Делирий - это патологическое состояние, которое характеризуется острым помрачением сознания и выраженными когнитивными и поведенческими нарушениями. Делирий может быть гипо- (характеризуется снижением двигательной активности, апатией), гиперактивным (психомоторное возбуждение, активная психопродукция) и смешанным. Частота делирия у стационарных больных составляет 11-42%. Особенно подвержены его развитию пациенты с септическими состояниями, обменными нарушениями, в послеоперационном периоде (особенно после больших ортопедических и кардиохирургических вмешательств), а также пожилые люди с хроническими когнитивными нарушениями [1-3]. Развитие делирия является неблагоприятным прогностическим фактором. Среди пациентов, перенесших делирий, выше уровень смертности и риск развития деменции в будущем. Эти пациенты дольше находятся в стационаре и чаще требуют постороннего ухода после выписки [1, 3].

С патофизиологической точки зрения в основе делирия лежит сочетание повреждения головного мозга и патологической стресс-реакции (дисрегуляция гипоталамо-гипофизарной системы, воспалительная реакция) с развитием дефицитарности холинергической и избыточной активацией допаминергической нейротрасмиттерных систем [1].

Диагностика делирия включает в себя оценку состояния сознания, когнитивных функций (в первую очередь внимания), а также сбор анамнеза (выяснение остроты развития и характера течения данного состояния) [4]. Для диагностики могут быть использованы критерии DSM-IV [2]. Выявление делирия, как правило, не представляет больших трудностей для психиатров, которые регулярно сталкиваются с подобными состояниями в профессиональной практике. Однако для врачей других специальностей, в том числе неврологов, его диагностика может представлять определенные сложности.

Первоначальный метод оценки спутанности сознания был создан в 1990 г. доктором S. Inouye [5] для выявления делирия врачами общего профиля у постели больного. Позднее на его основе был разработан метод оценки спутанности сознания в отделении реанимации и интенсивной терапии - CAM-ICU [6], предназначенный для выявления делирия у пациентов в критических состояниях (например, на искусственной вентиляции легких - ИВЛ^[1]).

В данной работе обобщен опыт использования русскоязычной версии МОСС-ОРИТ в палате интенсивной терапии неврологического отделения с целью обсуждения возможности его широкого внедрения в практику.

Рассматриваемый диагностический метод был создан для выявления делирия на основе наличия у пациента четырех признаков [6]. В практической работе каждому признаку соответствует один шаг на рабочем бланке [7], который представлен ниже. Перечислим эти признаки.

Признак 1 - острое начало и волнообразное течение психических нарушений. При оценке этого признака ориентируются на исходный психический статус (до начала болезни или ухудшения состояния). Если психические нарушения начались остро или имеют волнообразное течение (для оценки последнего необходимо наблюдение в динамике), можно говорить о наличии признака 1 и переходить к следующему.

Признак 2 - нарушение внимания. Исследователь просит пациента взять его палец в ладонь и сжимать каждый раз, когда слышит букву «А». Исследователь произносит по буквам слова ЛАМПА АЛАДДИНА со скоростью 1 буква в 3 с. Ошибкой считается, если пациент не сжимает палец на букву «А» или сжимает на другие буквы. Альтернативный вариант оценки внимания - демонстрация изображений предметов, животных и т.п. (см. рисунок).

Признак 3 - измененный уровень сознания. Для количественной оценки уровня сознания, как правило, используют специальные шкалы, например Ричмондскую шкалу возбуждения и седации (РШВС) [8, 9]. 0 баллов соответствует ясному сознанию, все показатели, отличные от 0, кроме –4 и –5, которые соответствуют сопору и коме, говорят в пользу делирия.

Признак 4 - дезорганизованное мышление. Исследователь показывает больному два пальца и просит показать столько же. Потом просит показать столько же пальцев другой рукой. Если другая рука парализована, исследователь просит показать той же рукой на один палец больше, чем было показано ранее, т.е. три пальца. Далее исследователь задает четыре простых вопроса. Если пациент допускает более одной ошибки, можно говорить о неупорядоченном мышлении.

Для диагностики делирия необходимо, чтобы имелись признаки 1 и 2, а также 3 или 4. Если у пациента имеются признаки 1, 2 и 3, то в оценке признака 4 необходимости нет. На практике очередность оценки четырех признаков может меняться. Например, если у пациента очевидно измененное сознание, то начинают с признака 3, затем переходят к признакам 1 и 2.

Переходим теперь к изложению имеющегося у нас опыта.

При оценке метода суждение о наличии делирия выносилось врачом по критериям DSM-IV [1].

Регистрировались пол, возраст пациентов, их диагнозы, а также длительность делириозного состояния. Рабочий бланк МОСС-ОРИТ и РШВС см. в конце статьи.

