Аденома гипофиза — это опухоль эндокринной системы, которая проявляется гипер- или гипосекрецией гормонов передней доли гипофиза, а также клиническими симптомами, вызванными влиянием новообразования на окружающие селлярную область анатомические структуры [1].

Согласно статистическим данным, ежегодно в России и странах СНГ выявляется около 3 тыс. вновь заболевших [2]. Среди интракраниальных опухолей аденомы гипофиза занимают 3-е место, составляя от 7,3 до 18% всех верифицированных опухолей мозга, и поражают преимущественно лиц работоспособного возраста, на который приходится около 75% всех случаев заболевания [3].

Цель любого из видов лечения опухолей гипофиза (хирургического вмешательства, лекарственной или лучевой терапии) — нормализовать секрецию гипофизарных гормонов, ликвидировать клинические проявления их гиперсекреции, уменьшить размеры крупной опухоли, сдавливающей жизненно важные структуры головного мозга, или полностью устранить ее, а также избежать отдаленных рецидивов, сохранив функцию передней доли гипофиза [4].

К настоящему времени накоплен большой опыт по удалению аденом гипофиза трансфеноидальным доступом [5—7]. Несомненным преимуществом в методике эндоскопического удаления опухолей хиазамально-селлярной области является возможность панорамного обзора структур этой зоны в условиях хорошей освещенности [8]. Это позволяет четко отдифференцировать основные анатомические структуры, избежать их повреждения, а также более радикально удалять опухоли. Применение увеличительной оптики, операционных микроскопов и эндоскопов, использование микрохирургической техники при удалении опухолей гипофиза существенно улучшило результаты оперативных вмешательств, уменьшило летальность, количество рецидивов заболевания и интраоперационных осложнений [4]. Использование оптического увеличения с разным углом зрения позволяет удалять опухоли «из-за угла» (в том числе и новообразования, расположенные латеральнее внутренней сонной артерии), под непосредственным визуальным контролем [9].

Важным направлением современной медицины является исследование качества жизни пациентов. В настоящее время часто в медицинской сфере используется термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (health-related quality of life — HRQOL) [10, 11]. В конце XX века силами ВОЗ было осуществлено исследование по разработке основополагающих критериев HRQOL. В основу современных опросников по HRQOL были положены выстроенные связи вопросов и ответов, которые затем использовались для вычисления по методу суммирования рейтингов. Существуют общие опросники, которые направлены на оценку здоровья населения в целом, независимо от патологии, и специальные — для определенных заболеваний. Каждый опросник имеет свои критерии и шкалы оценки [12].

Цель настоящего исследования — анализ и оценка изменений качества жизни больных до и после удаления аденомы гипофиза.

Проведено исследование 42 больных (25 женщин и 17 мужчин в возрасте от 22 до 63 лет) с гистологически подтвержденным диагнозом аденомы гипофиза. Средний возраст пациентов 43,95±11,3 года, медиана 45 лет. Установление диагноза у этих больных основывалось на клинико-лабораторных данных, результатах лучевых и инструментальных методов исследования. У всех пациентов использован трансфеноидальный доступ с применением эндоскопической ассистенции.

Для определения степени инвазии аденомы гипофиза в полость кавернозного синуса использовались МРТ-срезы на уровне турецкого седла и Knosp Scale [13]. В нашей серии наблюдений присутствовали разные степени заболевания: Grade 0 (нормальное расположение внутренней сонной артерии и венозных пространств) — у 14,3% больных, Grade I (опухоль проникает через медиальную касательную линию, но не распространяется за интракаротидную линию) — у 83,3%, Grade II (аденома распространяется за внутрисонную линию, но не переходит за латеральную) — у 2,4%.

Степень радикальности операции оценивалась через 3—6 мес после оперативного лечения. У исследуемых пациентов, по данным МРТ головного мозга, не было выявлено остатков опухоли, что подтверждало тотальность удаления образования.

Клинический анализ включал выяснение анамнеза заболевания исследуемых, оценку лабораторных, инструментальных данных, особенностей оперативного вмешательства, определение послеоперационных изменений качества жизни исследуемых.

Анализ изменений качества жизни проводился у больных в дооперационном и раннем послеоперационном периодах (первые 5—7 дней после оперативного лечения, до выписки из стационара).

