В происхождении болевых ощущений в области живота участвуют висцеральный, соматический и иррадиирующий механизмы, имеющие клиническую специфику [1]. Характер боли лежит в основе диагностического поиска. Однако даже при правильно установленной причине абдоминальной боли проводимая патогенетическая терапия не всегда может обеспечить адекватное обезболивание, что с течением времени способствует хронизации. Поиск эффективных методов лечения рефрактерной хронической абдоминальной боли представляется весьма актуальным. Одним из способов оптимизации противоболевого лечения может быть воздействие на чревное сплетение и спланхнические нервы — структуры, участвующие в иннервации органов брюшной полости.
Чревное сплетение — самое крупное висцеральное сплетение, локализующееся в ретропанкреатическом пространстве на переднелатеральной поверхности аорты у основания чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Включает в себя афферентные висцеральные волокна, несущие в спинной мозг ноцицептивную информацию от органов верхнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства, а также сеть эфферентов, состоящую из переплетающихся вегетативных симпатических и парасимпатических волокон.
Клинический эффект блокады чревного сплетения определяется возникающими функциональными последствиями. Так, выключение симпатических структур способствует перераспределению кровотока к органам брюшной полости, что улучшает трофические процессы, усиливает моторику желудка и тонкой кишки, купируя в ряде случаев тошноту и рвоту. Блокада парасимпатических волокон может уменьшить секреторную активность органов желудочно-кишечного тракта, в том числе поджелудочной железы. Но основная мишень блокады чревного сплетения — ноцицептивные волокна, основная цель — купирование висцерального абдоминального болевого синдрома, устойчивого к традиционной фармакотерапии. Однако не любая абдоминальная боль может быть устранена чревной блокадой. В «зону ответственности» чревного сплетения входят желудочно-кишечный тракт от нижней трети пищевода до проксимального отдела поперечно-ободочной кишки, печень, желчный пузырь и желчные ходы, селезенка, поджелудочная железа, почки, надпочечники. Вне спланхнической иннервации остаются органы малого таза и толстая кишка дистальнее печеночного угла поперечно-ободочной кишки. Неэффективной также будет попытка выключить соматогенную боль, источником которой являются кости, мышцы, структуры передней брюшной стенки, включая париетальную брюшину.
Блокада и нейролиз чревного сплетения на современном этапе рассматриваются в качестве важного компонента мультимодального подхода в лечении абдоминальной боли. Основной задачей процедуры является повышение качества жизни пациентов за счет уменьшения интенсивности болевых ощущений и снижения потребности в анальгетиках. Корректность и безопасность выполнения манипуляции могут быть обеспечены компьютерно-томографическим контролем.
История
В основе концепции управления абдоминальной болью с помощью регионарной блокады лежат исследования немецкого хирурга M. Kappis [2], который экспериментально и клинически показал, что болевые импульсы от органов верхнего этажа брюшной полости проходят через спланхнические нервы, и предложил блокировать их чрескожно с помощью местного анестетика на уровне ТhXI—ТhXII позади ножек диафрагмы. Ориентиром для выполнения процедуры служили костные структуры: XII ребро и остистые отростки нижних грудных и верхних поясничных позвонков. Процедура рассматривалась в качестве способа обезболивания при абдоминальных операциях [3]. Однако для хирургического обезболивания в то время блокада спланхнических нервов, а несколько позже и чревного сплетения имела весьма ограниченное применение ввиду доминирования более эффективной спинальной анестезии.
Расширяя клиническое применение метода, H. Popper [4] в 1948 г. предложил использовать блокаду чревного сплетения и спланхнических нервов для дифференцировки соматического и висцерального компонентов абдоминальной боли. Но существенный рост интереса к процедуре обозначился в 1957 г. после сообщения R. Jones [5] о возможности длительного купирования боли воздействием алкоголя на чревное сплетение. Метод чревного нейролиза стали практиковать для лечения «трудной» абдоминальной боли, преимущественно при раке поджелудочной железы.
