Поражение срединного нерва в запястном канале — одна из самых распространенных невропатий [1].

Сдавление срединного нерва в запястном канале является основным патофизиологическим фактором, приводящим к ишемии, отеку, демиелинизации и нарушению проведения нервного импульса по стволу нерва в зоне компрессии [2]. Доказано, что при синдроме запястного канала (СЗК) происходит утолщение ствола срединного нерва в зоне компрессии за счет эндоневрального отека, фиброза, роста новых аксонов в области повреждения [3].

Диагноз основывается на таких симптомах, как ночные и утренние болезненные онемения I, II, III пальцев рук или боли в пальцах и кисти, иногда распространяющиеся на предплечье, плечо, и подтверждается с помощью электронейромиографии (ЭНМГ) срединного нерва и иннервируемых им мышц [4].

Показано, что ультрасонографическое исследование (УСИ) может быть использовано для повышения чувствительности и специфичности диагностики СЗК в сочетании с клиническими и электрофизиологическими результатами [5]. Утолщение срединного нерва при УСИ является одним из диагностических критериев СЗК. УСИ также полезно для визуализации анатомических изменений нерва различной этиологии СЗК, таких как синовит, узловые отложения, невринома [6].

Основными задачами УСИ являются выбор оптимальной зоны сканирования и оценка неврального поражения. Оптимальной при СЗК является зона запястного канала, объективным параметром неврального поражения — площадь поперечного сечения ствола нерва [7, 8]. Остается спорным вопрос о возможности применения УСИ для диагностики степени и характера поражения ствола нерва при СЗК.

Цель исследования — проведение корреляционного анализа связи между площадью поперечного сечения срединного нерва до и после запястного канала и характером поражения нерва — аксонотмезисом и невропраксией при СЗК.

В период с марта 2013 г. по январь 2015 г. амбулаторно были обследованы 45 пациентов с болями в кистях. Из них 26 пациентов, 20 женщин и 6 мужчин, были с идиопатическим СЗК, подтвержденным клинически и электрофизиологически. Пациенты с СЗК на основании игольчатой ЭМГ были разделены на две группы по типу поражения срединного нерва [9]: 1-я группа — аксонотмезис; 2-я — невропраксия. Средний возраст пациентов с невропраксией срединного нерва составил 48,5±9,9 года, с аксонотмезисом — 58,0±11,9 года. Статистического различия в зависимости от возраста и пола между пациентами с СЗК с невропраксией и аксонотмезисом не было.

В контрольную группу вошли 30 человек (средний возраст 42,3±8,3 года), у которых электрофизиологические показатели периферических нервов верхних конечностей были в норме.

ЭНМГ-исследования осуществляли на многофункциональном комплексе для проведения нейрофизиологических исследований Нейрон-Спектр-5 («Нейрософт», Иваново, Россия). Исследования пациентам проводили в положении лежа при комнатной температуре. Регистрацию М-, S-ответов и определение скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным и чувствительным волокнам срединного и локтевого нервов проводили по стандартной методике [10, 11].

Электрофизиологическое исследование проводили пациентам с СЗК и группе контроля. Электрофизиологические диагностические критерии СЗК включают два из следующих [12]: 1) увеличение дистальной латентности М-ответа срединного нерва ≥4 мс; 2) увеличение латентности S-ответа срединного нерва при ортодромной стимуляции ≥2,5 мс; 3) увеличение латентности S-ответа срединного нерва при ортодромной стимуляции на ≥0,5 мс по отношению к латентности S-ответа локтевого нерва при ортодромной стимуляции. Нормальная моторная СПИ срединного нерва (>50 м/с) была обязательной при диагностике СЗК. Всем пациентам с подтвержденным диагнозом СЗК для исключения аксонального поражения срединного нерва проводили игольчатую ЭМГ с оценкой в покое денервационной активности (положительные острые волны, потенциалы фибрилляций); при произвольном напряжении оценивали длительность, амплитуду, фазность потенциалов двигательных единиц (ПДЕ).

Пациентам с СЗК и в группе контроля проводили УСИ в режиме реального времени с использованием ультразвуковой системы Mindray M7 (Китай) линейными датчиками с частотой 14 МГц. Все пациенты сидели в удобном положении, предплечья — на столе в положении супинации. Ладонь ориентировалась вверх. Складка запястья являлась ориентиром, по отношению к которому равноудаленно на 1 см определялись зоны УСИ — проксимальная и дистальная (рис. 1).

