисследованным» и в аннотации к препарату подчеркивается необходимость использования «с осторожностью». При этом обращено внимание на то, что в состав персена входят препараты мелиссы и мяты, которые недостаточно изучены в отношении действия во время беременности и кормления детей. Поэтому их применение допускается только в условиях медицинского наблюдения [5].

Еще одной альтернативой применению психотропных препаратов для снижения тревожности во время беременности может быть препарат магне В6. Существуют исследования, подтверждающие его эффективность, сравнимую с применением анксиолитиков [3, 48], а по антидепрессивному эффекту - трициклических антидепрессантов [32]. По мнению H. Scharbach [47], применение магне В6 наиболее целесообразно при экзогенной, реактивной тревожности легкой или средней тяжести, еще не перешедшей в патологическую форму. Этот препарат может служить профилактическим средством от тяжелых форм тревожности [6]. Решение о назначении магне B6 желательно принимать после определения содержания магния в сыворотке крови. Обычная для России тактика назначения по 3-4 таблетки в сутки препарата магне В6 (или 1-2 таблетки магне В6 форте) оказалась безопасной при длительном применении (возможно, и до конца беременности) [12]. Следует лишь помнить, что одновременный прием препаратов магния, железа и кальция уменьшает всасываемость каждого из них.

По мнению некоторых, особенно зарубежных, авторов считается, что раннее выявление психических расстройств у беременных и применение адекватной психокоррекции и психотерапии позволяет значительно снизить количество назначаемых препаратов или вообще обойтись без них [39]. Даже в ситуациях, когда отказ от медикаментозной терапии невозможен, комплексное применение психотерапевтических методик может способствовать достижению более стойкого и быстрого лечебного эффекта, что несет наибольшую пользу для пациентки [50].

Таким образом, при лечении субсиндромальных тревожных расстройств женщинам без серьезных соматических заболеваний (в частности, патологии печени и почек) можно рекомендовать прием препаратов валерианы как эпизодически (по мере необходимости), так и на протяжении 1,5-2 мес (по некоторым данным - не более 2 нед) во избежание кумулятивного эффекта, а также препарата магне В6 и психотерапию (как монотерапия, так и в сочетании с лекарственной терапией).

Если все же перечисленные мероприятия оказываются недостаточными, то практикующему врачу на первом этапе мы предлагаем опираться на уже разработанные оте­чественными и зарубежными исследователями [20, 33, 39, 44] рекомендации общего порядка, которые сводятся к следующему: следует избегать применения психотропных средств в I триместр беременности; при развитии у беременной женщины психических нарушений психотического уровня показана госпитализация для решения вопроса о назначении терапии; рекомендуется получить согласие на лечение не только от пациентки, но и ее мужа; при настоятельной необходимости психотропного лечения «старым», хорошо изученным препаратам должно отдаваться предпочтение, поскольку тератогенный риск новых еще не изучен; целесообразно применение минимально эффективных доз препаратов; при этом не должна ставиться цель любой ценой полностью купировать симп­томатику, так как для этого могут потребоваться высокие дозы лекарств, увеличивающие риск осложнений для плода; нежелательно использовать комбинации психотропных средств, предпочтение следует отдавать монотерапии (вероятность тератогенного эффекта в этом случае значительно ниже); снижение и отмена препаратов должны проводиться как можно быстрее за исключением случаев медикаментозных ремиссий, когда отмена лечения может привести к обострению заболевания; необходимо осуществлять тщательный клинический и инструментальный контроль за плодом, особенно в ранние сроки, для своевременного выявления патологии; на протяжении всей беременности должно осуществляться тесное взаимодействие между психиатрами и врачами-акушерами; пациентки в послеродовом периоде нуждаются в наблюдении, поскольку в это время возрастает риск возникновения (обострение) психических расстройств; важным звеном в работе с беременными, особенно страдающими психическими расстройствами, являются создание благоприятной психотерапевтической среды и подготовка к родам; необходимость в большинстве случаев продолжения приема лекарственных препаратов женщинами, которые беременеют во время их применения; необходимость предусматривать при проведении поддерживающего лечения снижение дозы и регулярные проверки побочных эффектов; при необходимости снижения дозы - делать это постепенно.

Начинать терапию рекомендовано с самых низких доз, обеспечивающих эффективность, с регулярным контролем состояния плода и снижением дозы примерно за 2 нед до предполагаемых родов, чтобы минимизировать воздействие на новорожденных [26]. В зависимости от триместра беременности следует рассматривать возможность изменения дозы: например, для поддержания сывороточного уровня в терапевтическом диапазоне, особенно в III триместре, дозы трициклических антидепрессантов должны быть увеличены в среднем в 1,6 раза в отличие от применяемых у небеременных пациенток [26].

