Боль, возникающая при дегенеративных заболеваниях позвоночника, в подавляющем большинстве случаев относится к хронической, так как имеет склонность к продолжительному течению и рецидивированию [2].

Основной жалобой пациентов является боль в поясничном отделе позвоночника. Ее могут вызывать дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, многочисленных связках, мышцах или межпозвонковых суставах [11, 17]. Патологические изменения дегенеративного характера в межпозвонковых суставах, приводящие к их деформации и развитию стойкого болевого синдрома, принято называть спондилоартрозом определенного отдела позвоночника. Эта патология почти всегда сопровождает дегенеративные изменения в поясничных межпозвонковых дисках (остеохондроз или дискоз) из-за снижения высоты межпозвонкового промежутка и нарушения биомеханики позвоночного сегмента. При клиническом осмотре пациент жалуется на боль в поясничном отделе позвоночника, ограничение сгибательных и разгибательных, а также ротационных движений в пояснице. Боль зачастую иррадиирует в ягодичную область, тазобедренный сустав, область паха, бедро и голень [1, 9, 15]. Осматривая больного, можно обратить внимание на вынужденное положение тела, напряжение паравертебральных мышц с одной или с двух сторон. Помимо артрогенной боли у этих пациентов имеется дискогенная или радикулярная боль, вызванная раздражением задней продольной связки, на которой расположен синувертебральный нерв, и компрессией соответствующего корешка грыжей диска [3, 16, 19].

По нашим наблюдениям, у 70% пациентов нижнепоясничный болевой синдром может быть обусловлен как дискогенным, так и артрозным болевым синдромом, поэтому изолированное воздействие на одну причину боли не даст желаемого результата. Для этой группы пациентов мы разработали и опробовали в клинике малоинвазивные комбинированные вмешательства: чрескожную радиочастотную (ЧРЧ) дерецепцию фасет-суставов и чрескожную холодноплазменную (ЧХП) нуклеопластику пояснично-крестцового отдела позвоночника. Достоинства методов заключаются в следующем: осуществляется воздействие на две патогенетические причины болевого синдрома (одномоментное), быстрое послеоперационное восстановление больного и возвращение к трудовой деятельности, а также экономическая целесообразность [7].

Цель исследования — выработка дифференцированных показаний и определение эффективности ЧХП-нуклеопластики в комбинации с ЧРЧ-дерецепцией фасет-суставов при вертеброгенном болевом синдроме.

С 1991 г. в отделении нейрохирургии Центральной клинической больницы Гражданской авиации внедрена и успешно применяется ЧРЧ-дерецепция фасет-суставов, а с 2007 г. внедрен метод ЧХП-нуклеопластики аппаратом Contrller 2000 («ArthroCare»). Уникальность аппарата радиочастотной дерецепции заключается в том, что при его применении имеется возможность регулировать мощность радиочастотного воздействия на мишень, контролировать температурные и экспозиционные режимы в точке-мишени. Следовательно, изменяя температурные режимы в очаге воздействия и около мишени, врач может добиться максимального лечебного эффекта и при этом быть уверенным в безопасности воздействия на окружающие ткани [1, 14]. ЧХП-нуклеопластика является новым методом, разработанным «ArthroCare». Метод основан на дезинтеграции пульпозного ядра диска воздействием сфокусированного плазменного поля, которая достигается применением низкой температуры (40—65 оС) [3, 5, 10, 18, 19]. Помимо механического эффекта при проведении нуклеопластики был выявлен и эффект на биохимическом уровне, в частности, изменение состава цитокинов в ткани диска. Результаты исследований показали, что изменение содержания цитокинов в диске после нуклеопластики имеет большое значение в патогенетическом механизме лечения болевого синдрома и активации репаративных процессов в ткани диска [10, 18].

ЧРЧ-дерецепция фасет-суставов и ЧХП-нуклеопластика выполнялись по стандартной методике, широко освещенной в литературе.

Особенности проведения комбинированной операции ЧХП-нуклеопластики и ЧРЧ-дерецепции фасет-суставов следующие: операция выполняется под местной анестезией с внутривенной седацией; при обоих вмешательствах положение пациента на операционном столе остается без изменений; первично проводится ЧХП-нуклеопластика на одном, двух или трех уровнях в зависимости от клинических проявлений и данных нейровизуальных исследований; вторым этапом проводится ЧРЧ-деструкция суставных нервов с выбором «точек-целей» с учетом клинических проявлений [6].

