В настоящее время надгортанные воздуховоды (НГВ) широко используют для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) не только в качестве резервного плана при неудавшейся интубации трахеи, но и как устройство первого выбора для обеспечения вентиляции при оперативных вмешательствах.

В некоторых странах частота их применения достигает 56% от общего количества случаев при проведении общей анестезии [1]. Несмотря на то, что количество осложнений при использовании данных устройств меньше, чем при эндотрахеальной интубации, существует специфический риск развития осложнений, в частности, аспирации [2, 3].

У многих пациентов даже на фоне соблюдения современных предоперационных протоколов голодания перед плановыми оперативными вмешательствами в желудке находится определенный уровень содержимого [4, 5]. Таким образом, даже у пациентов с потенциально «пустым» желудком нельзя полностью гарантировать отсутствие риска регургитации и аспирации желудочного содержимого при индукции и во время поддержания анестезии в случае, если дыхательные пути недостаточно надежно изолированы [6]. Реальная частота аспирации может недооцениваться, поскольку в ряде случаев она не носит массивный характер, выявляется в послеоперационном периоде, и взаимосвязь этого осложнения с фактом применения НГВ не фиксируется в медицинской документации. При этом аспирация является одним из наиболее тяжелых осложнений при применении НГВ и сопровождается худшими исходами [7, 8]. Надгортанные воздуховоды 2-го поколения разработаны с целью обеспечения дренажа остаточного желудочного содержимого через желудочный зонд, вводимый в специальный канал устройства, и теоретически могут снижать риск аспирации, однако данных, подтверждающих это, недостаточно [9, 10].

Цель исследования — сравнить способность различных типов надгортанных воздуховодов 2-го поколения защищать верхние дыхательные пути от аспирации в условиях симулированной регургитации желудочного содержимого на нефиксированных трупах.

Исследование проведено на кафедре нормальной анатомии и кафедре военной анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России после одобрения независимого этического комитета. Для исследования отобрано 34 трупа людей старше 18 лет, каждый из которых случайным образом распределен в одну из двух исследуемых групп. Из исследования исключали объекты, которым в течение 60 суток до наступления летального исхода выполняли операции на органах брюшной и грудной полости, трахее, шее и лицевой области. Объектам 1-й группы устанавливали ларингеальную трубку (Laryngeal Tube) Suction™, 2-й группы — ларингеальную маску (LMA) Supreme™.

В обеих группах подбор размера осуществляли согласно представленной производителем рекомендации: ларингеальные трубки № 3 — при росте менее 160 см, № 4 — при росте от 160 до 180 см, № 5 — при росте выше 180 см; ларингеальные маски № 3 — при массе тела до 50 кг, № 4 — при массе тела 50—70 кг, № 5 — при массе тела выше 70 кг. Установку надгортанных воздуховодов выполняли согласно общепринятой методике, после чего осуществляли инфляцию манжеты под контролем ручного манометра до уровня 60 мм рт.ст.

Оценку позиционирования устройств в обеих группах осуществляли при помощи гибкого бронхоскопа. Эндоскопическую картину расположения выходного отверстия вентиляционного канала распределяли на 4 класса: 1-й — полная визуализация голосовой щели, 2-й — видны голосовые складки, вентральная поверхность надгортанника и черпаловидные хрящи, 3-й — видна дорзальная поверхность надгортанника, 4-й — не визуализируются структуры гортани. Объекты, у которых при эндоскопической оценке визуализация составляла 3-й класс и выше, исключены из дальнейшего исследования.

Через дренажный канал НГВ устанавливали желудочный зонд максимально возможного диаметра в соответствии с рекомендациями производителя: в 1-й группе — зонд размером 16 Fr для № 3, 18 Fr для № 4 и № 5; во 2-й группе — зонд размером 14 Fr для масок № 3—5. Корректное положение зонда у объектов обеих групп подтверждали аускультацией области эпигастрия на фоне введения 50 мл воздуха.

