Выживаемость после ожоговых травм постепенно повышается в течение последних десятилетий, а уровень летальности по-прежнему является основным критерием эффективности лечения ожогов. Разнообразные факторы в совокупности образуют клиническую картину и влияют на риск смерти. Для прогноза летального исхода в Российской Федерации (РФ) и за рубежом используется ряд прогностических шкал. Исследование факторов, влияющих на прогноз, было неотъемлемой частью изучения ожоговой травмы с самого начала зарождения комбустиологии, как специализированной области медицины.

Еще в 30—40-х годов прошлого века исследователи из Западной Европы и Северной Америки показали, что вероятность неблагоприятного исхода у пациентов с ожогами зависит от возраста и площади ожоговой поверхности [1, 2]. Одним из первых шкал оценки тяжести предложил S. Baux [3] (возраст + площадь ожогов) в 1961 г., впоследствии она получила широкое международное признание. Более поздней модификацией этой шкалы принято считать PBI (Prognostic Burn Index) — прогностический ожоговый индекс (1986), определяемый как площадь глубоких ожогов (в %) + ½ площади поверхностных ожогов (в %) + возраст, годы. Прогностический ожоговый индекс получил широкую известность благодаря работам японских исследователей [4, 5]. Длительное время оценка тяжести ожоговой травмы сводилась к двум переменным — возрасту и площади ожоговой поверхности. Однако позднее была доказана важность установления глубины ожогов и степени тяжести ингаляционной травмы в прогнозировании исхода, в связи с чем появились такие шкалы, как RBS (Revised Baux Score) [6], ABSI (Abbreviated Burn Severity Index 1982) [7], BOBI (Belgian outcome in burn injury 2009) [8], Cape Town modified burns score (1998) [9] и др. В РФ наиболее широко применяется модифицированный индекс Frank (1960), определяющий площадь поверхностных ожогов (в %) + (3∙площадь глубоких ожогов (в %) + 30 баллов (при наличии ингаляционной травмы) [10—12]. Шкалы, используемые в общей популяции критических пациентов, такие как APACHE (Acute Physiology, Age, and Chronic Health Evaluation) [13], SOFA (Sequential/Sepsis Organ Failure Assessment) [14], MOD Score (Multiple Organ Dysfunction Score) [15], SAPS (Simplified Acute Physiology Score) [16], широко известные также и в РФ [17, 18], ранее не применялись для оценки тяжести пациентов с ожоговой травмой. Но в настоящее время некоторые из этих шкал валидированы у ожоговых пациентов и могут использоваться [19, 20]. Кроме того, определенную практическую значимость может иметь шкала FLAMES (Fatality by Longevity, APACHE II score, Measured Extent of burn, and Sex), сочетающая факторы риска смерти, характерные для любых критических пациентов (возраст, уровень сознания, биохимические показатели и пр.) и специальные (площадь ожогов) [21]. В исследовании P. Sherren и соавт. [22] показана значимость так называемой летальной триады, а именно комбинации коагулопатии (международное нормализованное отношение >1,2), гипотермии (температура ≤35,5 °C) и ацидоза (pH ≤7,25). В работе J. Cassidy и соавт. [23] изучена возможность применения шкалы ISS (Injury Severity Score), изначально созданной для когорты пациентов с механической травмой, при помощи добавления к ней возраста и площади ожогов — BISS (Burn Injury Severity Score). Изучив базу данных из 11 200 пациентов, L. Roi и соавт. [24] предложили использовать номограмму (the Roi-nomogram), в которой, помимо возраста и площади ожоговой поверхности, учитывается также наличие/отсутствие ожогов в области промежности. При ожоге промежности вероятность летального исхода возрастает на 10—20% в зависимости от общей площади поражения и, по всей видимости, связана с трудностями хирургического лечения раны. Ввиду большого количества различных способов оценки тяжести состояния у пациентов с ожоговой травмой и национальных особенностей оказания комбустиологической помощи, целесообразно валидировать прогностическую ценность шкал на популяции пациентов с ожоговой травмой в РФ.

Цель исследования — определить прогностическую значимость шести специализированных индексов оценки тяжести ожоговой травмы на популяции пациентов ожогового центра Екатеринбурга.