Допустимыми к лечению тревожных расстройств у беременных являются антидепрессанты, которые наряду с основными свойствами оказывают анксиолитический эффект. При использовании препаратов этой группы следует помнить, что риск тератогенного эффекта минимален при применении препаратов класса А, куда относятся СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам), при введении которых ни в эксперименте, ни в клинической практике тератогенный эффект обнаружен не был [24, 34, 40, 41, 43, 45, 50, 54], хотя Американский конгресс акушеров и гинекологов в настоящее время все же не рекомендует пароксетин к применению во время беременности. При введении препаратов класса Б (имипрамин, кломипрамин, доксепин) в период беременности каких-либо убедительных данных о повышенном риске дефектов эмбрионального развития плода в настоящее время также не выявлено. Однако считается, что применение препаратов из группы СИОЗС в III триместре способствует возникновению осложнений у новорожденных, трактующихся как неонатальные проявления синдрома отмены либо токсические эффекты препаратов: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судорожные припадки, нестабильность температуры тела, трудности с кормлением, рвота, гипогликемия, артериальная гипертензия, гипотензия, гиперрефлексия, тремор, дрожь, раздражительность, летаргия, постоянный плач и сонливость. В большинстве случаев перечисленные осложнения возникали сразу после родов или в течение 1-х суток, что, однако, не указывало на причинно-следственную связь между упомянутыми осложнениями и применяемой медикаментозной терапией [23].

Наиболее изученным, и как следствие, более предпочтительным для беременных препаратом данной группы является флуоксетин [43]. В случаях возникновения вопроса о его смене (например, при усилении тревоги на фоне его приема) можно опереться на результаты малочисленных исследований и рассмотреть в качестве альтернативы сертралин [35]. С учетом того, что выдвинутые ранее предположения о потенциальном риске недоразвития конечностей у плода не подтвердились [50], в качестве альтернативы можно рассматривать и трициклические антидепрессанты (ТЦА), в частности амитриптилин и нортриптилин. Однако ряд известных побочных эффектов ТЦА (седативные, антихолинергические, гипотензивные эффекты и кардиотоксичность у матери, функциональные нарушения у плода в виде задержки мочи, тахикардии, дыхательных нарушений, периферического цианоза, повышения мышечного тонуса, тремора, клонических подергиваний) не делает их применение популярным [43]. Нортриптилин и дезипрамин, обладая наименее выраженными побочными эффектами, могут конкурировать с другими представителями ТЦА.

Учитывая, что антидепрессанты не имеют непосредственного клинического эффекта, на начальных этапах терапии в некоторых случаях (например, лечение панических атак) возможно использование бензодиазепинов [53], так как более ранние сообщения, связывающие применение диазепама с развитием расщелины губы и неба у новорожденных, не подтверждены [2]. Несмотря на то что единственным бензодиазепином, одобренным для лечения панического расстройства (в частности, в США), является алпразолам [49], некоторые зарубежные исследователи считают его «вредным» (наряду с триазоламом) и советуют рассматривать применение более безопасных, на их взгляд, препаратов из группы бензодиазепинов - диазепама или хлордиазепоксида [37], которые не обладают токсическим эффектом на плод и в связи с большим периодом полувыведения которых легче провести отмену. Сделав терапевтический выбор в пользу бензодиазепинов, лечащему врачу следует, однако, помнить, что их применение в I триместре беременности повышает до 0,06% риск появления врожденных пороков развития ЦНС и мочевыделительного тракта [25], при длительном применении во время беременности может приводить к накоплению препарата в тканях плода (особенно в жировой ткани и печени), что обусловливает токсическое действие и может вызвать у младенца симптомы интоксикации [54], врожденную амиотонию, которая сопровождается гипотонией, гипотермией, вялостью, трудностями дыхания и кормления [31, 52]. Учитывая высокий риск развития привыкания и синдрома отмены, бензодиазепины рекомендовано назначать в самых низких эффективных дозах, коротким курсом, не превышающим обычно 4 нед, и отменять постепенно.

Итак, выбор терапевтического вмешательства должен осуществляться индивидуально в каждом конкретном случае, после установленного на основании клинического исследования диагноза при тщательной оценке степени выраженности тревожно-фобических расстройств, потенциальной пользы для матери от применения психотропного препарата, превышающей возможный риск для плода и в тесном взаимодействии с акушером.

На допсихофармакологическом этапе или при лечении субсиндромальных тревожных расстройств возможен прием лекарственной валерианы, эпизодически (по мере необходимости) или на протяжении не более 1,5-2 мес, а также магне В6 и психотерапии, как в режиме монотерапии, так и в сочетании с медикаментозной терапией.

Выраженная тревога, которая значительным образом нарушает социальное функционирование женщины, и/или сопровождается суицидальными мыслями, отказом от еды, угрожает соматическому благополучию как матери, так и плода, может быть показанием для назначения психотропных препаратов. В этих случаях препаратами выбора могут быть флуоксетин, а при невозможности его использования - сертралин, амитриптилин и нортриптилин. В качестве средства, используемого на начальных этапах терапии, может выступать диазепам - в минимально эффективной дозе, коротким курсом, не превышающим обычно 4 нед, с постепенной отменой.

Учитывая, что абсолютно безопасных лекарственных препаратов нет, в лечении предпочтительны психотерапевтические методы, а при невозможности отказа от медикаментозного вмешательства рекомендовано начинать терапию с самых низких доз, обеспечивающих эффективность (с регулярным контролем состояния плода) и снижением дозы примерно за 2 нед до предполагаемых родов. Одновременное применение психотерапевтического подхода и медикаментозного вмешательства в некоторых случаях может оказаться более эффективным, чем использование только одного из них.

В обязательном порядке необходимо информировать пациентку, а при необходимости и близких родственников о пользе, риске и непредсказумости фармакотерапии, желательно получить информированное согласие на лечение в письменной форме.