Для длительного поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) часто используют перкутанную дилатационную трахеостомию (ПДТ), которая по сравнению с «открытой» методикой характеризуется меньшей травматичностью, относительно простой техникой, быстротой выполнения [1]. Наряду с меньшей инвазивностью важным отличием ПДТ является необходимость нахождения верхнего среза эндотрахеальной трубки (ЭТТ) непосредственно над планируемым местом наложения стомы с самого начала манипуляции [2, 3]. Для этого до начала операции ЭТТ подтягивают — позиционируют. Существует несколько методов позиционирования, среди которых наиболее распространен эндоскопический [4].

Основным недостатком эндоскопического метода является повышение сопротивления в ЭТТ при заведении фибробронхоскопа (ФБС), что при определенном соотношении диаметров ЭТТ и ФБС может приводить к гиповентиляции или повышению конечно-экспираторного давления, возникающему вследствие ограничения выдоха (аутоПДКВ) [5]. Данный факт послужил поводом для разработки простого в выполнении метода позиционирования ЭТТ без использования ФБС. Метод предварительно опробован на модели гортаноглотки и 3 различных манекенах для симуляционного обучения обеспечению проходимости ВДП [6].

Цель исследования — клиническая апробация эффективности и безопасности разработанного метода позиционирования ЭТТ при ПДТ без использования ФБС.

После получения одобрения локального этического комитета в период с октября 2016 г. по май 2017 г. в проспективное исследование параллельных групп последовательно включили пациентов отделения интенсивной терапии и реанимации № 3 СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» в возрасте от 18 до 75 лет при наличии у них показаний к выполнению ПДТ. Критериями исключения были крикостернальная дистанция менее 1,5 см; нарушения гемостаза с геморрагическими проявлениями; операция трахеостомии в анамнезе; наличие гипертрофированного перешейка щитовидной железы, подтвержденное данными ультразвукового исследования; инфекционные, опухолевые процессы в месте предполагаемого наложения стомы.

Пациенты, которым планировали ПДТ, распределены на две группы. Пациентам основной (1-й) группы (n=20) выполняли позиционирование ЭТТ без помощи ФБС в соответствии с разработанным методом. Пациентам контрольной (2-й) группы (n=20) выполняли позиционирование ЭТТ с помощью ФБС. Распределение в группы осуществляли с помощью метода простой блочной рандомизации с блоком по 4 человека. Размер блока был неизвестен основным исследователям до включения последнего пациента в исследование. Всем пациентам ПДТ выполняли в условиях сочетанной (пропофол или тиопентал натрия для медикаментозного сна и лидокаин для местной анестезии) или общей неингаляционной анестезии (пропофол или тиопентал натрия и фентанил). Позиционирование ЭТТ проводили после индукции анестезии и миорелаксации (пипекурония бромид). Запрокидывание головы при укладывании пациента осуществляли в отсутствие признаков внутричерепной гипертензии. В противном случае от данной манипуляции отказывались и ПДТ выполняли с приподнятым головным концом кровати [7].

