В современной литературе [1-8] отмечается высокая распространенность нарушений настроения у больных нервной анорексией (НА) и частота расстройств пищевого поведения при аффективной патологии. Сниженное настроение - одна из основных причин обращения больных НА за медицинской помощью [7-9]. Нами [10] было высказано предположение, что высокий уровень коморбидности аффективной патологии и НА может являться одним из проявлений патоморфоза этих заболеваний.

E. Touhette и соавт. [11], F. Fernandez-Aranda и соавт. [5] и S. McElroy и соавт. [2] указывают на необходимость целенаправленного выявления депрессивных состояний у больных с расстройствами пищевого поведения для повышения эффективности терапевтических мероприятий.

Несмотря на успехи, достигнутые в изучении депрессивных расстройств у больных НА, большинство авторов [2, 3, 6, 7, 12] приходят к выводу, что особенности коморбидности аффективной и анорексической симптоматики остаются недостаточно изученными. В двух больших обзорах [3, 12], посвященных аффективной патологии у больных с нарушениями пищевого поведения и их родственников, подчеркиваются методологические погрешности опубликованных работ: в большинстве случаев изучение коморбидности не являлось основной целью исследований, в них редко использовались адекватные контрольные группы и проводилась дифференциация расстройств пищевого поведения по форме и степени тяжести.

Депрессивным состояниям у больных НА подросткового возраста посвящено небольшое число публикаций. Поэтому их структура и особенности коморбидности изучены недостаточно. В то же время изучение сочетания НА и депрессии представляется особенно важным именно у подростков, так как они подвергаются одновременному воздействию многочисленных дезадаптирующих факторов и находятся в крайне уязвимом для формирования социальных навыков периоде. В последние годы была продемонстрирована [13-15] низкая социальная компетентность больных НА.

Цель настоящего исследования - уточнение психопатологических особенностей депрессивных состояний у страдающих НА подростков и анализ коморбидного взаимовлияния аффективной патологии и расстройств пищевого поведения на развернутых этапах заболевания.

Выборку составила 61 страдающая НА девушка. Все они в 2007-2013 гг. обращались за медицинской помощью непосредственно в Отдел по изучению проблем подростковой психиатрии Научного центра психического здоровья РАМН или были консультированы в подростковых отделениях психиатрической клинической больницы №15 Москвы, где проходили амбулаторное или стационарное лечение.

Критериями включения больных в исследование являлись подростковый возраст, соответствие клинических проявлений заболевания критериям МКБ-10 по рубрикам F50.0 - типичная НА и F32 - депрессивный эпизод одновременно; возникновение депрессивного состояния на фоне текущей НА. Исключались из исследования больные с первичной эндокринной патологией и расстройствами шизофренического спектра как в момент исследования, так и в анамнезе.

На момент первичного осмотра возраст больных варьировал от 14 лет 11 мес до 17 лет 10 мес (в среднем 16,6±0,9 года), а длительность течения НА составляла от 5,5 до 27 мес (в среднем - 11,7±7,2 мес).

Тяжесть НА и депрессии оценивалась как психопатологическим, так и психометрическим методом с использованием шкалы-опросника «тест отношения к еде» (EAT-26), являющейся одним из наиболее распространенных во всем мире инструментов для изучения расстройств пищевого поведения [16-18], и шкалы депрессии Бека [7, 19, 20].

После консультации в указанных учреждениях или выписки из стационара больные наблюдались амбулаторно в Отделе по изучению проблем подростковой психиатрии от полугода до 6 лет.

Статистическую обработку полученных результатов (корреляционный анализ) проводили с помощью компьютерной программы Statistica for Windows, Version 10.0.

У всех обследованных больных депрессивные состояния развивались в течение 1-го года после развития НА. Исходя из особенностей психопатологических проявлений и периода появления аффективных расстройств было выделено два варианта депрессивных состояний.

При первом варианте, который имел место в 35 случаях, проявления депрессии возникали через 5-12 мес (в среднем 7,9±2,6 мес) после манифестации расстройств пищевого поведения. На момент развития депрессивного состояния индекс массы тела (ИМТ) варьировал от 12,3 до 15,5 кг/м² (средний - 13,7±0,7 кг/м²), потеря в весе составляла от 9 до 21 кг (в среднем 13,7±3,7 кг) от массы тела перед началом ограничения приема пищи.