Нами проведено ретроспективное, когортное исследование, в которое предварительно были включены данные о 492 взрослых пациентах, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ожогового центра Екатеринбурга в 2010—2013 гг. Исключены из дальнейшей обработки 76 пациентов, поступивших без ожоговой травмы (обморожения, общее переохлаждение), пациенты с послеоперационным синдромом, поступившие повторно либо поступившие в ОРИТ ожогового центра позже 3-х суток от момента травмы. В окончательную обработку определены 416 пациентов с острой ожоговой травмой, из них выжили 306 (73,56%) пациентов, умерли 110 (26,44%) (рис. 1).

У каждого пациента проведена оценка следующих показателей: пол, возраст, площадь поверхностных и площадь глубоких ожогов (в процентах от общей площади поверхности тела), наличие или отсутствие ингаляционной травмы (ИТ). Показатели взяты из электронной базы данных о пациентах, госпитализированных в ожоговый центр МАУ ГКБ № 40 Екатеринбурга. У всех включенных в исследование пациентов на момент госпитализации получено согласие на обработку персональных данных. Площадь ожоговой поверхности определялась по «правилу девяток». Согласно этому правилу, вся площадь поверхности тела делится на участки, равные или кратные 9%, за исключением промежности: площадь головы и шеи — 9%, передняя поверхность тела — 18% (грудь 9%, живот 9%), задняя поверхность тела — 18%, верхняя конечность — каждая по 9%, нижняя конечность — каждая по 18% (бедро по 9%, голень со стопой по 9%), промежность и наружные половые органы — 1% поверхности тела. При небольшой площади поражения или мозаичных ожогах использовалось «правило ладони», при котором площадь ладони вместе с пальцами составляет приблизительно 1% поверхности тела. Диагноз «ингаляционная травма» выставлялся согласно бронхоскопической картине. Бронхоскопия выполнялась пациентам с анамнестическим указанием на ингаляцию продуктами горения или с косвенными признаками ингаляционной травмы (ожоги в области лица, головы, охриплость голоса, кашель и др.). Наличие и тяжесть ингаляционной травмы основывались на критериях F. Endorf и соавт. [25], в которых степень поражения оценивалась по 5-балльной системе: 0 — нет поражения, 1 — легкое, 2 — средней степени, 3 — тяжелое, 4 — массивное поражение дыхательных путей. В нашем исследовании диагнозу «ингаляционная травма» соответствовала эндоскопическая картина 1—4-й степени поражения. В целом интенсивная терапия ожоговой травмы пациентов в МАУ ГКБ № 40 выполнялась согласно следующим рекомендательным документам: European Practice Guidelines for Burn Care (2011) [26], American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation (2008) [27].

Каждый пациент оценен по всем нижеперечисленным шкалам/индексам: PBI (Prognostic Burn Index) — прогностический ожоговый индекс [4], Index Baux [3], RBS (Revised Baux score) — модифицированный индекс Baux [6], ABSI (Abbreviated Burn Severity Index) — индекс тяжести ожоговой травмы [7], IF — модифицированный индекс G. Frank [10], BOBI (Belgian Outcome in Burn Injury) — бельгийский индекс исходов ожоговой травмы [8] (табл. 1).

Статистическая обработка. При оценке качественных признаков использовался Pearson’s Chi-squared test, в случае необходимости использовали поправку Yates’ или точный критерий Fisher. Качественные данные представлены в виде абсолютного количества и в процентах. При анализе количественных данных для проверки наличия нормального распределения использовался тест Шапиро—Вилкокса. Для сравнения непрерывных данных использовался t-test или Манна—Уитни U-test. Количественные данные представлены в виде Me (IQR), где Me — медиана, IQR — интерквартильный размах (разница между 75% и 25% перцентилями выборки). Для определения прогностической значимости индексов тяжести ожоговой травмы использовался ROC-анализ (Receiver Operating Characteristic analysis). При проведении ROC-анализа рассчитывалась площадь под ROC-кривой (AUC — Area Under Curve) и 95% доверительный интервал (95% ДИ) для значения площади. Информативность прогностической шкалы определяется тем, насколько высоко лежит ее характеристическая кривая и соответственно насколько больше площадь под ROC-кривой. Чем ближе эта площадь к площади квадрата (условно принятую за 1), тем эффективнее прогностический тест. Чем ниже показатель площади, тем ниже эффективность шкалы. Мы также определили так называемые «пороги отсечения», т. е. значения прогностической шкалы, при которых наблюдается оптимальное или максимально близкое к оптимальному (при округлении порога отсечения до целого числа) соотношение чувствительности и специфичности. Для выявления наиболее значимой прогностической шкалы рассчитана разница между площадями под ROC-кривыми у разных шкал. Ошибка первого рода (α) устанавливалась равной 0,05. Для обработки данных использовалась статистическая программа EZR v.1.36. Для составления ROC-кривых использовались возможности программы MedCalc v.19.9.