В настоящее время существуют различные опросники для оценки качества жизни больных с аденомой гипофиза (Anterior Skull Base Questionnaire — ASBQ), Sino-nasal outcome test (SNOT-22), EORTC QLQ-C30). Опросник ASBQ включает 35 вопросов, объединенных в группы, которые характеризуют продуктивность, двигательную активность, выносливость, боль, эмоции, специфические симптомы [14]. Тест SNOT-22 включает 22 вопроса, посвященных характеру выделений из носа, наличию заложенности носа, болевого синдрома, головокружений, нарушению обоняния/вкуса, сна, описанию эмоционального состояния, снижению концентрации внимания [15].

Специальный опросник EORTC QLQ-C30 сходен с указанными предыдущими опросниками. Он был создан Группой оценки качества жизни Европейской организации исследования и лечения рака [16] и используется во многих международных клинических исследованиях. EORTC QLQ-C30 высокочувствителен и применим для оценки качества жизни у больных независимо от вида онкологического заболевания. Опросник состоит из 30 вопросов и различных шкал: общего состояния здоровья; 5 функциональных шкал — физической, ролевой, когнитивной, эмоциональной и социальной функций; шкал симптоматики. В симптоматическую шкалу входят такие симптомы, как усталость, тошнота/рвота и боль. Кроме того, в EORTC QLQ-C30 вошли 6 отдельных пунктов — бессонница, потеря аппетита, запор, диарея, диспноэ, финансовые трудности [17—19].

Для нашего исследования мы выбрали опросник EORTC QLQ-C30, так как он, в отличие от ASBQ и SNOT-22, включает оценку самим пациентом своего здоровья и качества жизни.

Ответы на вопросы каждой шкалы опросника EORTC QLQ-C30 подвергались переводу в числовой диапазон от 0 до 100. Таким образом, при более высоких значениях в функциональных, симптоматических шкалах предполагались высокий уровень функционирования и меньшая выраженность определенных симптомов, токсичности. И наоборот, чем ниже были показатели по шкалам общего статуса здоровья, тем выше была оценка пациентом общего состояния своего здоровья до и после оперативного лечения [19].

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались c помощью лицензионной программы SPSS Statistics 22.0 в два этапа. На первом этапе оценивался вид распределения признаков в выборках, на втором — в зависимости от вида распределения рассчитывали среднее значение и его стандартное отклонение (М±SD) или медиану и интерквартильные интервалы (Me; 25/75). Для анализа качественных переменных использовали критерий χ² Пирсона.

Проверка закона распределения при необходимости анализа количественных переменных проводилась при помощи теста Колмогорова—Смирнова. Для определения силы связи в случае ненормального распределения переменных использовали двухсторонний ранговый корреляционный анализ Спирмена, в случае нормального распределения — двухсторонний корреляционный анализ (r) Пирсона. Оценивали также значимость различий между группами (p). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05 [20, 21].

У исследуемых пациентов для удаления аденомы гипофиза был выбран трансфеноидальный доступ. Радикальное удаление всех аденом гипофиза — тотальная резекция. Средняя длительность оперативного вмешательства составила 33,57±9,96 мин, средняя продолжительность анестезии — 63,69±17,22 мин. Длительность госпитализации исследуемых составила 7,74±3,07 дня. Нами была проведена оценка общего состояния больных (performance status) с использованием шкалы Карновского и ECOG-ВОЗ. Таким образом, выявлено, что все исследуемые больные в дооперационном периоде соответствовали 90% по шкале Карновского (пациент способен к нормальной деятельности, отмечаются незначительные симптомы или признаки заболевания), и 1 баллу по ECOG-ВОЗ (есть симптомы заболевания, но ближе к нормальному состоянию). В послеоперационном периоде 7,1% исследуемых отмечали улучшение — отсутствие жалоб (100% по шкале Карновского, 0 баллов по ECOG-ВОЗ) [22—24].