Безусловным прогрессом в снижении риска проведения чревного нейролиза явилось внедрение в клиническую практику средств визуализации. Первоначально широко использовался флюороскопический контроль. Однако из-за плохой анатомической дифференцировки таких структур, как аорта, чревный ствол, поджелудочная железа, забрюшинные лимфоузлы, и возможности осложнений вследствие неправильного хода иглы флюороскопия со временем стала терять свои позиции. К настоящему времени основная часть процедур выполняется с помощью компьютерно-томографической (КТ) навигации (предложена J. Haaga и соавт. в 1977 г. [6]) и эндосонографического контроля [7, 8]. Есть сообщения о выполнении чревного нейролиза под контролем магнитно-резонансной томографии [9] и комбинированном применении методов КТ-флюороскопии [10], эндосонографии-спиральной КТ [11].
Преимущества компьютерно-томографической визуализации
Мультидетекторное КТ-сопровождение позволяет [10, 12]:
1. Определить уровень расположения и анатомию чревного ствола и верхней брыжеечной артерии — основных ориентиров локализации чревного сплетения.
2. Оценить распространение опухолевого процесса, выявить наличие увеличенных лимфоузлов, костной деструкции, мышечной инвазии (рис. 1).
3. Спланировать процедуру: наметить цель, выбрать наиболее безопасную точку пункции и траекторию продвижения иглы.
4. Корректно расположить иглу по отношению к окружающим структурам (поджелудочной железе, аорте, чревному стволу, верхней брыжеечной артерии).
5. Определить характер распространения нейролитика в ретропанкреатическом пространстве относительно чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
Анатомия чревного сплетения
Чревное сплетение — неоднородное нервное образование, представленное вегетативными симпатическими (ганглиями, преганглионарными и постганглионарными волокнами), парасимпатическими (преганглионарными в составе заднего ствола блуждающего нерва) эфферентами и ноцицептивными висцеросенсорными афферентными волокнами (рис. 2)
Следует отметить, что ноцицептивные и симпатические волокна имеют тесное сопряжение и проходят в составе спланхнических нервов, ганглиев и постганглионарных структур. Анатомическим барьером между сплетением и спланхническими нервами являются ножки диафрагмы: чревное сплетение располагается кпереди, в антекруральном пространстве, а спланхнические нервы — кзади, в ретрокруральном. Прерывание висцеросенсорного сигнала на уровне как ганглиев, так и нервных волокон сопровождается эффектом обезболивания. Сплетение локализуется в ретропанкреатическом антекруральном пространстве на переднелатеральной поверхности аорты и имеет протяженность несколько сантиметров. Ганглии расположены соответственно сосудам в области чревного ствола (чревные), верхней брыжеечной артерии (верхний брыжеечный) и почечных артерий (аорторенальные). Размеры, количество ганглиев и их расположение могут варьировать [14, 15]. Так, средние размеры чревных ганглиев составляют 2,7 см (от 0,5 до 4,5 см), количество их в области чревного ствола — от 1 до 5. Чревные ганглии, по одним источникам [16], могут располагаться выше, по другим — латеральнее и даже чуть ниже чревного ствола [10]. Уровень отхождения чревного ствола от аорты также может варьировать: от тела ТhXII до уровня LI—II [17]. Поскольку расположение ганглиев относительно чревного ствола является более постоянным, чем относительно позвонков, правильнее при их локации ориентироваться на чревный ствол.
Блокада и нейролиз чревного сплетения
Термины «блокада» и «нейролиз» нередко используются как взаимозаменяемые, но у них есть отчетливые различия в отношении используемых препаратов и продолжительности эффекта.
Блокада — временное прерывание болевой передачи, для достижения которого используют местный анестетик, а в качестве средства пролонгации — глюкортикостероид. Нейролиз — стойкое выключение ноцицепции посредством деструкции нервных структур нейролитиком (спиртом или фенолом).