Обследованы 139 больных в возрасте от 21 года до 70 лет, которые были разделены на три группы. В 1-ю группу включены 46 пациентов с артрогенным нижнепоясничным болевым синдромом, которым выполнена ЧРЧ-деструкция фасеточных нервов. Во 2-ю группу вошли 44 пациента с дискогенным болевым синдромом, им была выполнена ЧХП-нуклеопластика. В 3-ю группу включены 49 пациентов, имевших признаки как артрогенного, так и дискогенного болевого синдрома, подтвержденные данными МРТ. В этой группе был применен комбинированный метод — ЧРЧ-деструкция фасеточных нервов и ЧХП-нуклеопластика.

Протоколы до- и послеоперационного обследования (клиника, рентгенограммы и МР-томограммы), состав пациентов в группах по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, локализации грыж и срокам заболевания были идентичны, поэтому мы вправе говорить о корректно сравниваемых группах пациентов и оцениваемых результатах. Клинико-неврологические проявления приведены в табл. 1.

В нашем исследовании методы обследования включали: рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника в переднезадней и боковой проекциях с обязательными функциональными пробами [6]. На рентгенограммах, в случае дегенеративного поражения межпозвонковых дисков и суставов, выявляется субхондральный склероз замыкательных пластин позвонков, снижение высоты межпозвонкового промежутка, склерозирование и деформация суставных поверхностей, нарушение их конгруэнтности (рис. 1).

Учитывались следующие магнитно-резонансные признаки артроза дугоотростчатых суставов: снижение интенсивности сигнала от суставных поверхностей фасеточных суставов в Т2 режиме; сужение и неравномерность суставной щели; гипертрофия суставных отростков фасеточных суставов. Визуализируются протрузия диска без разрыва фиброзного кольца и выстояние грыжи в канал (рис. 2).

В послеоперационном периоде пациентам рекомендовался постельный режим в течение 2—3 ч с последующей активизацией [4, 8]. В течение первых суток назначали ненаркотические анальгетики.

Клинический случай № 1

Больная П., 47 лет, поступила с жалобами на боли в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в правую ногу (по наружной поверхности стопы), усиливающиеся при движении, наклонах и поворотах, на утреннюю скованность, а также на онемение по наружной поверхности правой стопы.

В анамнезе боли в пояснице беспокоят в течение 2 лет, особенно после тяжелой физической нагрузки. В течение 5 нед лечилась амбулаторно, без динамики. В последующем боли усилились и появилось онемение по наружной поверхности правой стопы. Неврологический статус: чувствительные нарушения в виде гипестезии в дерматоме L_V корешка справа, ахилловый сухожильный рефлекс справа снижен. Местно: поясничный лордоз сглажен, боли над остистыми отростками L_IV—S_I сегментов и по паравертебральным точкам, симптом Ласега под углом 45° справа, слева 60°. Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) 7,5 балла. После проведения инструментальных методов исследования (МР-томограмма, спондилография поясничного отдела с функциональными пробами) у больной диагностирован остеохондроз позвоночника. Спондилоартроз, спондилез. Протрузия диска L_IV—L_V (рис. 3, А).

Больной выполнена ЧРЧ-дерецепция фасет-сустава на уровне L_V—S_I с двух сторон в комбинации с ЧХП-нуклеопластикой на уровне L_IV—L_V. Послеоперационный период протекал гладко, отмечался практически полный регресс болевого синдрома (по ВАШ 2 балла). Через 12 мес состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Интенсивность боли по ВАШ 1 балл. На МР-томограмме поясничного отдела размер протрузии на уровне L_IV—L_V уменьшился с 6 до 2 мм (рис. 3, Б).

Клинический случай № 2

Больная С., 62 лет, поступила с жалобами на боли в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в левую ягодицу, по задней поверхности левого бедра и по заднебоковой поверхности левой голени, парестезии в виде «покалывания» в этой зоне, усиление болей при разгибании в поясничном отделе, в вертикальном положении и при ходьбе.