В этой группе больных НА манифестировала в возрасте от 14 лет 1 мес до 17 лет 2 мес (в среднем - 15,3±0,9 мес). На момент включения в исследование у всех больных была диагностирована рестриктивная форма заболевания по DSM-V [21].

Наследственная отягощенность психической патологией была выявлена в 27 (77%) случаях: у родственников 1-й-2-й степени родства в 18 (51%) случаях была диагностирована патология личности (преобладали черты истерического и тревожно-мнительного круга), в 15 (43%) - алкоголизм, в 3 (9%) - легкие депрессивные состояния. Расстройств шизофренического спектра в семейном анамнезе не было.

У 33 (94%) больных в анамнезе были выявлены значимые экзогенно-органические вредности: у 27 (77%) - тяжелая перинатальная гипоксия с последующей энцефалопатией, сопровождавшейся у 1 больной фебрильными эпилептическими приступами в младенчестве, и проявлявшейся в подростковом возрасте полиморфными резидуально-органическими расстройствами в виде церебрастенического синдрома, когнитивных нарушений по органическому типу и неврозоподобной симптоматики; у 6 (17%) - черепно-мозговые травмы (в 3 случаях повторные) с явлениями сотрясения головного мозга и последующим стойким церебрастеническим синдромом.

В доманифестном периоде личность 22 (63%) больных определялась истерическими чертами, 8 (23%) - сочетанием истерических и психастенических черт, 5 (14%) - сочетанием шизоидных и психастенических черт.

У всех больных отмеченные личностные особенности не выходили за рамки акцентуации характера [22] и в 25 (71%) случаях сочетались с психической незрелостью и психофизическим инфантилизмом с поздним началом полового созревания. С детского возраста эмоциональная сфера больных НА с описываемым вариантом депрессивных состояний характеризовалась выраженной аффективной лабильностью.

Начало ограничения приема пищи у 8 (23%) больных сопровождалось некоторым повышением настроения по механизму «аффективной удовлетворенности» [23], получаемой от реализации болезненной одержимости сверхценной идеей, в данном случае идеей снижения массы тела; у 12 (34%) - усилением эмоциональной лабильности с тенденцией к преобладанию пониженного настроения; состояние, однако, не достигало уровня депрессивного эпизода. А у 15 (43%) больных значимых изменений аффективного тонуса не выявлялось. Позднее, на фоне значительной потери массы тела и выраженных соматических и эндокринных расстройств в виде запоров, мышечной слабости, гипотонии, брадиаритмии, гипотермии, нарушений трофики волос и ногтей, снижения температуры в дистальных отделах конечностей с ощущением «зябкости», а иногда акроцианоза, непереносимости холода, у всех больных появлялась устойчивая депрессивная симптоматика, формирующая картину астенической депрессии с раздражительностью, истощаемостью, нередко гиперестезией. Для 25 (71%) больных характерна была также ангедония, потеря интереса к окружающему и монотонность аффекта.

Сниженное настроение не всегда сразу замечалось самими больными, на него первыми обращали внимание родители. Они отмечали постоянную хмурость, ограничение круга интересов, раздражительность.

У 29 (83%) больных депрессивный эпизод можно было расценить как легкий, у 6 (17%) - он достигал средней степени тяжести.

При статистической обработке полученных данных между тяжестью депрессии, оцениваемой по шкале Бека, и показателями выраженности расстройств пищевого поведения по EAT-26, ИМТ и значениями потери массы тела не было установлено статистически значимых корреляций.

Терапия больных с первым вариантом депрессивных состояний требовала комплексного подхода. Лечение исключительно психотропными препаратами могло длительно не давать заметного результата. В этой группе повышение настроения и эффективность антидепрессантов обычно проявлялись при улучшении метаболизма мозга, восстановлении его энергетических запасов на фоне расширения рациона питания и прибавки массы тела. Часто улучшению состояния способствовало начало метаболической терапии, как отметила одна из больных: «я повеселела только после первой капельницы с глюкозой». В то же время, если до включения в лечение антидепрессантов и нейролептиков изолированно использовалась нутритивная терапия, она также не давала значимого эффекта: масса тела нарастала крайне медленно, даже при формально полном согласии больных в необходимости прибавки в весе и отсутствии заметного влечения к похуданию, а улучшение настроения оказывалось нестойким и недостаточным.