В палате интенсивной терапии отделения неврологии за период наблюдения прошли лечение 52 человека, но 6 пациентов страдали тяжелой афазией и поэтому были исключены из дальнейшей оценки. В окончательный анализ были включены 46 человек, 21 мужчина и 25 женщин, средний возраст которых был 61,8±12,4 года.

С острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) было 34 (74%) пациента, с инфекциями ЦНС - 4 (9%), с демиелинизирующими заболеваниями - 3 (6,5%), с заболеваниями периферической нервной системы - 2 (4%), с другими заболеваниями - 3 (6,5%).

С помощью МОСС-ОРИТ делириозное состояние было выявлено у 7 (15%) человек: у 5 - с ОНМК и 2 - с менингоэнцефалитами. Диагноз был подтвержден у всех 7 пациентов с помощью критериев DSM-IV. Еще у 9 (19,5%) больных были выявлены два из четырех признаков по МОСС-ОРИТ и был диагностирован субделирий. У 1 из этих 9 пациентов был выявлен делирий только по критериям DSM-IV, т.е. МОСС-ОРИТ дал ложноотрицательный результат.

У 6 из 7 пациентов делириозное состояние наблюдалось в 1-е сутки после поступления в стационар, у 1 - развитие делирия имело место при инфекционном осложнении основного заболевания. Делириозное состояние продолжалось в среднем около 2 сут.

Наш опыт показал, что МОСС-ОРИТ может быть использован в неврологическом стационаре для выявления делирия. Этот вывод соответствует результатам предыдущих исследований, в которых было установлено, что МОСС-ОРИТ - чувствительный и специфичный инструмент для диагностики делириозных состояний при неврологической патологии, в частности у пациентов в остром периоде церебрального инсульта [10].

Нет необходимости доказывать, что ранняя диагностика делирия позволяет своевременно принять меры по коррекции влияния причин его развития и тем самым улучшить исходы заболевания [1]. Однако, по данным литературы, до ⅔ случаев делирия выявляются поздно или не выявляются вовсе. Особенно сложной является диагностика делирия у пациентов с деменцией, хроническими психическими расстройствами, выраженным болевым синдромом, а также после оперативных вмешательств. Нередко представляет сложности для диагностики гипоактивная форма делирия, напоминающая депрессию [1].

Оптимальным является выявление делирия на стадии продромы (субделирий), т.е. до развития его полной клинической картины. Для фазы продрома делирия характерны как когнитивные, так и поведенческие нарушения. Субъективно пациенты могут предъявлять жалобы на снижение порога болевой чувствительности (гиперпатия), тревожность, недомогание, нарушение сна и ощущение что он/она «сам(а) не свой(я)». Наличие двух из четырех признаков по шкале МОСС-ОРИТ недостаточно для того, чтобы говорить о наличии делирия, однако может быть признаком его продрома.

В нашем наблюдении у 9 из 46 пациентов было выявлено два из четырех признаков делирия по МОСС-ОРИТ, т.е. можно было говорить о наличии субделирия. 6 из 7 пациентов с делирием поступили в отделение уже с признаками последнего. У пациента с делирием, развившимся в отделении, сначала наблюдались признаки субделирия.

Диагностику делирия обычно начинают с краткого скрининга на нарушения внимания: заданий на серийное вычитание 7, запоминание серии цифр или перечисление месяцев года в обратном порядке. Данные тесты довольно чувствительны, но низкоспецифичны. На следующем этапе диагностики делирия используют специальные шкалы [1, 2]. Положительного результата по этим шкалам, как правило, достаточно для того, чтобы говорить о наличии делирия у пациента и начать лечебные мероприятия. Выявление делирия с помощью МОСС-ОРИТ занимает несколько минут, сочетает в себе крат­кость скринингового инструмента и специфичность специальной шкалы. По данным A. Mitasova и соавт. [11], специфичность МОСС-ОРИТ в выявлении делирия в остром периоде инсульта составила 98%, а чувствительность - 76%. В нашем наблюдении специфичность метода составила 100%, а чувствительность - 88%, однако эти данные требуют подтверждения в более крупных исследованиях. В сложных случаях окончательный диагноз делирия можно установить только с помощью критериев DSM-IV, которые являются «золотым стандартом». Дополнительные методы диагностики делирия включают ЭЭГ, на которой при делирии обычно регистрируется замедление основного ритма биопотенциалов в задних отведениях головного мозга [12].

Одним из ограничений в работе с МОСС-ОРИТ в неврологическом стационаре является невозможность его использования для диагностики делирия у пациентов с тяжелыми речевыми нарушениями. В таких случаях можно оценить только два из четырех признаков МОСС-ОРИТ, и для выявления делирия следует использовать дополнительные (наблюдательные) шкалы [2].

Приведенные выше данные позволяют нам констатировать, что МОСС-ОРИТ представляет собой простой и достоверный способ выявления делирия, который может использоваться в неврологических стационарах.