Проведен анализ жалоб больных при поступлении. Основные жалобы больных в дооперационном периоде: головная боль диффузной локализации (69%), ухудшение памяти (57,1%), зрительные расстройства (42,9%). Реже пациенты отмечали головокружение (9,5%), головную боль определенной локализации (4,8%), тошноту и боль в суставах (2,4%). У 31% больных отмечалась акромегалия, у 11,9% — гормональная дисфункция. Выявлена корреляционная связь между возрастом и жалобами на болевой синдром в дооперационном периоде: чем старше пациент, тем более выраженным был у него болевой синдром (r=0,523; p=0,001).

Зрительные расстройства были представлены у пациентов снижением остроты зрения. При этом выявлена корреляционная связь между снижением остроты зрения и возрастом пациентов (r=0,408; р=0,007), жалобы на снижение остроты зрения перед операцией чаще отмечались у лиц более старшего возраста. Кроме того, у пациентов наблюдалось также выпадение полей зрения — гемианопсия. У пациентов с гомонимной гемианопсией отмечалось выпадение височного поля зрения только с левой стороны (левосторонняя гемианопсия). Гомонимная гемианопсия в дооперационном периоде отмечена у 11,9% исследуемых, в послеоперационном периоде — лишь у 4,8%. Битемпоральная гемианопсия до операции была у 19% пациентов, в послеоперационном периоде она сохранилась у 11,9%.

Оценка качества жизни больных проводилась в до- и послеоперационном периодах. Произведен анализ показателей качества жизни по функциональным и симптоматическим шкалам.

У пациентов отмечена положительная динамика в послеоперационном периоде по всем функциональным шкалам. Так, после операции улучшилось физическое (с 89,7±11,7 до 94,7±8,9), ролевое (с 85±22 до 94,5±15,8), когнитивное (с 69,4±24,4 до 91,7±13,8), эмоциональное (с 69±24,7 до 92,9±18,8, p<0,05), социальное (с 83,7±23,1 до 96±12,7) функционирование (см. рисунок).

Показатели качества жизни у больных с аденомами гипофиза в динамике по функциональным шкалам (EORTC QLQ-C30).

По симптоматическим шкалам отмечено снижение утомляемости (c 62,9±25,9 до 77,1±19,8), выраженности болевого синдрома (с 71,4±30,4 до 84,9±22), проявлений тошноты и рвоты (с 95,6±12,3 до 96±9,6), одышки (с 86,6±24,5 до 90,5±22,4). У больных после операции нормализировалась моторика кишечника, снизилась частота проявления диареи (с 96,8±12,3 до 100) и запоров (с 90,5±18,4 до 95,3±13,9), стабилизировался сон с изменением показателя с 72,3±33,7 до 81,1±28,6. Кроме того, после оперативного вмешательства исследуемые отмечали уменьшение своих ожидавшихся финансовых затруднений (с 89,7±23,9 до 98,4±7,1). При опросе пациентов о причине уменьшения финансовых трудностей в послеоперационном периоде мы выявили, что после операции пациенты испытывали облегчение в связи с тотальностью удаления образования, улучшением общего состояния и готовы были приступить к своим служебным обязанностям вовремя, не нуждаясь в длительном периоде реабилитации.

После операции пациенты отмечали прогрессирование симптома «снижение аппетита» (с 91,3±19,5 до 89,8±20,1). Отмечено улучшение показателя общего здоровья (с 46,5±19 до 25,3±13).

Таким образом, мы выявили положительную динамику в 14 из 15 шкал качества жизни EORTC QLQ-C30. Получен достоверно положительный результат по 1 шкале — эмоциональное функционирование. Отрицательная динамика отмечена только по одной симптоматической шкале — снижение аппетита.

У исследуемых больных отсутствовали интра- и послеоперационные осложнения.

Установлена корреляционная связь между шкалой общего здоровья и функциональными, симптоматическими шкалами у исследуемых в послеоперационном периоде. Более высоко оценили свое состояние здоровья после операции те пациенты, которые были удовлетворены своим положением в обществе (социальным статусом) (r=0,350; p=0,023), и те, у которых улучшился аппетит (r=0,433; p=0,004).