Пациентам 1-й группы выполняли позиционирование ЭТТ для ПДТ следующим образом. Полностью сдували манжету ЭТТ и заполняли ее стерильным 0,9% раствором натрия хлорида до момента обеспечения минимальной герметичности в системе аппарат ИВЛ—пациент. Контроль давления раздуваемой таким образом манжеты осуществляли тактильным способом, принятым для манжет большого объема и малого давления. Далее мягко подтягивали ЭТТ до появления сопротивления, ограничивающего дальнейшее выдвижение, что свидетельствовало о расположении верхнего края манжетки сразу под голосовыми связками. Для дальнейшего выдвижения из манжеты шприцем удаляли 4—5 мл раствора, затем подтягивали ЭТТ еще на 3 см, ориентируясь по меткам на стенке ЭТТ. На данном этапе считали, что достигнуто расположение более ¾ манжеты над голосовыми связками. Для обеспечения герметичности в системе аппарат ИВЛ—пациент манжету аккуратно раздували 20 мл воздуха, придерживая при этом ЭТТ. Небольшое самопроизвольное выскальзывание трубки из ротовой полости свидетельствовало об успешности позиционирования манжеты непосредственно над голосовыми связками. В таком положении трубку фиксировал ассистент. Далее врач-эндоскопист с помощью ФБС оценивал правильность стояния дистального конца ЭТТ в трахее, и путем пальпации предполагаемого места пункции оперирующим врачом определяли необходимость дополнительного позиционирования. В ходе выполнения манипуляций с ЭТТ фиксировали следующие параметры: по верхним резцам или в отсутствие последних по десне верхней челюсти глубину стояния ЭТТ до начала и по окончании позиционирования; объем необходимого физиологического раствора для обеспечения минимальной герметичности; время позиционирования (от момента сдувания манжеты перед началом манипуляции до фиксации ЭТТ ассистентом); парциальное давление углекислого газа в конечной порции выдыхаемого воздуха (etCO₂) до и после позиционирования.

У пациентов 2-й группы подтягивание трубки для ПДТ осуществляли с помощью ФБС. Перед позиционированием в ЭТТ вводили ФБС. При появлении светового пятна от светодиода на кончике эндоскопа на передней стенке шеи (трансиллюминации) его заведение останавливали, достигнув предполагаемого места пункции. Далее врач-эндоскопист фиксировал ФБС относительно трахеи. Ассистент вслед за этим, предварительно сдув манжету, медленно подтягивал ЭТТ до уровня, пока ее дистальный конец не скроется из поля видения эндоскопа. Успешность позиционирования после раздувания манжеты для обеспечения герметичности подтверждали пролапсом свободной от ЭТТ передней стенки трахеи при надавливании оперирующим врачом в точке предполагаемой стомии. У пациентов 2-й группы, которым в силу индивидуальных анатомических особенностей (короткая и/или толстая шея) трансиллюминацию выполнить не удалось, прибегали к пошаговой пальпации. При таком методе заведение эндоскопа останавливали приблизительно на 1—2 см проксимальнее дистального конца ЭТТ, которую, сдув манжету, подтягивали до момента пропадания из поля зрения фиксированного относительно трахеи ФБС. В дальнейшем оперирующий врач пальпировал предполагаемое место наложения стомы. В случае, если врач-эндоскопист не наблюдал пролапса передней стенки трахеи, а ЭТТ вместе с эндоскопом двигалась вслед за надавливаниями, ФБС подтягивали еще на 1—2 см и всю процедуру повторяли снова. При позиционировании ЭТТ с помощью ФБС (у пациентов 2-й группы) регистрировали следующие параметры: по верхним резцам или в отсутствие последних по десне верхней челюсти глубину стояния ЭТТ до начала и по окончании позиционирования; примененный эндоскопический метод (трансиллюминация или пошаговая пальпация); время позиционирования (от заведения эндоскопа в ЭТТ до появления характерной картины пролапса передней стенки трахеи при надавливании и раздувания манжеты); etCO₂ до и после позиционирования.

У пациентов обеих групп после индукции анестезии и миорелаксации проводили оптимизацию параметров ИВЛ (аппарат Drager Savina 300, «Drager», Германия). Режим вентиляции — непрерывная принудительная вентиляция с управляемым объемом (выключены автопоток и потоковый триггер). Минутную вентиляцию с частотно-объемными характеристиками подбирали до уровня предоперационных значений, время вдоха 1,3 с, фракция кислорода на вдохе 100%, положительное давление в конце выдоха 0 см вод.ст., лимитирующее давление 100 см вод.ст. Фиксировали случаи невозможной вентиляции в условиях заведенного в ЭТТ через обеспечивающий герметичность переходник ФБС и etCO₂ («EMMA Emergency Capnometer», Швеция).