Важным компонентом комплексной терапии больных с первым вариантом депрессивных состояний явились ноотропы. На фоне приема нейрометаболических препаратов под влиянием антидепрессантов заметно быстрее и полнее сглаживались как расстройства пищевого поведения, так и депрессивная симптоматика. Положительный эффект ноотропной терапии у части больных НА отмечали и другие авторы [24, 25].

Проведенное катамнестическое наблюдение позволило оценить динамику состояния больных НА, которая не была одинаковой во всех случаях.

У 22 (63%) больных на фоне комплексной терапии отмечалось достаточно быстрое (в течение 2-3 мес) улучшение настроения и сглаживание проявлений НА, а в дальнейшем у них формировалась устойчивая ремиссия с появлением новых интересов и увлечений, которые нередко носили сверхценный характер (увлечение учебой, влюбленность). Масса тела и ИМТ возвращались к доболезненным показателям, при этом выраженной негативной психологической реакции на прибавку в весе не наблюдалось.

В 13 (37%) случаях симптоматика НА отличалась большей устойчивостью и сохранялась, несмотря на длительное пребывание в стационаре (в ряде случаев до 3-4 мес), или требовала повторных госпитализаций в течение 1-го года. Для этих больных была характерна выраженность резидуально-органической симптоматики, в первую очередь когнитивных нарушений с инертностью, ригидностью, тугоподвижностью мышления, низкой критичностью. Депрессия сопровождалась стойкой, носящей характер неодолимости пессимистической фиксацией на воплощении идеи снижения массы тела, а стремление к похуданию приобретало сверхценный характер. Значительная выраженность в клинической картине пубертатных депрессий сверхценных расстройств была неоднократно описана в последние годы [26-28]. Хотя достижение комплаенса и терапия больных на начальных этапах вызывали значительные трудности, на фоне продолжительного комплексного лечения в стационаре с последующим амбулаторным наблюдением во всех случаях удалось добиться ремиссии. В то же время у этих больных в последующем отмечалось усиление эмоциональной лабильности, повышение чувствительности к внешним травмирующим факторам, и повторяющиеся астенодепрессивные состояния, спровоцированные эмоциональным напряжением или переутомлением, связанным с нарастанием учебных нагрузок, причем астенодепрессивная симптоматика сопровождалась обострением и резидуально-органических расстройств, например возобновлением ночного энуреза.

Идеи улучшения фигуры и снижения массы тела сохранялись в течение всего срока катамнестического наблюдения, однако стойкого ограничения приема пищи или иных клинически значимых расстройств пищевого поведения уже не наблюдалось даже в периоды сниженного настроения. Нередко воспоминания о психическом состоянии и внешнем виде на этапе развернутых проявлений НА вызывали негативные эмоции.

Второй вариант депрессивных состояний имелся у 26 больных, у которых депрессивная симптоматика проявлялась через 2-5 мес (в среднем 4,4±0,9 мес) после манифестации НА при показателях ИМТ от 15,0 до 17,5 кг/м² (средний ИМТ - 16,6±1,4 кг/м²) и потере массы тела от 12 до 25 кг (в среднем 14,5±4,2 кг).

Начало НА в этой группе больных приходилось на возраст от 14 лет 1 мес до 16 лет 9 мес (средний - 15,0±0,9 года). У 14 (54%) больных была диагностирована форма НА с приступами переедания и очищения, у 12 (46%) - рестриктивная по DSM-V [21].

Наследственная отягощенность психическими расстройствами у родственников 1-й-2-й степени родства отмечалась в 22 (85%) случаях: в 14 (54%) - были выявлены единичные и рекуррентные депрессивные эпизоды, в 13 (50%) - патология личности, в 6 (23%) - алкоголизм, в 1 - приступообразная шизофрения со значительной выраженностью аффективной патологии в структуре приступов.