На основании того, что по 14 из 15 шкал качества жизни в послеоперационном периоде у больных отмечена положительная динамика, мы пришли к заключению, что оперативное вмешательство с использованием трансфеноидального доступа для тотального удаления аденомы гипофиза приводит к улучшению качества жизни больных. Мы предполагаем, что такие значимые улучшения качества жизни больных в раннем послеоперационном периоде, возможно, вызваны повышенным эмоциональным фоном. На момент выписки исследуемые нами пациенты были счастливы от того, что самый важный этап в их лечении (оперативное лечение) уже позади, опухоль доброкачественная, удалена тотально и отсутствуют осложнения. А это значит, что вернуться к прежнему ритму жизни больные смогут быстрее, чем планировали до операции.

Была проанализирована литература по теме исследования. Ранее C. Andela и соавт. [25] изучили изменения качества жизни у больных с аденомой гипофиза. В их анализ было включено 102 работы. Авторами отмечено, что хирургические и фармакологические мероприятия по лечению аденом гипофиза улучшают, но не нормализуют качество жизни.

Оперативное вмешательство с использованием трансфеноидального доступа для тотального удаления аденомы гипофиза приводит к улучшению качества жизни больных. После операции пациенты отмечали отрицательную динамику только по одному симптому — снижение аппетита. Более высокие оценки своего состояния здоровья после операции давали пациенты с более высоким социальным статусом (r=0,350; p=0,023) и те, у которых улучшился аппетит (r=0,433; p=0,004). Отмечены полное улучшение и отсутствие жалоб после операции у 7% исследуемых (100% по шкале Карновского, 0 баллов по ECOG-ВОЗ).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

* e-mail:alexyuriy71@mail.ru

При любой плановой нейрохирургической операции важно не только сохранить жизнь пациенту, минимизировать осложнения, но и обеспечить достойный уровень качества жизни в послеоперационном периоде, который у пациентов с аденомой гипофиза зависит от зрительных функций, гормонального фона и других факторов.

Сопоставив состояние больных до и после трансназальных аденомэктомий, авторы выявили лишь один отрицательный момент в серии из 42 пациентов — прогрессирование снижения аппетита в послеоперационном периоде. Наиболее вероятно, что это могло быть связано с усугублением вторичного гипокортицизма. Важно было бы провести корреляцию этого осложнения с точки зрения исходного и послеоперационного гормонального статуса.

Статья, безусловно, актуальна, ибо динамика качества жизни все шире применяется для оценки результатов в хирургии. Однако дефектом планирования работы можно считать, что послеоперационное состояние больных оценивалось только в раннем послеоперацинном периоде — до момента их выписки из стационара. Возможно, поэтому данные, полученные авторами, в основном говорят о повышенном эмоциональном фоне пациентов в раннем послеоперационном периоде, а не о реальном улучшении качества жизни. Сами авторы отмечают, что пациенты (и их близкие) счастливы от того, что перенесли операцию без серьезных осложнений, опухоль оказалась доброкачественной, она удалена тотально.

В то же время опыт Московского нейрохирургического центра им. Бурденко и данные других исследователей говорят о том, что в первые недели после трансназальной аденомэктомии качество жизни пациентов может заметно ухудшаться: отек слизистой после операции нарушает носовое дыхание днем и ночью, возникают временные нарушения обоняния, в течение длительного времени сохраняются кровяные выделения из носа и другие послеоперационные проявления. Кроме того, пациенты в первые недели после операции весьма ограничены физически, им противопоказаны физические нагрузки, наклоны, чиханье, натуживание, т.е. все то, что может привести к повышению внутричерепного давления (в целях профилактики послеоперационной ликвореи). В раннем послеоперационном периоде часто нарастают или появляются симптомы гипопитуитаризма и транзиторного несахарного диабета, гормональная перестройка организма требует в первые недели после операции приема гормональной заместительной терапии, что также не может заметно улучшить качество жизни.

Поэтому, по нашему мнению и по данным ряда авторов (E. McCoul. J Neurosurg. 2015;123:813-820), качество жизни после трансназальной операции возвращается на дооперационный уровень лишь через 6 нед. В связи с этим исследовать качество жизни целесообразно не только в раннем послеоперационном периоде, но и через 3, 6, 12 нед и т.д.

Тем не менее очевидная польза от этой публикации состоит в том, что она ориентирует широкий круг специалистов (нейрохирургов, эндокринологов и специалистов смежных специальностей) на возможность использования в практике различных современных оценочных критериев их работы.

П.Л. Калинин, А.Н. Шкарубо (Москва)