Полученные данные представлены для возраста, объема заполнения, глубины ЭТТ до и после позиционирования в виде медианы, наибольшего и наименьшего значения; остальные параметры — в виде медианы и квартилей. Сравнение для связанных выборок выполнено с помощью критерия Уилкоксона (Z), для несвязанных — использовали критерий Манна—Уитни (U), для частот — χ². Уровень двусторонней значимости p<0,05 считали значимым.

Критериям включения соответствовали 43 пациента. Однако у 2 человек крикостернальная дистанция при запрокидывании головы была менее 1,5 см; в 1 случае в месте предполагаемого наложения стомы пальпировали гипертрофированный перешеек щитовидной железы, что впоследствии подтверждено ультразвуковой визуализацией. Данные пациенты оперированы открытым способом. В исследование включены 40 пациентов (по 20 в 1-й и 2-й группах). Характеристика пациентов представлена в таблице.

У пациентов 1-й группы объем 0,9% раствора натрия хлорида, необходимый для обеспечения герметичности, составил 11 (10; 14) мл. Глубина стояния ЭТТ до начала позиционирования была 24 (22; 24) см, по окончании — 17,5 (17; 18) см. Время позиционирования составило 38 (37; 45) с. В ходе выполнения данной манипуляции в 3 (15%) случаях наблюдали недостаточное выведение трубки, о чем свидетельствовало проскальзывание видимой части ЭТТ внутрь полости рта при введении воздуха в манжету для обеспечения герметичности. В таком случае вновь сдували манжету ЭТТ и дополнительно подтягивали ее на 2—3 см. Успешность позиционирования (расположение манжеты ЭТТ над голосовыми связками и герметичность при ИВЛ) достигнута во всех случаях, что подтверждено впоследствии методом эндоскопии. Ни у одного пациента не пришлось прибегнуть к дополнительным манипуляциям по позиционированию и обеспечению герметичности. Не зафиксировано также ни одного случая экстубации пациента. Медиана etCO₂ до и после манипуляции была 35 (34; 37) и 35 (33; 38) соответственно, показатели статистически значимо не различались (T=30,5; Z=–0,676; p=0,499).

У 14 (60%) пациентов 2-й группы использовали трансиллюминацию, у остальных — пошаговую пальпацию, так как у них отмечена короткая крикостернальная дистанция (менее 3 см). Глубина стояния ЭТТ до начала манипуляции составила 24 (23; 24) см, не было статистически значимых различий этого показателя у пациентов 1-й группы (U=180; Z=–0,584; p=0,559). Глубина после позиционирования была 17,5 (17; 19) см и также не различалась у пациентов обеих групп (U=170; Z=–0,859; p=0,39).

У пациентов 2-й группы время позиционирования составило 46 (39; 148) с и было по третьему квартилю на 103 с статистически значимо больше (U=112; Z=–2,392; p=0,017), чем у пациентов 1-й группы. У пациентов 2-й группы также не наблюдали ни одного случая непреднамеренной экстубации. Тем не менее у 1 пациента выполнить данную манипуляцию не удалось (диаметр установленной ЭТТ 7 мм) вследствие ограниченной подвижности ЭТТ на применяемом в исследовании бронхоскопе (наружный диаметр ФБС 6 мм). У данного пациента осуществили замену ЭТТ на трубку диаметром 8 мм, успешно ее позиционировали для трахеостомии по эндоскопической методике. После позиционирования у пациентов 2-й группы etCO₂ было статистически значимо выше (T=12,5; Z=–3,475; p=0,001), чем до начала манипуляции и составляло 38 (37; 42) и 36 (34; 39) мм рт.ст. соответственно. У пациентов обеих групп показатели etCO₂ до начала позиционирования не различались между собой (U=172; Z=–0,765; p=0,444). При этом по окончании манипуляции у пациентов 2-й группы данный показатель был статистически значимо больше (U=76; Z=–3,38; p=0,001) на 3 мм рт.ст.

