Болезнь Паркинсона (БП) — одно из наиболее часто встречающихся нейродегенеративных заболеваний. Среди лиц старше 60 лет наблюдается в 2% случаев [1]. Характеризуется нарастающим дегенеративным процессом в дофаминергических нейронах черной субстанции и компактного вещества головного мозга. Снижение выделения дофамина стриатума ведет к нарушению моторного контроля хорошо известных ранее действий, таких как, например, ходьба. Уменьшение длины шага, снижение скорости ходьбы по сравнению со здоровыми лицами, повышение ее вариабельности, ведут к увеличению частоты падений, особенно при сочетании с другими действиями [2—4]. Такой ситуацией является, например, поворот либо сочетание с задачами, включающими не только дополнительные моторные компоненты, но и когнитивные. Другим нарушением ходьбы, ведущим к значительной ее вариабельности, является замирание, которое появляется также при сложном задании: планирование действия при начале движения, при повороте, при виде препятствия, в сочетании со стрессовой ситуацией [5—7]. Нарушения ходьбы в этих ситуациях усугубляет когнитивная дисфункция. Пациенты, страдающие БП, имеют нарушенное внимание и измененное поведение при выполнении сложных задач. Кроме лекарственной терапии помочь пациенту при сочетанных когнитивно-двигательных расстройствах могут специальные физические упражнения в сочетании с когнитивными заданиями, представляющие собой двойное задание либо мультизадачу. Поскольку нарушена ходьба, за основу можно взять именно ее, а также ее модификации. Одной из модификаций является скандинавская ходьба как вариант спортивно-прикладного упражнения. Предложенная в 1940 г. для тренировки спортсменов-лыжников в Финляндии, скандинавская ходьба оказалась полезной для здоровых и больных людей, в том числе для пациентов с БП [8—10]. Прежде всего это физическая нагрузка на выносливость, а нагрузки на выносливость являются определяющими для поддержания функции сердечно-сосудистой системы и активного долголетия. Благодаря применению специальных палок нагружаются мышцы нижней и верхней половин тела, задействованными оказываются до 90% мышц, в то время как при беге — только 60%. Использование палок помогает скоординировать движение верхней и нижней половин тела и разгрузить суставы ног, снижая амортизационную нагрузку. Скандинавская ходьба в парковой и лесной зоне является просто удовольствием, она содействует выработке эндорфинов и серотонина, что способствует релаксации и активизирует умственные способности. Скандинавскую ходьбу для оздоровительной цели можно применять круглогодично.
Целью настоящего исследования явилась оценка влияния 8-недельного курса зимней скандинавской ходьбы как мультизадания на пространственно-временные характеристики ходьбы и моторные нарушения у пациентов с БП.
Материал и методы
В исследование включены 11 пациентов с БП 1—2 стадиий по Хен—Яру, из них 3 мужчин и 8 женщин. Средний возраст больных составил 66,8±3,9 года. Пациенты не имели общих противопоказаний к занятиям физическими упражнениями (острых инфекционных заболеваний и тяжелой сопутствующей патологии), имели желание заниматься лечебной физической культурой (ЛФК) в группе под контролем врача и находились на постоянной медикаментозной терапии БП, принимая от 1 до 2 препаратов.
С целью оценки физического состояния проводилось предварительное медицинское освидетельствование:
1. Антропометрический профиль (рост и масса тела) с расчетом индекса массы тела (ИМТ).
2. Силовую составляющую определяли кистевой динамометрией (Fкисти) с расчетом силового индекса правой и левой кистей (ИFкисти [%] = (Fкисти/масса тела)×100%). Нормальные показатели для мужчин — 65—80%, для женщин — 48—50%.
3. Функциональные возможности аппарата внешнего дыхания оценивали методом спирометрии с определением жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и расчетом индекса жизненной емкости легких (ИЖЕЛ = ЖЕЛ/масса тела). Нормальные показатели для мужчин — 65—70 мл/кг, для женщин — 55—60 мл/кг.
4. Функциональные пробы с физической нагрузкой:
4.1. Определение ортостатической реакции при переходе больного из положения лежа в положение сидя. Определяли систолическое и диастолическое артериальное давление (САД и ДАД) в положении лежа — САД (1) и ДАД (1), САД и ДАД в положении сидя — САД (2) и ДАД (2). Выделено 3 типа реакции. Первый тип — нормальный (подъем САД до 5—10 мм рт.ст. либо снижение в пределах 5—10 мм рт.ст., при этом ДАД не меняется или повышается максимально на 10 мм рт.ст.). Второй тип — гипотоническая реакция (при этом варианте определяется снижение САД и ДАД на 10 мм рт.ст. и более). Третий тип — гипертоническая реакция (при этом варианте отмечается повышение САД и ДАД более чем на 10 мм рт.ст) [11].
