Различные сердечно-сосудистые осложнения регистрируются при плановых некардиохирургических вмешательствах у 3,5% пациентов, в том числе фатальные осложнения — у 0,6—1,8%. Частота развития периоперационного инфаркта миокарда (ИМ) достигает, по разным данным, 3—5% [1—5]. С учетом многообразия хирургической патологии представляются недостаточными статистические данные о развитии периоперационного ИМ при той или иной операции. Мало работ, посвященных кардиальному риску как при рутинных, так и при сложных онкологических операциях на органах брюшной полости, при вмешательствах по поводу патологии предстательной железы, мочевого пузыря, почек, а также при протезировании крупных суставов [1, 2].

Цель исследования — определить факторы риска развития периоперационного инфаркта миокарда и частоту этой патологии при плановых некардиохирургических вмешательствах.

Исследование проведено на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова».

Пациенты прооперированы в различных хирургических отделениях: клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войны № 1» Департамента здравоохранения города Москвы, ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.С. Юдина» Департамента здравоохранения города Москвы.

Исследование получило одобрение локального этического комитета при ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). Исследование прикладное, уточняющее, когортное с ретроспективным и проспективным сплошным включением пациентов. Критериями включения в исследование являлись возраст старше 18 лет, согласие на участие в исследовании, плановая операция на органах брюшной полости, коленном или тазобедренном суставах или при урологической патологии. Критериями исключения из исследования были выявленные противопоказания к намеченной операции. Все пациенты, включенные в исследование проспективно, ознакомились и подписали форму информированного согласия.

В исследование включены 1110 пациентов, которым выполнены плановые хирургические вмешательства на органах брюшной полости, по протезированию крупных суставов, а также при урологической патологии в 2014—2018 гг. В табл. 1 представлена характеристика пациентов, включенных в исследование.

Всем пациентам выполнено предоперационное обследование в стандартном объеме: сбор анамнеза, анализ крови, электрокардиограмма (ЭКГ) в покое. Кроме того, вне зависимости от наличия или отсутствия сердечно-сосудистой патологии в анамнезе, проведена эхокардиография (ЭхоКГ) с измерением размеров и объемов камер сердца, толщины стенок сердца, с оценкой состояния клапанного аппарата, а также с комплексным анализом систолической и диастолической функции миокарда. Систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) оценивалась по следующим параметрам: фракция выброса ЛЖ по Симпсону, интеграл линейной скорости тока крови в выносящем тракте ЛЖ (Velocity Time Integral — VTI в ВТЛЖ), время нарастания давления регургитационной волны на митральном клапане, а также степень глобальной деформации миокарда (Global longitudinal strain — GLS) по методике Speckle Tracking. Диастолическую функцию миокарда ЛЖ определяли при сопоставлении скоростных показателей кровотока на митральном клапане с показателями тканевой допплерографии. Систолическую функцию миокарда правого желудочка оценивали по амплитуде движения латеральной части кольца трикуспидального клапана — показатель Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE) [6]. Кроме того, 400 пациентам выполнен симптом-лимитированный сердечно-легочный нагрузочный тест — эргоспирометрия (ЭСМ) по протоколу MOD-BRUCE. Определяли следующие параметры: причину остановки теста, длительность нагрузочного теста, толерантность к нагрузке по метаболическим эквивалентам потребления кислорода (Metabolic Equivalent of Task — МЕТs), потребление кислорода на пике нагрузки (VO₂реаk), кислородного пульса (O₂-пульс), анаэробный порог (АП), объем минутной вентиляции легких в покое и при нагрузке (Minute ventilation — VE), объем выдыхаемого СO₂ на пике нагрузки, вентиляционный резерв (breath reserve — BR), вентиляционный эквивалент (VE/VСO₂). У 150 пациентов были данные коронароангиографии (КАГ), проведенной в плановом порядке без последующей реваскуляризации сердца не раньше чем за 1 мес до хирургического вмешательства.