Необходимость позиционировать ЭТТ срезом выше предполагаемого наложения стомы до начала оперативного вмешательства является одним из существенных отличий ПДТ от открытой методики трахеотомии. Данная манипуляция при недостаточном выведении трубки (т.е. кончик ЭТТ остался в проекции трахеотомии) до начала ПДТ чревата такими нежелательными явлениями, как трудности в заведении катетера, J-образного проводника в трахею, при их попадании в глазок Мерфи — невозможность выполнения дальнейшей дилатации. Избыточное же позиционирование опасно непреднамеренной экстубацией и потерей проходимости ВДП. Применение эндоскопии позволяет повысить безопасность позиционирования, при этом, к сожалению, создается сопротивление потоку в ЭТТ. Последнее же при определенном соотношении диаметров эндоскопа и ЭТТ может приводить к гиповентиляции или аутоПДКВ. Выраженность данных нежелательных явлений зависит также от длительности нахождения эндоскопа в ЭТТ. В проведенном исследовании слаженность работы всех участников манипуляции позволила за относительно короткое время (медиана 46 с) выполнить позиционирование ЭТТ, что отразилось на вентиляции: etCO₂ в среднем увеличилось лишь на 2 мм рт.ст. При этом в 40% случаев (у пациентов с короткой крикостернальной дистанцией) пришлось прибегнуть к более затратной по времени методике позиционирования — пошаговой пальпации, которая и привела к значительному увеличению третьего квартиля времени выполнения манипуляции (148 с).

Разработанный метод лишен упомянутых недостатков эндоскопии. Так, показатель etCO₂ в ходе манипуляции не изменился, при этом по окончании позиционирования достоверно отличался от такового у пациентов 2-й группы. Однако в ходе позиционирования в 15% случаев наблюдали недостаточное выведение трубки, что проявлялось проскальзыванием видимой части ЭТТ внутрь ротовой полости при осторожном раздувании манжеты. Тем не менее данный факт не отразился на длительности выполнения манипуляции (медиана 38 с) и по третьему квартилю этот показатель выгодно отличался от показателя у пациентов 2-й группы. В ходе нашего исследования не подтвердилось предположение о сравнительно более высоком риске непреднамеренной экстубации у пациентов 1-й группы, что тем не менее требует дальнейшего изучения при условии более широкой выборки пациентов.

В предложенном методе манжету перед позиционированием заполняли водой. Выбору такого подхода способствовали два взаимодополняющих аргумента, появившиеся на этапе разработки метода и его апробации на симуляционном оборудовании, — несжимаемость и удовлетворительная эхогенность воды. Несжимаемость воды, по ощущениям выполняющего манипуляцию врача, способствовала лучшей по сравнению с воздухом тактильной чувствительности определения места сопротивления, ограничивающего выдвижение ЭТТ при подтягивании, что свидетельствовало о расположении верхнего края манжеты сразу под голосовыми связками. Данный факт, очевидно, субъективен и никак не подтвержден экспериментально, что в последующем может служить поводом для дальнейшего исследования. Эхогенность воды позволяет в сомнительных случаях при неудовлетворительных тактильных ощущениях прибегнуть к использованию ультразвукового исследования для подтверждения места локации манжеты [8]. Последний факт может играть важную роль на начальном этапе освоения данного метода позиционирования. Прибегать к применению ультразвукового исследования в приведенном исследовании не пришлось ни в одном случае. Это связано, по всей видимости, с приобретением стойкого навыка применения описанного метода на этапе разработки.

Разработанный метод позиционирования эндотрахеальной трубки является эффективным, безопасным и может быть рекомендован для рутинного применения при перкутанной дилатационной трахеостомии.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Аверьянов Д.А. — https://orcid.org/0000-0003-4353-4953

Педан Е.А. — https://orcid.org/0000-0003-1420-1156

Котов Е.Н. — https://orcid.org/0000-0002-7003-0825

Щеголев А.В. — https://orcid.org/0000-0001-6431-439X

Автор, ответственный за переписку: Аверьянов Дмитрий Александрович, к.м.н., преподаватель кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны России, 194044, Санкт-Петербург. e-mail: dimonmed@mail.ru