На следующем этапе в обеих группах осуществляли введение окрашенного бриллиантовым зеленым физиологического раствора через зонд в желудок в объеме 100 мл, после чего желудочный зонд удаляли. С целью достижения регургитации осуществляли надавливание на область эпигастрия. Появление уровня окрашенного раствора в дренажном канале надгортанного воздуховода либо свободного истекания раствора из дренажного канала регургитацию считали достигнутой. В отсутствие поступления раствора через дренажный канал данное наблюдение исключали из исследовательской базы. Одновременно с началом компрессии эпигастральной области начинали и продолжали в течение 5 мин эндоскопический контроль через вентиляционный канал устройства для своевременного выявления факта попадания окрашенного раствора из области верхнего пищеводного сфинктера в гортаноглотку. В случае визуализации окрашенного раствора в области гортаноглотки фиксировали сценарий A — «аспирация желудочного содержимого», эндоскопическую оценку прекращали. Эндоскоп извлекали из вентиляционного канала, вводили в ротовую полость к проксимальному отделу глоточной манжеты с целью установления факта попадания раствора в ротовую полость между стенками ротоглотки и манжетой надгортанного воздуховода. В случае если попадание раствора имело место, констатировали сценарий B — «аспирация желудочного содержимого с попаданием в ротовую полость». Если при наличии достигнутой регургитации не происходило попадания окрашенного раствора в область гортани в течение 5 мин, осуществляли дополнительное введение 50 мл окрашенного метиленовым синим физиологического раствора в ротовую полость. После этого продолжали эндоскопическую оценку структур гортани в течение 5 мин.

Если раствор визуализировали, констатировали сценарий C — «аспирация содержимого из полости рта». Если ни один из растворов не удавалось визуализировать ни в полости рта, ни в области гортаноглотки, констатировали сценарий D — «отсутствие аспирации».

Для статистического анализа использована программа статистической обработки данных SPSS 23. Для сравнительных исследований между группами применяли критерий U Манна—Уитни и двусторонний точный теста Фишера. Данные представлены в виде медианы и первого и третьего квартилей.

Характеристика групп представлена в табл. 1.

Ретроградного поступления раствора не получено в 4 наблюдениях в 1-й группе, в 3 наблюдениях во 2-й группе. Данные случаи также исключены из дальнейшего исследования. В 1-й группе после констатации ретроградного тока раствора по дренажному каналу раствор визуализирован в просвете трахеи (сценарий «аспирация желудочного содержимого») в 1 случае, во 2-й группе также в 1 случае, статистически значимых различий по данному показателю не получено (точный тест Фишера p=1). Ни в одном случае у объектов обеих групп не зафиксировано попадание раствора в ротовую полость из пищевода (сценарий «аспирация желудочного содержимого с попаданием в ротовую полость»). После введения окрашенного раствора в ротовую полость в 1-й группе ни в одном случае не визуализировано поступление в область гортани (сценарий «аспирация содержимого из ротовой полости»), у объектов 2-й группы выявлено поступление раствора из ротовой полости в область гортани в 2 случаях. Статистически значимых различий по частоте возникновения данного сценария также не получено (точный тест Фишера p=0,19). Отсутствие любых сценариев аспирации составило 5 случаев в 1-й группе, 3 случая во 2-й группе. Статистически значимых различий между группами по данному показателю не получено (точный тест Фишера p=1). Результаты исследования представлены в табл. 2.

При плановых оперативных вмешательствах все более широко используют НГВ в силу определенных преимуществ, широко освещенных в отечественных и зарубежных публикациях [11, 12]. Отказ от рутинного применения эндотрахеальной интубации при непродолжительных и низкотравматичных оперативных вмешательствах у пациентов с низким риском аспирации позволяет избежать ряда потенциальных осложнений данного метода, обеспечить безопасность и повысить комфорт пациента [6, 13]. Наиболее оправданным представляется применение устройств с каналом для дренирования желудочного содержимого, снижающих вероятность развития наиболее тяжелого осложнения — аспирации желудочного содержимого в ВДП. Имеются данные об эффективности применения данного типа НГВ во время различных оперативных вмешательств [14—17].