Наличие и характер периоперационных осложнений определяли с момента начала операции до момента выписки из стационара. Анализ крови на уровень тропонина T или I выполняли всем пациентам однократно в конце первых суток после операции. Диагноз И.М. верифицирован на основании типичной динамики уровня тропонина T или I в сочетании с динамикой ЭКГ или по данным аутопсии [7]. Пациентам с ИМ проводилось лечение в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Statistica v.10. Качественные переменные анализировали при помощи критерия χ² и Фишера. Различия считали статистически значимыми при показателе р<0,05. Прогностическое значение моделей обследования определяли с помощью анализа характеристических ROC-кривых. Применяли метод биноминальной логистической регрессии по принципу cross-validation при прогнозировании периоперационных осложнений.

Всем пациентам выполнены плановые хирургические вмешательства, причем 7,5% операций относились к высокому прогнозируемому риску развития ИМ или смерти от кардиальной причины [1, 8], 409 (36,8%) операций проведены по поводу онкологической патологии. Медиана длительности госпитализации составила 19 (10—29) дней, при этом у 92% больных длительность госпитализации была менее 26 дней.

У 349 (31,4%) пациентов зарегистрированы различные кардиальные осложнения после операции, из них у 38 (3,4%) развился ИМ (табл. 2).

Из 38 случаев развития периоперационного ИМ у 34 пациентов зарегистрированы признаки нефатального ИМ; 4 пациента умерли после операции, по данным аутопсии причиной смерти назван острый ИМ. В табл. 3 представлена частота развития ИМ в периоперационном периоде в зависимости от вида хирургического вмешательства.

Большинство случаев ИМ (77,8%) зарегистрировано на 2—3-е сутки после операции, у 8 пациентов ИМ развился на 7—15-е сутки после операции, в том числе у 4 — на фоне послеоперационной пневмонии, еще у 4 — на фоне перитонита. При проведении межгруппового анализа при наличии периоперационного ИМ и в его отсутствие получены данные, представленные в табл. 4, 5.

Из 150 пациентов, которым выполнена КАГ, у 16 в периоперационном периоде развился ИМ. С развитием ИМ в периоперационном периоде ассоциировались наличие субтотального стенозирования коронарных артерий (ОШ 3,8, р=0,03) и трехсосудистое поражение коронарного русла (ОШ 4,4, р=0,02). Данные многофакторного анализа у пациентов нашей выборки с показателями комплексного обследования представлены в табл. 6. Приведены чувствительность и специфичность модели обследования в предикции периоперационного ИМ, а также факторы риска развития ИМ в порядке убывания их статистической значимости в данной модели при регрессионном анализе.

Кроме того, проведен ROC-анализ параметров, ассоциированных с И.М. Оказалось, что независимым предиктором с высокой статистической значимостью (площадь под кривой больше 0,7) является снижение глобальной деформации миокарда по данным ЭхоКГ меньше 16,8: чувствительность — 91% и специфичность — 83%, площадь под кривой — 0,912.

Проанализированы данные 1110 различных некардиохирургических вмешательств: абдоминальных, ортопедических и урологических. Частота развития периоперационных осложнений у пациентов, включенных в наше исследование, оказалась выше, чем в среднем по данным литературы — смертность 1,7%, ИМ — 3,4% [9—11]. Это связано с тем, что средний возраст больных составил 68 лет, примерно 30% больных — старше 75 лет, большинство пациентов имели сердечно-сосудистые заболевания — артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, фибрилляцию предсердий. Кроме того, всем пациентам в нашем исследовании проводили операции среднего и высокого риска (955 и 155 пациентов соответственно), а более трети операций выполнено по поводу онкологической патологии, что повышает исходный риск операции по сравнению с подобными вмешательствами при неонкологической патологии [1, 2, 12].