Приступая к процедуре, важно понимать, что чревная блокада и нейролиз — лишь инструменты, помогающие оптимизировать терапию пациентов с трудно купируемой болью и повысить качество их жизни. Это методы, имеющие стратегическую цель — минимизировать дозу анальгетиков и связанные с их приемом побочные эффекты даже в большей степени, нежели полностью купировать боль.
Показания
1. Труднокупируемый абдоминальный болевой синдром, источником которого являются органы и структуры в зоне иннервации чревного сплетения.
2. Упорная тошнота и рвота при раке поджелудочной железы.
Противопоказания
1. Коагулопатия или тромбоцитопения, угрожающая кровотечением.
2. Локальный или распространенный инфекционный процесс.
3. Механическая кишечная непроходимость.
4. Анатомические изменения, затрудняющие выполнение процедуры: большие мягкотканные образования в ретроперитонеальном пространстве, аневризма, тромбоз аорты, изменения чревного ствола (относительные противопоказания).
5. Дисульфирамовая терапия или алкоголь-обусловленная дисфункция печени, если планируется использование алкоголя в качестве нейролитика.
Предпроцедурная оценка и подготовка пациента
1. Провести оценку характера абдоминальной боли и ее природы с учетом мультифакторности возможных причин и предполагаемого эффекта блокады или нейролиза чревного сплетения.
2. Оценить и зарегистрировать начальную интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
3. Информировать пациента обо всех деталях проведения и эффектах процедуры, включая преимущества, риск и возможные альтернативы лечения. Информированное согласие должно быть получено до проведения процедуры.
4. Оценить и зарегистрировать начальный неврологический статус.
5. Определить группу и резус-принадлежность крови, время свертывания крови, протромбиновое время и количество тромбоцитов.
6. Предупредить пациента о возможной необходимости задержки дыхания во время процедуры.
7. Обеспечить внутривенный доступ до начала процедуры. У пациентов с признаками дегидратации необходима подготовка в виде инфузии солевых растворов для предотвращения гипотензивной реакции.
8. Назначить (при необходимости) анальгетики и седативные препараты перед манипуляцией для предотвращения чрезмерной реакции на процедуру.
9. Обеспечить наличие оборудования, медикаментов и квалифицированного персонала для полноценного мониторинга и (при необходимости) купирования тяжелой аллергической реакции, дыхательных и гемодинамических расстройств, лечения кровотечения.
Выбор анестетиков, глюкокортикостероидов и нейролитиков
В отсутствие противопоказаний в качестве препаратов предпочтения используют местные анестетики — короткого действия лидокаин 0,5% для проведения локальной анестезии, длительно действующие бупивакаин 0,5% или ропивакаин 0,75% в качестве блокаторов чревного сплетения или обезболивающих средств перед введением нейролитика, суспензионный глюкокортикостероид триамцинолон 4% как противовоспалительный и потенцирующий блокаду препарат.
Хотя в современных источниках рассматривается возможность выполнения радиочастотной абляции ганглиев и спланхнических нервов [18, 19], основным способом длительного выключения структур чревного сплетения остается химический нейролиз [20]. Для нейролиза используют нейролитические средства — спирт или фенол. Спирт вызывает повреждение нейронов и нервных волокон чревного сплетения за счет преципитации эндоневральных липопротеинов и мукопротеинов. Введение спирта может сопровождаться сильной транзиторной болью, поэтому вместе с ним используют длительно действующий анестетик. Для получения стойкого эффекта очень важно, чтобы финальная концентрация спирта после микширования с добавками (местный анестетик, контрастное вещество) в месте контакта со структурами сплетения была не ниже 50%. Обычно при использовании абсолютного алкоголя придерживаются соотношения спирт: бупивакаин: контраст — 6:3:1. При использовании 70% спирта это соотношение должно составлять 10:2:1. Другим немаловажным фактором, предопределяющим клиническую эффективность процедуры, является качество нейролитической заливки, во многом зависимое от объема введенного этанола. При антекруральном билатеральном подходе рекомендуется введение нейролитика в общем объеме 40—60 мл, при антекруральном трансаортальном — 30 мл, при ретрокруральном билатеральном — 10—20 мл.