4.2. Тест 6-минутной ходьбы. Определяли длину пройденной за 6 мин дистанции. Пациенты ходили в привычном темпе в комфортной обуви в помещении (по коридору), по ровному (без ступенек и уклонов) полу с нанесенной разметкой расстояния. Время начала и конца теста фиксировали секундомером. Нормальные показатели — 400—700 м [12].
4.3. Тест «Встань и иди». В ходе теста определяли время, которое пациенты затрачивали на вставание с кресла, ходьбу на расстояние 3 м вперед по полу с разметкой, поворот, ходьбу в обратном направлении и опускание в кресло. Время начала и окончания теста фиксировали секундомером. Нормальные значения — до 13,5 с [12].
5. Оценку моторной функции проводили, используя унифицированную шкалу оценки БП Международного общества расстройства движения (MDS UPDRS) (часть III).
Процедура скандинавской ходьбы
После комплексной оценки физического состояния и результатов функциональных проб был проведен курс 8-недельной терапии зимней скандинавской ходьбой. Занятия проходили на сертифицированной трассе стадиона «Буревестник» (второе название — «Политехник») Томска, находящегося на границе города, с южной стороны, в лесопарковой зоне, в начале 2019 г. 1 раз в неделю, по средам, с 12:30 местного времени. В это время суток, учитывая климат юга Западной Сибири, устанавливается дневная температура. При температуре ниже –15°C занятия не проводились (одно занятие по этой причине пропущено). Больные были одеты по погоде, в одежду, не стесняющую движения. Сертифицированная трасса представляет овал 400×100×400×100 м, суммарно — 1000 м с плавным подъемом до второго поворота и небольшой горкой. По состоянию здоровья и с учетом погодных условий больные проходили либо 1000 м, либо 2000 м. Перед началом занятий пациентам выдавались браслеты Xiaomi Mi Band 2, совместимые через программу Mi Fit с системами Android и ioS, имеющие OLED-дисплей, сенсорную кнопку для смены основных характеристик, доступных без подключения смартфона и необходимых для контроля состояния при нагрузке на выносливость: это время, пройденное расстояние, количество сделанных шагов, частота пульса. В основе работы шагомера, встроенного в браслет, положен физический принцип акселерометра — регистрации пика ускорения при контакте стопы с поверхностью, что минимизирует детекцию ложного шага [4].
Расчет основных пространственно-временных характеристик ходьбы
Скорость ходьбы = расстояние (1000 м либо 2000 м)/время (мин).
Длина шага = расстояние (1000 м либо 2000 м)/число шагов.
Для сравнительного анализа использовали показатели, полученные для дистанции 1000 м, пройденной всеми участниками на каждом занятии [4].
Структура занятия
15 мин — подготовительный период («разогрев»), включающий суставную разминку — суставов шеи, туловища, верхних и нижних конечностей, упражнения на баланс, дыхательные упражнения, контроль пульса.
30 мин — основная часть (скандинавская ходьба), контроль пульса 2 раза.
5 мин — заключительная часть — дыхательные упражнения и упражнения на расслабление, контроль пульса.
Мультизадание — сочетание ходьбы с когнитивными заданиями.
1 занятие — знакомство с трассой, новая жизненная ситуация, обучение технике скандинавской ходьбы.
2 занятие — подсчет «столбов» (опор для фонарей вечернего освещения).
3 занятие — подсчет столбов с 4 метками. На опорах для фонарей вечернего освещения находилось от 2 до 4 меток, отмечающих принадлежность к трассам различного километража. Необходимо было учитывать столбы с 4 метками.
4 занятие — деление в уме на 2 числа 2019 (год, когда проводились занятия), вычитание из результата 1, далее умножение результата на 9.
5 занятие — продолжить в стихотворной форме строчку «А снег идет...».
6 занятие — назвать 10 слов, где из гласных имеется только буква «о», причем каждое слово должно содержать не менее 2 гласных (например, слово «хорошо»).
7 занятие — вспомнить 10 песен о цветах и деревьях.