Чаще всего ИМ регистрировали при операциях высокого риска — это резекция пищевода, кардиального отдела желудка, поджелудочной железы. Следует отметить высокую частоту осложнений (более 8% различных кардиальных осложнений) и ИМ (3—5%) при операциях на коленном и тазобедренном суставах, что превышает число осложнений при подобных операциях по данным литературы [11, 13].

Большинство осложнений зарегистрировано на 2—3-и сутки после операции, когда чаще наблюдалась нестабильность частоты пульса, уровня артериального давления, что могло послужить причиной кардиальных осложнений, в частности острого коронарного синдрома, что упоминается в ряде зарубежных и отечественных работ [12, 14, 15]. Более поздние послеоперационные осложнения развивались в большинстве случаев на фоне инфекционных осложнений — пневмонии или сепсиса. Следует также отметить, что 4 из 38 случаев ИМ и 4 из 16 случаев острого нарушения мозгового кровообращения возникли на фоне пароксизма фибрилляции предсердий, возникшего после операции. Наши данные соответствуют показателям большинства исследований, где также отмечалось превалирование кардиальных осложнений в 1—3-е сутки после операции [11, 12].

По данным анамнеза пациентов, с развитием ИМ ассоциирован возраст старше 75 лет (ОШ 5,3). Наши данные соответствуют данным других исследований [5, 8, 9, 11] и подтверждают необходимость предоперационного обследования и подготовки пожилых пациентов даже в отсутствие у них в анамнезе кардиальной патологии. При анализе показателей крови перед операцией оказалось, что уровень гемоглобина ниже 100 г/л являлся единственным фактором, ассоциированным с развитием ИМ после вмешательства. Следует отметить, что тяжелую анемию корректировали перед операцией согласно рекомендациям [1, 14], а пациентов с тяжелой почечной дисфункцией в нашей когорте не было.

Всем пациентам проведена ЭКГ в покое. По данным литературы, показатели ЭКГ являлись чаще причиной для дообследования пациентов и не имели самостоятельного прогностического значения [1, 2]. По нашим данным, выявление признаков гипертрофии миокарда по индексу Соколовского—Лайона ассоциировано с периоперационным ИМ (ОШ 3,3). Другие изменения ЭКГ статистической значимости не имели, вероятнее всего, из-за их низкой специфичности. Гораздо большим прогностическим значением обладали данные ЭхоКГ, показанием к которой были изменения, выявленные при ЭКГ.

Нами проанализированы данные непрерывного 12-канального суточного мониторирования ЭКГ, проведенного непосредственно перед операцией. Факторы риска периоперационных кардиальных осложнений, в частности ИМ, не выявлены. Следует отметить, что при патологических изменениях, по данным мониторирования (тахисистолия, угрожающие нарушения ритма и прочее), проводились коррекция терапии и повторное обследование перед операцией. Вероятнее всего, именно поэтому данные мониторирования на фоне скорректированной терапии уже не имели статистически значимого прогностического значения. В литературе подобных работ нам не встретилось. Имеются указания лишь на статистическую значимость мониторирования ЭКГ в послеоперационном периоде [5].

При ЭхоКГ проводился углубленный анализ систолической и диастолической функций миокарда с учетом данных различных исследований о плохом прогностическом значении снижения фракции выброса ЛЖ ниже 30—35% [1—3, 15] без более точной градации риска у пациентов с умеренно сниженной сократительной функцией миокарда. По нашим данным, снижение фракции выброса ЛЖ по методике Симпсона не ассоциировалось с развитием ИМ.

Напротив, дополнительные показатели сократимости миокарда ЛЖ — VTI в ВТЛЖ и деформации миокарда по методу Speckle-Tracking статистически значимо связаны с риском развития периоперационного ИМ. В частности, показано, что у пациентов со снижением VTI в ВТЛЖ ниже 18 см ИМ развивался чаще (ОШ 3,4).