Фенол менее эффективен, чем этанол. Действует медленнее и короче. В концентрации выше 5% вызывает нейролиз за счет коагуляции и некроза нейрональных структур. Обладает вязкостью, зависящей от концентрации, и имеет концентрационный лимит, ограничивающий возможность смешивания с контрастным веществом. Фенол используют в концентрациях от 5 до 20%. Процесс дегенерации после нейролиза фенолом занимает 2 нед, а регенерации — 14 нед. В отличие от этанола обладает немедленным анестетическим действием, а потому не нуждается в предварительной аналгезии и использовании местных анестетиков. Фенол имеет аффинность к сосудам и более плотно окружает чревный ствол. Препарат токсичен, однако мнения исследователей относительно высшей разовой дозы фенола, которую можно использовать для нейролиза, расходятся. Так, W. Campbell и соавт. [21] указывают на возможность развития сердечной недостаточности при использовании фенола в дозе более 600 мг на 70 кг массы тела, а по мнению O. de Leon-Casasola и E. Detonto [22], токсический эффект маловероятен даже в дозе 1000 мг. Тем не менее объем нейролитика, необходимый для качественной заливки и деструкции чревного сплетения, превышает 20 мл, поэтому риск токсической реакции представляется реальным.
В связи с более высокой эффективностью и меньшей токсичностью большинство специалистов отдают предпочтение этанолу.
Позиция пациента
Пациент располагается на столе КТ в позиции, позволяющей кратчайшим путем и с минимальным риском установить иглу для проведения чревного нейролиза. Используют 3 основные позиции: на животе, спине, боку.
Позицию на животе выбирают чаще других из-за лучших условий выполнения заднего билатерального подхода к антекруральному пространству — основного КТ-контролируемого доступа к чревному сплетению. Такая позиция стабильна, хорошо переносится пациентами и позволяет безопасно, с возможностью репозиционирования иглы, осуществить манипуляцию. Однако такое положение может быть неудачным для тучных пациентов с компрометированными верхними дыхательными путями. Кроме того, существует риск повреждения легкого при пункции в момент доступа из-за смещения вниз реберно-диафрагмальной области при повороте пациента на живот.
Позицию на боку используют при заднем подходе у пациентов, которые не могут лежать на животе. За счет относительного спадения нижнего легкого в такой позиции риск пневмоторакса при пункции с этой стороны снижается.
Позиция на спине — наиболее комфортное положение для пациента. Однако выполняемый в таком положении передний доступ к сплетению сопряжен с неминуемой перфорацией висцеральных органов (печени, желудка, поджелудочной железы).
Варианты распространения нейролитика
Анатомический барьер в виде ножек диафрагмы между спланхническими нервами и чревным сплетением предопределяет два возможных варианта распространения нейролитика.
Антекруральное — распространение нейролитика кпереди от аорты и ножек диафрагмы. Это наиболее частый и высокоэффективный вариант для достижения анальгетического эффекта ввиду непосредственного контакта со структурами чревного сплетения. Используют различные способы инъекций в антекруральное пространство, включая передний и задние: билатеральный, трансаортальный, чрездисковый.
Ретрокруральное — раствор нейролитика распространяется позади ножек диафрагмы преимущественно в зоне спланхнических нервов, что не позволяет ему полноценно воздействовать на чревное сплетение (рис. 3)
Основные способы КТ-контролируемого нейролиза чревного сплетения и спланхнических нервов
Существуют 2 основных доступа — задний и передний.
Задний доступ:
— билатеральный паравертебральный;
— трансаортальный;
— чрездисковый.