На 2—7 занятиях включены дополнительные задания: отвлечение пациентов разговорами, не относящимися к теме занятия, и напоминание о соблюдении техники ходьбы.
Работа проведена при соблюдении основных биоэтических правил и требований с получением информированного согласия участника исследования.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica 6.0. Достоверность различий связанных величин определяли по непараметрическому критерию Уилкоксона. Результаты представлены в виде M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — среднеквадратичное отклонение, либо в виде M; P50 (P25; P75), где M — среднее арифметическое, P50 — медиана, P25 — 25-й перцентиль, P75 — 75-й перцентиль.
Результаты
Основные клинические характеристики, данные объективного осмотра и результаты выполнения функциональных проб представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика и результаты выполнения функциональных проб у пациентов с БП
| Показатель | M±SD | P50 | P25 | P75 |
| Возраст, годы | 66,8±3,9 | |||
| Длительность БП, годы | 7,5±8,5 | 6,00 | 1,00 | 9,00 |
| Количество препаратов от БП | 1,72±1,10 | 2 | 1 | 2 |
| ИМТ, кг/м2 | 20,17±5,95 | |||
| Fкисти, кг | 42,00±5,29 (м) 22,13±2,69 (ж) | 40,00 22,00 | 38,00 20,00 | 48,00 25,00 |
| ИFкисти справа, % | 63,81±15,81 (м) 33,62±9,25 (ж) | 63,81 35,71 | 52,63 20,17 | 75,00 37,87 |
| Fкисти слева, кг | 37,66±5,13 (м) 21,87±4,45(ж) | 39,00 22,00 | 32,00 19,00 | 42,00 24,00 |
| ИFкисти слева [%] | 53,86±16,63 (м) 34,18±13,39 (ж) | 53,88 35,17 | 42,10 20,17 | 65,63 37,87 |
| ЖЕЛ, мл | 3446,00±503,00 (м) 1975,00±243,00 (ж) | 3400,00 2000,00 | 3000,00 1850,00 | 4000,00 2200,00 |
| ИЖЕЛ [мл/кг] | 52,87±10,34 (м) 28,83±6,23 (ж) | |||
| САД (1) мм рт.ст. | 127,27±12,92 | |||
| ДАД (1) мм рт.ст. | 76,36±3,93 | |||
| САД (2) мм рт.ст. | 127,72±19,28 | |||
| ДАД (2) мм рт.ст. | 81,27±9,32 | |||
| Расстояние за 6 мин ходьбы, м | 490,55±63,06 | |||
| Тест «Встань и иди», с | 3,38±1,29 | 3,20 | 2,80 | 3,70 |
| Шкала MDS UPDRS (часть III), баллы | 15,54±6,07 | 14,00 | 11,00 | 18,00 |
По результатам объективного осмотра можно отметить нормальную среднюю массу тела пациентов, сниженную силу мышц левой и правой кистей рук, снижение ИЖЕЛ, нормальные значения уровня САД и ДАД в положении лежа и сидя. Кроме того, при индивидуальном анализе изменения САД и ДАД получен нормальный тип ортостатической реакции у 10 человек, у одной пациентки выявлена гипертоническая реакция (подъем САД с 120 мм рт.ст. до 140 мм рт.ст.). Результаты теста 6-минутной ходьбы и теста «Встань и иди» соответствовали нормальным значениям.
Результаты изменения скорости ходьбы, длины шага у пациентов с БП на занятиях по скандинавской ходьбе в сравнении с первым занятием представлены в табл. 2.
Таблица 2. Скорость ходьбы и длина шага у пациентов с БП на занятиях по скандинавской ходьбе
| Номер занятия (n) | Показатель | |||
| скорость ходьбы, м/мин | длина шага, м | |||
| M±SD | P50; P25; P75 | M±SD | P50; P25; P75 | |
| 1 | 46,39±16,71 | 40,00;40, 00; 64,52 | 0,38±0,05 | 0,39; 0,35; 0,42 |
| 2 | 51,00±14,67 | 60,82; 40,00; 60,82 | 0,37±0,09 | 0,37; 0,29; 0,45 |
| 3 | 71,84±5,66* | 72,12; 70,18; 74,77 | 0,48±0,19 | 0,48; 0,26; 0,65 |
| 4 | 65,78±12,00* | 62,50; 55,55; 76,92 | 0,52±0,19 | 0,56; 0,49; 0,61 |
| 5 | 77,05±15,23* | 80,00; 71,12; 83,33 | 0,55±0,10 | 0,52; 0,47; 0,67 |
| 6 | 78,52±11,45* | 75,49; 68,96; 83,33 | 0,58±0,11* | 0,62; 0,46; 0,66 |
| 7 | 79,26±13,83* | 83,33; 62,50; 95,23 | 0,57±0,08* | 0,54; 0,51; 0,61 |
Примечание.* — р1-n<0,05.