Оценку площади поперечного сечения срединного нерва проксимальнее и дистальнее запястного канала осуществляли с помощью программного измерения методом трассировки, огибая гипоэхогенные контуры ствола нерва. Результаты измерений были округлены до 0,1 мм².

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета программ по статистической обработке данных Statistica 10. Оценку значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в различных группах проводили с помощью непараметрического критерия Вилкоксона и непараметрического U-критерия Манна—Уитни.

Диагностическую значимость показателей ЭМГ и УСИ анализировали с использованием ROC-анализа пакета программ MedCalc 15.2.2 («MedCalcSoftware», Бельгия). Оценивали величины площадей под ROC-кривыми (AUROC), значения чувствительности и специфичности. Учитывали модели с хорошей (при AUROC 0,7—0,8) и очень хорошей (>0,8) предсказательной способностью при оптимальных уровнях чувствительности и специфичности.

При дисперсионном анализе (ANOVA) средних значений площади поперченного сечения срединного нерва во всех трех группах были выявлены значимые различия в проксимальной и дистальной зонах сканирования запястья (р<0,01) (табл. 1).

Проведенный ROC-анализ диагностической значимости показателей ЭНМГ и УСИ в отношении поражения нерва по типу аксонотмезиса показал достоверную связь со значениями площади поперечного сечения дистальнее запястного канала (рис. 2). При этом значения площади поперечного сечения срединного нерва дистальнее запястного канала >15 мм² и проксимальнее — >11 мм² оказались моделями с очень хорошей предсказательной способностью (AUROC >0,8) (табл. 2).

Меньшая степень диагностической способности соответствовала значениям амплитуды дистального М-ответа (дМ-ответ) и S-ответа срединного нерва (AUROC >0,7).

Резидуальная латентность (РЛ) и латентность дМ-ответа срединного нерва, по данным ROC-анализа, обладала неудовлетворительной диагностической способностью (AUROC <0,7).

В табл. 2 представлены пороговые значения амплитуд показателей ЭНМГ и УСИ, которые можно рассматривать в качестве критериев в отношении поражения срединного нерва по типу аксонотмезиса.

На основании полученных данных выявлены 89% чувствительность и 85% специфичность метода измерения площади сечения срединного нерва после выхода его из запястного канала в диагностике поражения нерва по типу аксонотмезиса.

Пороговые значения площади поперечного сечения срединного нерва до и после запястного канала можно рассматривать в качестве критериев диагностики характера поражения нерва (см. табл. 2). Так, при площади <15 мм² характер поражения — невропраксия, при >15 мм² — аксонотмезис.

Проведенный ROC-анализ диагностической значимости показателей ЭНМГ и УСИ в отношении активности денервационного процесса в m. abductor pollicis brevis показал их достоверную связь (рис. 3). При этом значения площади поперечного сечения срединного нерва дистальнее запястного канала >15 мм², амплитуды дМ-ответа, S-ответа срединного нерва оказались моделями с очень хорошей предсказательной способностью (AUROC >0,8) (табл. 3).

Меньшая степень диагностической способности оказалась связана со значениями площади поперечного сечения проксимальнее запястного канала и латентностью дМ-ответа срединного нерва (AUROC >0,7).

РЛ, по данным ROC-анализа, обладала неудовлетворительной диагностической способностью (AUROC <0,7).

Приводим клинический пример.

Пациентка С., 7 лет, с жалобами на онемение I, II и III пальцев левой кисти около 1 года и на острую боль в левой кисти около 2 нед, обратилась к неврологу по месту жительства 02.10.14. Поставлен предварительный диагноз: «Невропатия срединного нерва? Синдром запястного канала?». Назначена ЭНМГ верхних конечностей. Амбулаторно в условиях отделения функциональной диагностики ФГБУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций» выполнено ЭНМГ-исследование 09.10.14.

Проведено исследование методами оценки моторной СПИ и параметров М-ответов при стимуляции срединного и локтевого нервов с двух сторон, F-волны; оценки сенсорной СПИ и параметров сенсорного ответа при стимуляции локтевого и срединного нерва с двух сторон; игольчатой ЭМГ m. abductor pollicis brevis слева.