В доманифестном периоде личность большинства больных со вторым вариантом коморбидных НА депрессивных состояний определялась психастеническими чертами, достигающими уровня акцентуации характера [22]: у 13 (50%) больных преобладали ананкастные черты, у 8 (31%) - тревожные; остальные 5 (19%) больных были расценены как сенситивные шизоиды. В 5 (19%) случаях можно было отметить черты легкой психической незрелости, в то же время задержка физического развития не обнаруживалась, напротив, для больных этой группы было характерно ранее начало полового созревания - в 16 (62%) случаях.

Значимые экзогенно-органические вредности в анамнезе и признаки резидуально-органической недостаточности ЦНС были выявлены у 4 (15%) обследованных девушек (у 2 - перинатальная гипоксия, у 1 - черепно-мозговая травма с явлениями сотрясения головного мозга, у 1 - нейроинфекция).

У 11 (42%) больных в анамнезе начиная с раннего подросткового возраста отмечались стертые аутохтонные аффективные колебания в виде повторяющихся до нескольких раз в год периодов сниженного настроения продолжительностью от 1-2 дней до 1 нед, которые у 5 (19%) - перемежались более редкими кратковременными, продолжительностью обычно 1-2 дня, состояниями повышенного аффекта.

У 16 (62%) больных этой группы начало ограничения приема пищи сопровождалось отчетливым повышением настроения с неутомимостью, стремлением к деятельности и чувством легкости, у остальных 10 (38%) больных в этом периоде заболевания значимых изменений аффективного статуса не выявлялось.

Депрессивная симптоматика постепенно развивалась на фоне прогрессирующего снижения массы тела. Радовавшие до того мысли о диетах и ценности худой фигуры начинали тяготить и воспринимались как навязчивые.

В картине тимической составляющей диссоциированной депрессивной триады преобладал тревожный аффект, сочетавшийся с адинамией, тоской и дисфорическими проявлениями в виде тревожно-адинамических состояний у 12 (46%) больных, тревожно-дисфорических - у 10 (39%) и тревожно-тоскливых - у 4 (15%). В 10 (38%) случаях имел место эндогенный суточный ритм, в 8 (31%) - депрессивная алло- и аутопсихическая деперсонализация, в 7 (27%) - суицидальные намерения.

У 13 (50%) больных выявлялось эпизодическое нарастание выраженности тревоги в виде «приступов паники» как аутохтонных, так и спровоцированных стрессогенными ситуациями и сопровождавшихся витализацией тревожного аффекта, переживаемого как «внутреннее сковывающее напряжение» или «внутренняя дрожь», «распространение тревоги на тело», нередко сочетавшихся с ощущением слабости. Такие приступы могли отмечаться до нескольких раз в сутки, чаще в вечернее время.

Во второй группе больных преобладали депрессивные состояния: в 21 (81%) случае средней тяжести, в 5 (19%) - легкие. Статистически значимых корреляций тяжести депрессивной симптоматики, оцениваемой по шкале Бека, с показателями выраженности расстройств пищевого поведения по шкале-опроснику EAT-26, ИМТ и цифрами потери массы тела в период НА выявлено не было.

Лечение больных со вторым вариантом депрессивных состояний также требовало комплексного подхода, включающего, помимо психотропных средств, метаболическую терапию и психотерапевтическую коррекцию. На фоне терапии у 17 (65%) больных отмечалось постепенное улучшение настроения и редукция расстройств пищевого поведения, причем сглаживание проявлений НА несколько опережало по времени улучшение настроения. У 8 (31%) больных в течение катамнестического наблюдения развивались повторные аутохтонные депрессивные состояния (у 3, или 7%) - два таких эпизода), в структуре которых обострялась дисморфофобическая симптоматика, вновь появлялась фиксация на идее снижения массы тела. Однако клинически проявления НА носили уже менее выраженный характер, отличались атипичностью, ограничительное поведение было нестойким и значительного снижения массы тела не наблюдалось. По клиническим проявлениям повторные депрессивные эпизоды приближались к характерным для юношеского возраста дисморфофобическим депрессиям, значительная распространенность которых была показана в ряде исследований [26, 28, 29]. Причем если у больной в течение катамнестического наблюдения имели место два депрессивных состояния, то в рамках второго НА проявлялась в еще более атипичном, сглаженном виде, часто ограничиваясь дисморфофобическими переживаниями с кратковременными эпизодами рестриктивного или очистительного поведения. У 2 больных с повторными депрессивными состояниями имели место также непродолжительные (до 1-2 мес) эпизоды атипичной, не сопровождавшейся заметным повышением активности и ускорением ассоциативных процессов гипомании.