Скорость ходьбы возросла на занятии 3, длина шага увеличилась на занятии 6 с сохранением различий на последующих тренировках по сравнению с занятием 1. Среднее значение по MDS UPDRS (часть III) после терапии снизилось до 7,18±4,66 баллов (P50=7,00, P25=2,00, P75=13,00; p<0,05, t=3,62).
Обсуждение
Нами предложена модель скандинавской ходьбы как мультизадания у больных БП. Особенностью исследования явилось, во-первых, проведение занятий в Западной Сибири, зимой, в лесопарковой зоне, на границе города. По данным литературы, в основном занятия скандинавской ходьбой проводились в пределах клиник университетов, на крытых площадках [4, 13]. Мы использовали естественные ландшафтные и климатические условия нашего города. Во-вторых, характеристики ходьбы мы получали непосредственно на каждом занятии, поэтому можно было проследить последовательность и параллельность изменений показателей. Предыдущие доступные исследования учитывали только исходный и заключительный (на последнем занятии) показатели. Кроме того, результаты предыдущих исследований могли быть не связаны непосредственно с занятием, например пациенты приглашались в клинику, где в течение 1,5 мин фиксировались характеристики ходьбы [14]. Чтобы начать приближенное к естественным условиям исследование, мы очень тщательно обследовали пациентов предварительно. Из клинических данных, объективного осмотра и функциональных проб можно заключить, что пациенты, несмотря на возраст и длительность заболевания, были достаточно мобильны, о чем свидетельствуют результаты теста 6 минутной ходьбы и теста «Встань и иди». Снижение силы мышц кисти, полученное объективно, не являлось критическим. Считается, что у пожилого человека при наличии показателей силы мышц кисти менее 16 кг у женщин и 26 кг у мужчин развивается аэробная физическая усталость, имеющая взаимосвязь с ограничением двигательной активности и смертностью [15]. По данным ортостатической пробы, в 10 случаях отмечена нормальная реакция, у одной женщины — гипертоническая, но гипотонической (наиболее неблагоприятной и возможной при БП) мы не выявили. ИЖЕЛ у мужчин был близок к нормальным значениям, у женщин был снижен. В-третьих, мы использовали дополнительно к физической нагрузке когнитивное задание. Методика разработана авторами, на основании таких тренировочно-педагогических принципов, как доступность (задание выполнимо), постепенность (от простого к более сложному), поочередность (включение разных заданий: на внимание, память, мышление). Необходимо отметить, что, по литературным данным, включение когнитивного задания в тестирование ходьбы больного БП снижает скорость ходьбы и длину шага [7]. Поскольку любые нарушения движения требуют грамотно подобранной тренировки, мы использовали представленную выше модель занятий. Она оказалась эффективной, поскольку увеличились скорость ходьбы, а затем и длина шага. Считается, что именно длина шага, а не время, за которое больной БП проходит дистанцию, является предиктором падения. Группа была довольно большая. Наши пациенты двигались с разной скоростью. Чтобы исключить возможные неблагоприятные инциденты, трасса была подобрана так, что почти вся хорошо просматривалась. Для постоянного контроля врач передвигался с большей скоростью, используя лыжи. Это помогало также при отвлечении внимания. Пациенты очень тщательно относились к выполнению заданий. Вот, например, какие четверостишия составили пациенты, когда было задание «А снег идет...»: «А снег идет, а снег идет, как шарики летят снежинки, и на глазах сугроб растет, как изразцовая картинка»; «А снег идет, а снег идет, а лес стоит и лета ждет, когда светло, когда тепло и все вокруг оживлено». Положительное воздействие скандинавской ходьбы как мультизадания на пространственно-временные характеристики ходьбы сопровождалось улучшением моторной функции по результатам теста MDS UPDRS (часть III).
Вывод
Зимняя скандинавская ходьба как мультизадание — эффективное средство лечебной физической культуры у пациентов с БП, так как она улучшает пространственно-временные характеристики ходьбы и моторную функцию.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.