Базисные характеристики пациентов в зависимости от исхода достоверно отличались по всем параметрам за исключением пола. В группах выживших и умерших пациентов средний возраст составил 39,5 (27) и 52,5 (34,3) года, площадь ожоговой поверхности — 25 (20) и 46,5 (45)%; площадь глубоких ожогов — 2 (10) и 15 (25)%; ингаляционная травма отмечалась у 107 (34,9%) и у 53 (48,2%) пациентов соответственно (табл. 2).

На первом этапе анализа для выявления значимости шкал в прогнозе летальности мы определили их значение в общей когорте пациентов и в подгруппах умерших и выживших. Средний балл всех исследуемых шкал достоверно отличался в зависимости от исхода (табл. 3).

В дальнейшем мы использовали возможности ROC-анализа для определения прогностической ценности, чувствительности, специфичности и оптимальных «порогов отсечения» всех шести исследуемых шкал, использующихся в оценке тяжести состояния у пациентов с ожогами (табл. 4).

Учитывая значение площади под характеристической кривой, исследованные шкалы можно расположить в порядке убывания прогностической значимости следующим образом: PBI, Baux, RBS, ABSI, IF, BOBI. Однако площади под ROC-кривой у первых четырех шкал (PBI, Baux, RBS и ABSI) — 0,866; 0,862; 0,852 и 0,851 достоверно не отличаются между собой (p > 0,05) и одновременно достоверно отличаются от площадей последующих двух шкал (IF и BOBI) — 0,789 и 0,768 (p<0,05). В итоге можно сделать вывод о приемлемой значимости всех исследуемых шкал, но наибольшую информационную ценность в прогнозе летального исхода представляют PBI, Baux, RBS и ABSI (рис. 2).

Для определения относительного риска неблагоприятного исхода при оценке тяжести состояния по всем изучаемым индексам тяжести нами рассчитано отношение шансов риска смерти и 95% ДИ для него. Значение каждого из изучаемых индексов тяжести, превышающее его оптимальный порог отсечения, является достоверно значимым фактором риска смерти (табл. 5).

Для оценки абсолютного риска смерти нами проведен анализ вероятности наступления летального исхода при превышении индекса тяжести выше оптимального порога. В случае оценки тяжести состояния по шкале PBI ≥80, Baux ≥90, RBS ≥90, ABSI ≥9, IF ≥ 80, BOBI ≥3 баллов вероятность наступления летального исхода составляет от 40,6 до 66,7% (табл. 6).

Представленные нами данные в целом не противоречат исследованиям, ранее проведенным на различных популяциях ожоговых пациентов. В многоцентровом японском исследовании T. Tagami и соавт. [4], выполненном на большой когорте из 17 185 пациентов, также продемонстрирована высокая прогностическая значимость индекса PBI. В уравнении логистической регрессии показано, что значение PBI >85 баллов является независимым фактором риска смерти (ОШ 14,6, 95% ДИ 12,1—17,6), при этом площадь под ROC-кривой в цитируемом исследовании составляет 0,900 (95% ДИ 0,900—0,910). В публикации из Испании O. Pantet и соавт. [19], сравнивающей шкалы SAPS, ABSI, BOBI и Revised Baux Score, площадь под ROC-кривой для шкалы ABSI составляет 0,905 (95% ДИ 0,867—0,942); шкалы BOBI — 0,837 (95% ДИ 0,782—0,892); RBS — 0,919 (95% ДИ 0,886—0,952). Широкомасштабное исследование G. Roberts и соавт. [28], объединяющее данные 11 109 пациентов за 27 лет, также подтверждает высокую значимость индекса Baux, однако авторы статьи рекомендуют пересмотреть устоявшиеся прогностические уровни в связи с тем, что летальность от ожоговой травмы за прошедшие десятилетия существенно снизилась.