Передний доступ:
— чрескожный чреспеченочный;
— чрескожный чрезжелудочный (левый латеральный);
— эндосонографический через стенку желудка.
Задний доступ является классическим. Наиболее частый вариант блокады и нейролиза чревного сплетения из этого доступа — паравертебральный билатеральный антекруральный.
После первоначального КТ-сканирования выполняют аксиальные срезы на уровнях ТhXII—LI и проводят визуализацию висцеральных органов, сосудов, ножек диафрагмы, распространения опухолевого процесса. Целевой областью продвижения игл является антекруральная зона в ретропанкреатическом пространстве впереди и по обеим сторонам аорты на уровне чревного ствола и верхней брыжеечной артерии: кончики игл должны пройти в пространство между поджелудочной железой и ножками диафрагмы, а раствор — окружить чревную и верхнюю брыжеечную артерии. Далее намечают на коже точки для паравертебральной пункции. Место пункции должно быть выбрано таким образом, чтобы при продвижении иглы избежать контакта с XII ребром и поперечными отростками позвонков. Далее на КТ-экране графически симулируются направление и глубина продвижения игл. После стерилизации мест пункции проводят местную анестезию и под КТ-контролем устанавливают иглы Chiba 22—24G по принципу «шаг за шагом» в соответствии с симуляционным планом. Достигнув конечной точки, вводят 5 мл смеси контраста и местного анестетика (соотношение 1:4) с последующим документальным КТ-подтверждением распределения раствора через 10 мин (рис. 4).
Если определяется удовлетворительное диффузное распространение смеси кпереди от ножек диафрагмы, пациент не предъявляет жалоб на моторную дисфункцию в нижних конечностях, а чувствует уменьшение интенсивности абдоминальной боли, вводят 25—30 мл нейролитика с последующей инъекцией 2—5 мл физиологического раствора для предотвращения заброса по ходу извлекаемых игл. В противном случае «утечка» нейролитика может вызвать жгучую боль по ходу пункции.
В целом данный подход, выполненный под КТ-контролем, представляется весьма безопасным.
Паравертебральная ретрокруральная блокада — блокада спланхнических нервов
В основе — метод, предложенный M. Kappis. Обычно используют в сочетании с билатеральной антекруральной блокадой для усиления анальгетического эффекта. Но может служить альтернативой антекруральному подходу в случаях распространенного опухолевого процесса в ретропанкреатическом пространстве [24]. Кончики игл располагают позади ножек диафрагмы билатерально, после чего вводят по 5—10 мл контрастированного нейролитика с каждой стороны. При этом КТ-изображение на аксиальном срезе имеет характерный вид «венца» вокруг аорты (рис. 5).
У данного способа существуют следующие недостатки: риск повреждения радикулярной артерии Адамкевича и вероятность распространения нейролитика к соматическим нервам или в эпидуральное пространство.
КТ-контролируемый чрездисковый межпозвонковый доступ
Применяют у пациентов с проблемами паравертебрального подхода из-за препятствий прохождению иглы в виде поперечного отростка позвонка, XII ребра, увеличенного тела позвонка и высокого риска повреждения легкого. После прохождения наружного фиброзного кольца и передней продольной связки оператор ощущает «провал». Достигнув пространства между поджелудочной железой и ножками диафрагмы, инъецируют 25—30 мл нейролитика (рис. 6).
Преимущества данной методики:
1) проходя через межпозвонковое пространство, игла избегает потенциального контакта с висцеральными органами;
2) предотвращается рефлюкс нейролитика в межпозвонковое отверстие (риск повреждения спинного мозга) и к мышцам спины.
Недостатки:
1) проведение иглы через диск может вызвать повреждение и дегенерацию диска;
2) возможны трудности проведения иглы у больных с дегенеративными изменениями грудных и поясничных дисков;
3) существует опасность перфорации аорты и развития ретроперитонеальной гематомы.