У 9 (35%) больных наблюдались затяжные, продолжавшиеся от 3 до 6 лет (в течение всего срока катамнестического наблюдения) труднокурабельные депрессивные состояния, сочетавшиеся на всем протяжении с симптоматикой типичных (по МКБ-10) расстройств пищевого поведения. Хронификация депрессии сопровождалась нарастанием ее атипичности со сглаживанием собственно аффективных расстройств, снижением их яркости и насыщенности, нарастанием адинамии, более выраженной в идеаторной сфере, формированием монотонного, ригидного аффекта, резистентного к медикаментозному лечению. Изменялись коморбидные взаимодействия, в этом периоде заболевания именно углубление депрессии приводило к утяжелению расстройств пищевого поведения.

У всех больных с затяжными депрессивными состояниями и коморбидными расстройствам пищевого поведения при первичной консультации была диагностирована форма НА с приступами переедания и очищения, а у 2 - в течение катамнестического наблюдения имела место трансформация НА в нервную булимию.

В периоде развернутых клинических проявлений НА у подростков было выделено два варианта депрессивных состояний. При первом - клиническая картина аффективных расстройств характеризуется астенодепрессивными и сомато-вегетативными нарушениями, приближаясь к депрессиям истощения [30], и в ее развитии существенную роль играют экзогенно-органические и соматогенные факторы. При втором - аффективные нарушения определяются преобладающим тревожным аффектом, сочетающимся с адинамией, дисфорическими проявлениями и тоской, часто с эндогенным суточным ритмом и нередко с суицидальными тенденциями. Значимая роль эндогенных факторов в генезе депрессивных состояний при этом варианте подтверждается высокой распространенностью в анамнезе биполярных колебаний настроения, наличием среди родственников 1-2-й степени родства лиц с аффективными нарушениями, а также катамнестическими данными, указывающими на последующие повторные депрессивные эпизоды у значительного числа больных. По мере течения заболевания расстройства пищевого поведения сглаживаются и на первый план выходит аффективная патология.

В последние годы нередко высказывается точка зрения, что коморбидные НА аффективные расстройства могут быть обусловлены непосредственно голоданием [31-33], что объясняют недостаточным поступлением в организм предшественников серотонина и катехоламинов [34-36]. К депрессии могут приводить и обусловленные ограничением приема пищи нарушения энергетического обмена в ЦНС: связанная с ними митохондриальная дисфункция в ряде исследований рассматривается как один из механизмов развития эндогенной депрессии [37, 38]. Было показано, что дефицит полиненасыщенных жирных кислот, в первую очередь омега-3 (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты, необходимые для нормального формирования ЦНС), вызывает снижение настроения, а препараты этой группы в ряде стран используются в комплексной терапии депрессивных состояний [39-41]. Особенно чувствителен к их дефициту активно развивающийся мозг подростков. По данным E. Kramek и соавт. [42], в молодом возрасте предрасположенность к депрессии коррелирует с уровнем липидов крови. Связанные с НА нарушения гормонального статуса, в первую очередь гипоэстрогенемия, также могут сопровождаться клинически значимым снижением концентрации серотонина и норадреналина в ЦНС и являться одним из факторов развития депрессивных состояний и, особенно, тревожной депрессии [43].

Можно предположить, что ограничение приема пищи и значительное снижение массы тела, приводящие к хроническому стрессу, нарушениям гормонального статуса, дефициту биологически значимых субстанций и дисбалансу метаболических процессов в мозге, могут вызывать психические расстройства. У одних больных они обусловливают развитие астенодепрессивной симптоматики, у других являются пусковым механизмом, провоцирующим развитие эндогенной депрессии, по-видимому, на почве наследственно-конституциональной предрасположенности.