Наше исследование, безусловно, уступает по мощности работам японских, испанских и британских исследователей, но тем не менее включает всех взрослых пациентов с острой ожоговой травмой, госпитализированных в ОРИТ ожогового центра за 4 года, и в этом смысле является репрезентативным по крайней мере для Екатеринбурга. В представленном анализе все шкалы показали достаточную прогностическую значимость. Определенные нами площади под ROC-кривыми для шкал PBI, Baux, RBS, ABSI, IF и BOBI составляют — 0,866 (95% ДИ 0,824—0,908); 0,862 (95% ДИ 0,818—0,905); 0,852 (95% ДИ 0,806—0,897); 0,851 (95% ДИ 0,806—0,895); 0,789 (95% ДИ 0,734—0,844) и 0,768 (95% ДИ 0,716—0,819) соответственно. Между площадями под ROC-кривыми для шкал существует определенная статистически значимая разница, при этом шкалы PBI, Baux, RBS и ABSI имеют преимущество перед IF и BOBI (см. рис. 2), однако, с нашей точки зрения, это может не иметь большого клинического значения. Гораздо важнее удобство и простота подсчета баллов, что может повысить комплаентность врачей при ее использовании. В этом смысле наибольший интерес представляет шкала PBI (Prognostic Burn Index) — прогностический ожоговый индекс. При его подсчете используется относительно не сложная формула (площадь глубоких ожогов (в %) + ½ площади поверхностных ожогов (в %) + возраст) и при этом прогностическая значимость этой шкалы самая высокая. С этих же позиций полезным может оказаться индекс Baux (возраст + площадь ожогов). Интересным представляется тот факт, что индексы ABSI и RBS, с одной стороны, охватывают более широкий спектр факторов риска (пол, возраст, площадь глубоких и поверхностных ожогов, наличие ингаляционной травмы), а с другой — не показали статистически значимых преимуществ по сравнению с более простыми индексами, включающими только площадь ожогов и возраст. С нашей точки зрения, это связано со следующими причинами: во-первых, площадь ожогового поражения играет ключевую роль в прогнозе летальности, во-вторых, диагноз ингаляционная травма чрезвычайно неоднороден (по классификации F. Endorf и соавт. [25] существует 4 степени тяжести). Понятно, что каждый добавленный балл по шкале оценки тяжести в той или иной степени повышает риск летального исхода, однако с клинической точки зрения рационально рекомендовать конкретное пороговое значение тяжести по каждой шкале. В нашем исследовании в качестве порогового значения предлагается «оптимальная точка отсечения», полученная при построении ROC-кривой. Оптимальным пороговое значение считается при максимальной сумме чувствительности и специфичности прогностического теста (см. табл. 4 и см. рис. 2). В некоторых случаях мы округляли точку отсечения до круглого числа. Определенные нами пороговые значения для шкал составляют баллы: PBI ≥80, Baux ≥90, RBS ≥90, ABSI ≥9, IF ≥80 и BOBI ≥3.

Ограничения. Мы признаем некоторые ограничения нашего исследования, к которым относятся прежде всего выборка, основанная только на пациентах ОРИТ, которая смещена в сторону более тяжелых пациентов и одноцентровой характер исследования. Нами также не учтены степень тяжести ингаляционной травмы и показатель коморбидности, в том числе Charlson comorbidity index [29, 30], которые могут существенно влиять на исход пациентов с ожоговой травмой. Кроме того, из-за отсутствия необходимой информации в электронной базе данных нами не проведено сравнение изучаемых шкал с прогностическими шкалами APACHE [13], SOFA [14] и SAPS [16], обычно используемыми у критических пациентов.

Наибольшей информационной ценностью в прогнозе летального исхода у пациентов с ожоговой травмой обладают шкалы PBI, Baux, RBS и ABSI. Пороговыми значениями для прогнозирования летального исхода для шкал явились следующие значения: PBI ≥80 баллов, отношение шансов (ОШ) риска смерти и 95% доверительный интервал (95% ДИ) — ОШ 14,39 (95% ДИ 8,45—24,51); Baux ≥90 баллов — ОШ 16,13 (95% ДИ 9,52—27,41); RBS ≥90 баллов — ОШ 13,64; (95% ДИ 7,63—23,19); ABSI ≥9 баллов — ОШ 13,64; (95% ДИ 8,12—22,91). Для использования в ожоговых стационарах РФ можно рекомендовать любую из обозначенных шкал. Мы считаем целесообразным проведение многоцентрового исследования для репрезен-тативной оценки прогностических шкал на территории РФ.

Благодарность. Авторы выражают благодарность коллективу ожогового центра Городской клинической больницы № 40 Екатеринбурга за помощь в сборе и регистрации необходимой информации.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Багин Владимир Анатольевич, канд. мед. наук, зав. отд. анестезиологии и реанимации ожогового центра Екатеринбурга, Городская клиническая больница № 40, 620102, Екатеринбург. E-mail: baginvla@gmail.com.