КТ-контролируемый трансаортальный доступ
Предложен S. Ischia и соавт. в 1983 г. [25]. Прежде чем принимать решение использовать данную методику, необходимо провести КТ-сканирование мест отхождения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии от аорты. Трансаортальный доступ противопоказан при выраженных атеросклеротических изменениях чревного ствола, аорты, верхней брыжеечной артерии, аневризматическом расширении и тромбозе аорты, артериальной гипертензии, нарушении свертывания.
Продвижение иглы сопровождается ощущением двух «провалов». Первый — после пункции задней стенки аорты: на этом этапе при потягивании поршня шприца получают артериальную кровь. Второй «провал» ощущается после прокола передней стенки аорты — поступление крови при аспирации исчезает. Вводят 3—4 мл контраста и, убедившись, что он распространился диффузно в ретропанкреатическом пространстве впереди аорты, проводят чревный нейролиз введением 25—30 мл спирта (рис. 7).
Преимущества метода:
1) нейролитик, распространившись билатерально, может блокировать чревное сплетение после введения через одну иглу;
2) нейролитик при извлечении иглы не затекает в межвертебральное отверстие, что снижает риск повреждения спинного мозга.
Недостатки: пункция аорты может привести к развитию гематомы у пациентов с гипертензией и нарушением свертывания.
Передний доступ
Поскольку данная техника чревата повреждением висцеральных органов, ее используют нечасто, преимущественно в случаях технических сложностей выполнения заднего доступа, а также при невозможности расположения пациента на животе (наличие колостомы или илеостомы, ожирение).
Пациент находится в положении на спине. На основании первоначального КТ-сканирования намечают точку введения и трассу продвижения иглы. Затем иглу проводят вертикально через переднюю брюшную стенку и далее, в зависимости от места пункции, через печень, желудок, поджелудочную железу в ретропанкреатическое антекруральное пространство. Как и при заднем доступе, кончик иглы должен располагаться впереди аорты и ножек диафрагмы между чревным стволом и верхней брыжеечной артерией. После подтверждения правильности установки иглы вводят 25—40 мл нейролитика (рис. 8).
Преимущественно используют одноигольную технику, но есть описание выполнения процедуры двумя иглами — по одной с каждой стороны чревного ствола, при этом первую иглу проводят через печень, а вторую — через желудок [10].
Преимущества метода:
1) простота;
2) позиция на спине более комфортна для пациента;
3) практически отсутствует риск повреждения почек и спинного мозга.
Недостатки: возможные осложнения вследствие высокой вероятности травматизации полых и паренхиматозных органов во время доступа.
Итак, независимо от используемого доступа неплохие результаты получаются тогда, когда достигнута цель и введено достаточное количество нейролитического средства [26—28]. Поэтому в каждом случае при выборе доступа приоритетом должна быть безопасность пациента.
Проведение процедуры из заднего доступа считается относительно безопасным. Редко по ходу иглы при выполнении заднего доступа могут находиться почки. Следует избегать многократных проходов через почечную паренхиму из-за риска кровотечения, прохождения через ворота почки в связи с риском повреждения сосудов и чашечно-лоханочной системы из-за угрозы развития гидронефроза или формирования уриномы.
Хотя проникновение через сосудистые структуры при выполнении интервенционных процедур нежелательно, трансаортальный доступ к чревному сплетению достаточно безопасен в отсутствие выраженного атеросклероза и гипокоагуляции.
Используя передний доступ, бывает трудно достичь чревного сплетения без прохождения через какой-либо орган. Чаще всего иглой проходят желудок, печень, что в большинстве случаев безопасно. К тому же нередко желудок и печень проходят, например, при дренировании абсцессов или для биопсии, что не сопровождается ростом количества осложнений. Тем не менее важно соблюдать определенные условия. Например, при прохождении печени следует выбрать кратчайший возможный чреспеченочный путь, избегая крупных сосудов, расширенных желчных протоков, портальной вены. Следует также остерегаться повторных (многократных) пункций капсулы печени, так как это может повысить риск кровотечения. Кроме этого, необходимо, чтобы коагуляционные параметры были в пределах нормы.