В анамнезе — длительное время страдает остеохондрозом позвоночника. Настоящее ухудшение в последние 6 мес, когда значительно усилились боли в поясничном отделе позвоночника, затем присоединились боли в левой ноге, консервативная терапия без существенного эффекта. При поступлении интенсивность боли по ВАШ 7 баллов. При осмотре отмечался парез длинного разгибателя I пальца стопы слева до 3,5 балла. Сухожильные рефлексы живые, коленные вялые, ахиллов слева не вызывается. Симптом Ласега отрицательный с обеих сторон. Локальная болезненность при пальпации в паравертебральной области на уровне L_IV, L_V, S_I, болезненность при пальпации левой грушевидной мышцы. МР-томограмма, спондилография поясничного отдела с функциональными пробами: проявления остеохондроза, спондилоартроза поясничного отдела позвоночника, стабильный антелистез L_III на 2 мм. Грыжа диска L_IV—L_V (7,8 мм).

Выполнена ЧРЧ-деструкция фасеточных нервов на уровне L_IV—L_V и L_V—S_I слева в сочетании с ЧХП-нуклеопластикой межпозвонкового диска L_IV—L_V. В раннем послеоперационном периоде отмечался регресс болевого синдрома. Однако через 2 нед после выписки больная была вновь госпитализирована в связи с рецидивом болевого синдрома. Пациентке выполнены — микродискэктомия, фораминотомия. Болевой синдром купирован, больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Основными критериями оценки послеоперационных результатов (консультации, анкетирование, МР-томограмма, электронная почта) являлась динамика болевого синдрома, которая определялась по ВАШ. Результаты оценивались на 2—3-и сутки (при выписке) и через 6—12 мес после операции (табл. 2).

Хорошие результаты при выписке наблюдались у 33 (71,7%) пациентов 1-й группы, у 34 (77,3%) пациентов 2-й группы и у 37 (75,7%) пациентов 3-й группы. Хорошие результаты через 6—12 мес наблюдались соответственно у 17 (50,1%) пациентов 1-й группы, у 20 (52,6%) 2-й группы и у 15 (48,4%) 3-й группы.

Удовлетворительные результаты при выписке отмечались соответственно у 8 (17,4%) пациентов 1-й группы, у 6 (13,6%) — 2-й группы и у 8 (16,3%) — 3-й группы; через 6—12 мес после операции — у 7 (26,4%) 1-й группы, у 10 (26,4%) 2-й группы и у 10 (32,2%) — 3-й группы.

Неудовлетворительные результаты при выписке отмечались соответственно у 5 (10,9%), у 4 (9,1%) и у 4 (8,0%); через 6—12 мес после операции — у 8 (23,5%), у 8 (21,0%), и у 6 (19,4%).

Контрольная МРТ проведена 26 пациентам 2-й и 3-й групп в сроки от 1 до 12 мес, по данным которой у 10 (38,5%) пациентов отмечалось уменьшение размеров протрузии от 5 до 2 мм. У 11 (42,3%) размер протрузии не изменился, но изменилась ее форма до каплевидной, что указывает на снижение внутридискового давления [3, 13]. У 5 (19,2%) пациентов после нуклеопластики и комбинированного лечения на МР-томограммах отмечалось увеличение размера грыжи диска, что объяснялось разрывом фиброзного кольца. Этим пациентам в разные сроки в связи с яркой нарастающей радикулярной симптоматикой выполнена микродискэктомия L_V—S_I с хорошим эффектом.

Одним из показаний проведения ЧХП-нуклеопластики является отсутствие разрыва фиброзного кольца и размер протрузии не более ¹/₃ позвоночного канала [4, 5, 12]. Неудовлетворительные результаты являются следствием неправильного отбора пациентов, у которых размер протрузии превышал ¹/₃ позвоночного канала, также неблагоприятным фактором является и пожилой возраст больных (старше 60 лет).