На сегодняшний день большое внимание уделяют состоянию диастолической функции миокарда. Наличие диастолической дисфункции, выявленной при ЭхоКГ, у наших пациентов не ассоциировано с развитием периоперационного И.М. При этом показатель скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в диастолу достоверно ниже у пациентов с ИМ. В единичных работах, доступных в литературе, показано отрицательное прогностическое значение лишь тяжелой диастолической дисфункции миокарда ЛЖ [2, 15]. По нашим данным, снижение диастолической функции уже является одним из фактов, увеличивающих риск кардиальных осложнений операции.

Прогностическое значение показателей эргоспирометрии при различных внесердечных вмешательствах практически не описано в отечественной литературе. Среди параметров ЭСМ в нашей работе с развитием ИМ ассоциировались прирост ЧСС на 1-й минуте нагрузочного теста более чем на 27% (ОШ 4,2), снижение АП, показатель O₂-пульс ниже 12 мл/кг/мин (ОШ 3,8), а также толерантность к нагрузке менее 4 METs (ОШ 4,8). Низкая толерантность к нагрузке является известным фактором риска развития кардиальных осложнений [1, 2, 12], однако нами выделены дополнительные параметры нагрузочного теста, которые можно улучшить коррекцией кардиотропной терапии и тем самым снизить риски вмешательства. Следует подчеркнуть, что максимальным прогностическим «весом» в модели предоперационного обследования обладал показатель прироста ЧСС на 1-й минуте нагрузочного теста, который как раз в первую очередь зависит от эффективности проводимой терапии у пациентов с коронарной недостаточностью. По данным исследования VISION, высокая частота пульса (больше 96 уд/мин) также ассоциировалась с ИМ и периоперационной смертью [16].

Среди данных КАГ прогностическое значение имели субтотальное и трехсосудистое поражение коронарного русла — изменения, определяющие критическое снижение коронарного резерва и обусловливающие необходимость реваскуляризации. У пациентов, включенных в наше исследование, реваскуляризация не проводилась по ряду причин, поэтому мы имели возможность оценить прогностическое значение таких изменений коронарного русла. В исследовании VISION также показано, что степень коронарного кальциноза не имеет ведущего значения. Среди пациентов, перенесших ИМ в послеоперационном периоде, лишь у 31% выявлены субтотальные стенозы. Менее выраженные стенозы не ассоциировались с периоперационным ИМ, когда на первый план, по всей видимости, выходило значение острого коронарного синдрома по 2-му типу [7, 17, 18].

Недостатком нашего исследования можно считать ограниченное число пациентов с различной хирургической патологией. С учетом многообразия внесердечных хирургических заболеваний и различных операционных методик при каждом из них выявление факторов риска и разработка методов его снижения остаются сложной проблемой, для решения которой необходимо проведение множества подобных исследований у пациентов различных групп.

Нами на основании данных комплексного обследования выделены предикторы периоперационного инфаркта миокарда: снижение систолической функции миокарда левого желудочка, высокий прирост частоты сердечных сокращений на 1-й минуте нагрузки, субтотальное стенозирование коронарных артерий. Эти факторы позволяют выделить группу пациентов, нуждающихся в дополнительном целенаправленном углубленном исследовании сердечно-сосудистой системы и дополнительной предоперационной подготовке.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — П.Ш. Чомахидзе, М.Г. Полтавская, А.Л. Сыркин

Сбор и обработка материала — П.Ш. Чомахидзе

Статистическая обработка данных — П.Ш. Чомахидзе

Написание текста — П.Ш. Чомахидзе, М.Г. Полтавская

Редактирование — А.Л. Сыркин

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts interest.

Сведения об авторах

Чомахидзе П.Ш. — e-mail: petr7747@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-1485-6072

Полтавская М.Г. — https://orcid.org/0000-0003-4463-2897

Сыркин А.Л. — https://orcid.org/0000-0002-6452-1222

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Чомахидзе П.Ш., Полтавская М.Г., Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда при некардиологических операциях. Анестезиология и реаниматология. 2019;5:-68. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2019051

Автор, ответственный за переписку: Чомахидзе П.Ш. —
e-mail: petr7747@gmail.com