Тонкая кишка и желудок могут быть пунктированы без осложнений. Однако очень важно избегать пункции петель толстой кишки.
Пункция поджелудочной железы, хотя и относительно безопасна, может привести к развитию панкреатита. Необходимо избегать ранений сосудистых структур в шейке поджелудочной железы (риск кровотечения).
Контроль правильности и безопасности проведения процедуры может быть обеспечен компьютерно-томографической визуализацией. Для уменьшения лучевой нагрузки на пациента в процессе позиционирования иглы зону контроля следует по возможности максимально ограничить, выполняя не более 3—5 аксиальных срезов.
Ведение пациентов после процедуры
В ходе выполнения и после завершения процедуры у пациента контролируют состояние сознания, дыхания, показатели гемодинамики. Если гемодинамические показатели отклоняются не более чем на 15% от рабочих значений и пациент не предъявляет жалоб, его транспортируют на каталке в палату профильного отделения, где он находится на постельном режиме в течение 4 ч. В это время проводят контроль артериального давления ежечасно. По истечении этого времени пациенту разрешают сесть и, если состояние остается стабильным, вставать. По рекомендациям китайских и американских коллег [28, 10], пациентам предписывается постельный режим в течение 12 ч. Нами такой режим используется у пациентов с истощением, находящихся в плохом физическом статусе или имеющих существенное (более 25%) снижение уровня артериального давления после процедуры. Помимо мониторинга гемодинамики, при необходимости производят возмещение жидкости внутривенно. Для исключения неврологических осложнений следует контролировать и неврологический статус. После процедуры проводят ежедневную оценку интенсивности боли и динамики потребления обезболивающих средств. При развитии осложнений назначают соответствующее лечение.
Осложнения и побочные эффекты
Чревный нейролиз относительно безопасен. Если выбрано правильное место манипуляции, используется тонкая игла (22 G) и строго соблюден протокол процедуры, тяжелые осложнения возникают менее чем в 1—2% случаев [10, 12, 29]. Побочные эффекты чаще являются транзиторными и клинически не значимыми, если процедура выполняется под визуальным контролем с адекватным обезболиванием местными анестетиками или седацией. Обзор литературы [26, 30, 31] и наш опыт [32] показывают возможность развития следующих осложнений и побочных эффектов.
Боль во время и после процедуры. Боль в месте пункции — частая жалоба. Обычно носит транзиторный и невыраженный характер и, как правило, в терапии не нуждается. Однако введение этанола может вызывать абдоминальные и торакодорсальные обжигающие боли, иррадиирующие в плечо. В таких случаях целесообразно провести повторное КТ-сканирование, чтобы убедиться, что нет утечки нейролитика в соседние органы и ткани. Боль в спине может длиться до 72 ч. Чтобы снизить дискомфорт, вызываемый этанолом, используют предварительное введение 0,5% бупивакаина. По окончании введения нейролитика иглы должны быть промыты небольшим количеством физиологического раствора или 0,5% раствора лидокаина, чтобы удалить этанол из просвета и избежать его попадания в ткани при извлечении иглы. Редкая жалоба после выполнения процедуры из заднего доступа — боль в животе. Это должно насторожить в отношении возможного распространения нейролитика в брюшную полость и раздражения брюшины. Есть вероятность появления после процедуры спастических болей в кишечнике из-за преобладания активности парасимпатической нервной системы. Для минимизации этих явлений целесообразно провести подготовку толстой кишки перед процедурой. Для облегчения некоторых видов постпроцедурной боли могут быть использованы анальгетики, спазмолитики.