При стимуляционной ЭНМГ получены следующие результаты: параметры СПИ моторной и сенсорной локтевого нерва с двух сторон, правого срединного нерва в норме. Сенсорный потенциал при ортодромной стимуляции левого срединного нерва в области II пальца отсутствовал. Амплитуда М-ответа при стимуляции левого срединного нерва у запястья снижена — 1 мВ. СПИ моторная при стимуляции левого срединного нерва в норме — 53 м/с, дистальная латентность М-ответа повышена — 3,5 мс, резидуальная латентность в норме — 2,2 мс.

При игольчатой ЭМГ выявлены признаки острой денервационной активности и нейрогенные изменения в m. abductor pollicis brevis (рис. 4).

При УСИ было выявлено утолщение ствола срединного нерва в области запястья (рис. 5). Площадь поперечного сечения срединного нерва до входа в запястный канал составляла 17 мм², после выхода из канала — 22 мм².

Данный клинический пример демонстрирует корреляцию электрофизиологических признаков аксонального поражения срединного нерва с признаками острой денервации и площадью поперечного сечения ствола нерва на уровне выхода из канала >15 мм²

Также с помощью УСИ произведена визуализация анатомических изменений и целостности ствола нерва.

W. Buchberger и соавт. в 1991 г. первыми провели УСИ площади поперечного сечения срединного нерва при СЗК с помощью датчиков частотой 7 МГц, чтобы подтвердить ранние сообщения об утолщении срединного нерва по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) [13]. УСИ срединного нерва намного дешевле и проще в исполнении по сравнению с МРТ [14].

Большинство исследований УС-диагностики СЗК посвящено зонам сканирования, количеству зон и другим качественным критериям диагностики СЗК [15, 16]. По данным анализа результата исследований, существует большой разброс как нормативных показателей площади сечения нерва, так и по степени утолщения, что может быть обусловлено различными зонами сканирования ствола нерва. Показано, что сканирование до входа и после выхода из запястного канала выявляет значимые изменения структуры и утолщение ствола нерва [8].

Корреляция УС- и ЭНМГ-показателей проводится с целью выявления чувствительности и специфичности метода УСИ в диагностике и степени тяжести клинических проявлений СЗК [17, 18]. Однако в данных исследованиях не проводится оценка характера поражения нерва. Характер поражения имеет определяющую роль в плане восстановления функции нерва, так, при невропраксии прогноз восстановления благоприятный за счет ремиелинизации поврежденного участка нерва, при аксонотмезисе прогноз восстановления длительный за счет роста новых аксонов с места повреждения и терминального спрутинга [9].

Большее утолщение нерва в нашем исследовании при аксонотмезисе по сравнению с невропраксией может быть обусловлено Валлеровской дегенерацией и регенераторным спрутингом [19], т. е. за счет появления в стволе нерва новых структур, тогда как при невропраксии имеет место эндоневральный отек и разрушение оболочки осевых цилиндров [3].

По нашим данным, при УС-сканировании в норме площадь поперечного сечения срединного нерва до входа в запястный канал составляет 7,3±2,7 мм², после выхода из канала — 9,3±2,1 мм².

Увеличение площади поперечного сечения срединного нерва после выхода из запястного канала до 15 мм² указывает на невропраксический характер поражения нерва. Это также свидетельствует о раннем выявлении СЗК и при адекватном выборе терапии — о благоприятном восстановлении функции нерва.

Увеличении площади поперечного сечения срединного нерва после выхода из запястного канала больше 15 мм² указывает на высокий риск поражения ствола нерва по типу аксонотмезиса, а также возможный острый процесс денервации, что требует дальнейшего подтверждения с помощью игольчатой ЭМГ.

Таким образом, полученные результаты подтверждают, что УСИ срединного нерва в области запястного канала является альтернативным и неинвазивным методом диагностики СЗК. Метод отличается быстротой, простотой выполнения и высокой специфичностью в диагностике характера поражения срединного нерва в области запястного канала. УСИ срединного нерва у пациентов с подозрением на СЗК можно использовать в качестве скринингового метода диагностики СЗК в стационарах и поликлиниках, где отсутствует ЭНМГ.