В данной работе было отмечено отсутствие статистически значимых корреляций между выраженностью депрессивного аффекта и пищевым статусом (ИМТ, показатели шкал оценки пищевого поведения) больных НА. На эту особенность обращали внимание и другие исследователи [33, 35, 44]. Видимо, тяжесть и особенности течения депрессии определяются не выраженностью дефицита массы веса, а в первую очередь соматогенными, экзогенно-органическими и эндогенными конституционально-биологическими факторами. Катамнестическое наблюдение показывает, что повторные депрессивные состояния часто возникают ауто­хтонно вне связи с расстройствами пищевого поведения.

Сопоставление двух групп указывает на более легкое течение и благоприятный прогноз у больных с преобладанием в клинический картине астенических, соматических и эндокринных проявлений. Причем благоприятная динамика оказалась характерна как для аффективной патологии, так и собственно НА. У больных с тревожными депрессиями эндогенного круга клинические проявления отличаются большей тяжестью. Почти у ⅔ больных в течение срока катамнестического наблюдения выявлялись затяжные или рекуррентные депрессивные состояния, при этом в значительном числе случаев отмечалась тенденция к биполярному течению в виде атипичных гипоманиакальных эпизодов в начальном периоде снижения массы тела или на этапе редукции НА. У ⅓ больных в динамике наблюдалось постепенное ослабление в клинической картине идей снижения массы тела и определяющихся ими нарушений пищевого поведения, а на первый план выходила аффективная патология. Больные НА с коморбидными депрессиями эндогенного круга нуждаются в активном наблюдении для исключения развивающегося аффективного заболевания.

Особенности клинической картины и течения заболевания диктуют определенные терапевтические подходы к коморбидным НА аффективным нарушениям. Так, наличие повторных аутохтонных аффективных эпизодов является показанием к раннему назначению нормотимических препаратов у больных НА с тревожными депрессиями, особенно при наличии приподнятого настроения в начальном периоде снижения массы тела.

Достаточно низкая эффективность антидепрессантов при лечении депрессивных расстройств, коморбидных НА, может быть обусловлена связанными с голоданием функциональными изменениями монаминовых систем ЦНС [34]. Авторами высказывается мнение, что для улучшения результатов лечения этих состояний терапия наряду с антидепрессантами должна включать прием триптофана или продукты, богатые этой незаменимой аминокислотой [34, 36].

Одним из средств повышения эффективности терапии коморбидных НА депрессивных состояний является применение ноотропных (нейрометаболические) препаратов, которые особенно показаны при астенических депрессиях у больных с резидуально-органической недостаточностью ЦНС.

Следует отметить, что сама нормализация пищевого поведения оказывает лечебное воздействие [33]. L. Sala и соавт. [20] было показано постепенное сглаживание депрессивных проявлений и тревоги на фоне увеличения объема съедаемой пищи и постепенного восстановления массы тела. По данным A. Brown и соавт. [45], с увеличением массы тела возрастает также эффективность психотерапевтических мероприятий, в связи с чем эти исследователи рекомендуют первичную направленность терапии на обеспечение скорейшей прибавки в весе.

Эта статья является продолжением нашей предыдущей публикации «Аффективная патология в доманифестном периоде нервной анорексии в подростковом возрасте» [10]. Обобщая их, можно отметить, что аффективная патология у больных НА пубертатного возраста в целом отвечает основным закономерностям развития подростковых депрессий. Речь идет об атипичности депрессивной триады, преобладании тревожного и астеноадинамического аффекта, тенденции к затяжному течению и значительной представленности в клинической картине дисморфофобических проявлений и сверхценных образований [26, 28, 46, 47].

В то же время аффективные расстройства у больных НА может отличать биполярность. Она особенно характерна для больных, у которых НА проявляется приступами переедания и последующего очищения организма.

Следует отметить, что в обследованных выборках девушек с НА преобладали благоприятные исходы расстройств пищевого поведения, т.е. при наличии депрессивных расстройств НА протекает менее тяжело.