Ортостатическая гипотензия. Развивается у 10—52% пациентов после чревного нейролиза. Наиболее вероятный механизм развития — висцеральная вазодилатация при относительно низком объеме циркулирующей крови и сердечном выбросе вследствие снижения симпатического тонуса и ослабления контроля парасимпатической нервной системы. Во время и после процедуры следует контролировать уровень артериального давления. После процедуры пациенту назначают постельный режим на 4—12 ч и рекомендуют избегать резкого вставания. Если развивается постманипуляционная или ортостатическая гипотензия, следует придать пациенту горизонтальное положение и провести внутривенную инфузионную терапию.
Диарея. Развивается примерно у 44% больных [33]. Механизм не до конца понятен, но может являться следствием блокады симпатических интестинальных эфферентов, что делает контроль возбужденной парасимпатической нервной системы недостаточным. Обычно имеет непродолжительный характер (от нескольких часов до нескольких суток). Развитие хронической диареи — редкая ситуация, сопровождающая стойкую блокаду верхнего брыжеечного ганглия. Традиционное лечение малоэффективно. Могут быть эффективными сандостатин и атропин.
Химический перитонит. Позиционирование кончика иглы должно быть аккуратным. Попадание этанола в брюшную полость вызывает тяжелый химический перитонит. Развивается из-за утечки нейролитика при неправильном положении иглы или во время ее извлечения при использовании переднего чрескожного доступа. Повторные пункции из переднего доступа могут повышать риск развития перитонита вследствие возможного повреждения поджелудочной железы и желудка. Если у пациента внезапно при введении спирта развивается абдоминальная боль, введение должно быть немедленно прекращено и проведена контрольная КТ, чтобы уточнить положение иглы и характер распространения раствора.
Нижняя параплегия. Это наиболее тяжелое осложнение чревного нейролиза. Полагают, что причиной такого состояния может быть непреднамеренное введение нейролитика в артерию Адамкевича, что приводит к вазоспазму, тромбозу и спинальной ишемии, или в субарахноидальное пространство. Анализируя 2730 случаев чревного нейролиза, D. Davis [34] выявил только 4 случая паралича нижних конечностей (0,15%). В 3 из 4 случаев у пациентов наблюдалась потеря функции анального и мочевого сфинктеров из-за поражения спинного мозга.
Артериальная диссекция. Существует вероятность разрыва артерии кончиком иглы, например при массивном опухолевом росте или чрезмерно глубоком дыхании пациента, влияющих на позицию иглы.
Другие осложнения: местная гематома, плеврит, транзиторная гематурия, локальный тканевой некроз (мышц), моноплегия с дисфункцией анального и мочевого сфинктеров, пневмоторакс, импотенция, формирование ретроперитонеального абсцесса.
Клиническая эффективность и рекомендации
Блокада и нейролиз чревного сплетения — действенный инструмент в лечении хронической висцеральной абдоминальной боли в зоне чревной иннервации. И хотя оценка эффективности в источниках литературы варьирует, сложилось мнение о важной роли процедуры в качестве компонента комплексной терапии боли [28, 33, 35]. Так, у больных раком поджелудочной железы после проведенного чревного нейролиза существенно снижалось потребление анальгетиков (в том числе опиоидов) и связанных с их использованием побочных эффектов [30, 36, 37].
По нашим данным [38], весьма эффективным может быть использование блокады и нейролиза чревного сплетения у больных с рефрактерной абдоминальной болью при хроническом панкреатите. Хотя нейролиз в этих случаях оказывал более выраженный и длительный эффект, преимуществом блокады местным анестетиком с глюкокортикоидом была безопасность.
Существует несколько факторов, влияющих на результат. Основываясь на обзорах литературы и собственном опыте, мы можем сформулировать следующие актуальные рекомендации.
Установить природу боли. Аналгетический эффект от проведения чревного нейролиза следует ожидать при наличии висцеральной боли, исходящей от органов зоны иннервации чревного сплетения. Висцеральная боль от органов малого таза, толстой кишки дистальнее печеночного угла поперечно-ободочной кишки и соматические боли, исходящие из костно-мышечных структур и передней брюшной стенки, блокадой чревного сплетения
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.