Таким образом, показания для выполнения ЧРЧ-дерецепции фасет-суставов совместно с ЧХП-нуклеопластикой:

— сочетание дискогенного болевого синдрома (с радикулярным компонентом или без него) с болевыми проявлениями артроза дугоотростчатых суставов, размер протрузии не более ¹/₃ позвоночного канала, по данным МРТ, отсутствие разрывов фиброзного кольца, снижение высоты диска не более 50% и наличие артроза дугоотростчатых суставов на основании рентгенологических данных [5, 12];

— неэффективность ранее проведенной изолированной ЧХП-нуклеопластики или ЧРЧ-дерецепции фасет-суставов;

— резистентность к консервативной терапии в течение 4—6 нед.

1. ЧХП-нуклеопластика является эффективным методом при лечении дискогенного болевого синдрома, эффективность которого достигает 91,9%, а через 12 мес — 79,0%.

2. У пациентов со смешанным — дискогенным и артрогенным болевым синдромом наиболее адекватным методом является комбинированное применение ЧХП-нуклеопластики и ЧРЧ-деструкции фасеточных нервов, эффективность которого при выписке составляет 92,0%, а через 12 мес — 80,6%.

3. Выработаны показания к произведению ЧХП-нуклеопластики межпозвонковых дисков в комбинации с ЧРЧ-деструкцией фасеточных нервов при вертеброгенном болевом синдроме.

Факторами, отрицательно влияющими на результаты лечения, являются: неадекватный отбор пациентов (недиагностированный разрыв фиброзного кольца, отказ пациента от открытого оперативного вмешательства), анатомические особенности зоны операции (гипертрофия и развернутость дугоотростчатых суставов, особенности прохождения возвратных нервов), мягкотканный стеноз позвоночного канала или фораминального отверстия (часто не диагностируется на низкотесловых МРТ), возраст больных старше 60 лет, наличие протрузии диска более ¹/₃ позвоночного канала и игнорирование рекомендаций послеоперационной реабилитации.

Таким образом, при правильном отборе пациентов изолированное или комбинированное использование ЧХП-нуклеопластики и ЧРЧ-дерецепции фасеточных нервов является эффективным методом лечения пациентов с вертеброгенным болевым синдромом.

Методы радиочастотной дерецепции фасеточных суставов и перкутанной нуклеопластики с применением холодной плазмы в последние годы все чаще используются в нашей стране для лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела. В большинстве клиник известно раздельное их применение. Каждый из методов имеет свои строгие показания и направлен на лечение определенных структур позвоночного сегмента. Так, перкутанная нуклеопластика является актуальной только при небольших размерах грыжи диска без разрыва фиброзного кольца и без выраженного снижения его высоты. Данные изменения, полученные при МРТ, должны строго соответствовать клиническим проявлениям: радикулярная боль в результате компрессии корешка и боль в пояснице за счет перерастяжения фиброзного кольца. Причем боль, вызываемая патологией межпозвонкового диска, отличается от характера боли, вызываемой патологией межпозвонковых суставов. В последнем случае (фасеточный синдром) боль в пояснице разлитая и усиливается при наклоне назад. При патологии межпозвонкового диска боль локализуется по средней линии и усиливается при наклоне вперед. При фасеточном синдроме традиционным является проведение чрескожной радиочастотной дерецепции.

Анализируя наши результаты, мы пришли к выводу, что эффективность данных методов лечения составляет приблизительно 80%. Следует отметить, что после проведения радиочастотной дерецепции межпозвонковых суставов в результате регенерации нервных окончаний, иннервирующих межпозвонковые суставы, боль в поясничном отделе может возникать вновь через 1—2 года. Повторное проведение дерецепции имеет хорошие клинические результаты.

Рассматривая клинический случай №1, приведенный в настоящей статье, необходимо отметить, что дерецепция проводилась только на одном уровне — L_V—S_I. Учитывая перекрестную иннервацию межпозвонковых суставов на поясничном уровне, мы рекомендуем единомоментно проводить ее на трех уровнях: L_III—L_IV, L_IV—L_V, L_V—S_I, даже при условии, что имеется только локальная болезненность с уровня L_V—S_I. Это должно привести к более стойкому клиническому эффекту.

В целом статья посвящена актуальной теме в хирургии дегенеративных заболеваний позвоночника. Описанный опыт одновременного применения радиочастотной дерецепции и нуклеопластики с применением холодной плазмы является необходимой информацией для нейрохирургов, ортопедов и неврологов, занимающихся данной проблемой.

Н.А. Коновалов (Москва)