Основные типы данных устройств можно условно разделить на 2 класса: ларингеальные маски и так называемые глоточно-пищеводные обтураторы, к которым относят наиболее часто применяемые ларингеальные трубки. В литературе недостаточно данных, которые бы убедительно показывали преимущество того или иного класса устройств в успешности установки, качестве вентиляции и способности защищать от аспирации.

Ограничения экспериментальных исследований на трупах общеизвестны, и данная работа не лишена этих недостатков. Во-первых, объем выборки крайне ограничен, что обусловлено очевидными организационными сложностями в обеспечении трупным материалом. Малый объем выборки снижает ценность результатов статистической обработки полученных данных. Имеет место существенное различие свойств трупных тканей и тканей живого человека, что влияет на степень герметичности прилегания манжет устройств и соответственно на риск аспирации во время исследования. В то же время проведение исследований на трупах или манекенах является общепринятой практикой и рассматривается как начальный этап оценки безопасности и эффективности различных новых устройств, предваряющий проведение клинических исследований.

В своей работе мы не контролировали давление в пищеводе, создаваемое во время симулированной регургитации и фиксировали сам факт поступления содержимого желудка в область верхнего пищеводного сфинктера и проксимальнее по наличию окрашенного раствора в дренажном канале.

Способность сравниваемых надгортанных устройств обеспечивать герметичность и защиту дыхательных путей явилась основным предметом нашего исследования. Мы установили факт развития аспирации в обеих группах, при этом полученные нами результаты продемонстрировали отсутствие статистически значимых различий в частоте развития аспирации желудочного содержимого при применении исследуемых надгортанных воздуховодов. Возможно, причинами развития аспирации являются неконтролируемое давление в пищеводе во время компрессии эпигастральной области, уровень которого может превышать 80 см вод. ст., а также свойства трупных тканей, влияющие на степень герметичности прилегания манжет исследуемых устройств к стенкам ротоглотки.

Данные, полученные группой авторов под руководством S. Bercker и соавт. на нефиксированных трупах при сравнении различных НГВ в условиях искусственного повышения давления в пищеводе, продемонстрировали способность НГВ 2-го поколения эффективно отводить содержимое желудка через дренажный канал в случае регургитации содержимого желудка в области верхнего отдела пищевода без развития аспирации [18].

В данном исследовании также установлено, что ларингеальные трубки обеспечивают герметичность при повышении уровня давления в пищеводе до 80 см вод ст., что в клинических условиях общей анестезии и отсутствия рвотного рефлекса практически недостижимо. Известно, что при повышении уровня давления в дыхательном контуре во время анестезии свыше 20—30 см вод. ст. возникают предпосылки как для утечки газовой смеси в ротоглотку, так и попадания ее в пищевод и раздувания желудка. В дальнейшем это может привести к регургитации желудочного содержимого в область верхнего пищеводного сфинктера и развитию аспирации в случае неадекватного прилегания манжеты НГВ. Так, в исследовании, проведенном W. Schmidbauer и соавт. на нефиксированных трупах, установлен факт раздувания пищевода при превышении уровня давления в трахее выше 20 см вод. ст. на фоне применения различных типов надгортанных воздуховодов [19]. Результаты данного исследования являются аргументом в пользу дизайна нашего исследования, направленного на оценку риска развития аспирации при применении НГВ в условиях состоявшейся регургитации, поскольку риск повышения уровня давления в ВДП и скрытой утечки газонаркотической смеси в пищевод с последующим раздуванием желудка и регургитацией существует всегда.

Учитывая все ограничения и низкую валидность результатов исследований на трупах на следующем этапе планируется проведение клинического исследования безопасности применения НГВ 2-го поколения во время лапароскопических оперативных вмешательств, характеризующихся наличием повышенного внутрибрюшного давления и повышенным потенциальным риском регургитации желудочного содержимого. Проведенные ранее исследования с применением НГВ типа ларингеальной маски 1-го и 2-го поколений во время указанных оперативных вмешательств позволяют предположить возможность безопасного применения НГВ 2-го поколения в данных клинических ситуациях [13, 14, 17, 20].

В проведенном исследовании не установлено статистически значимых различий в частоте развития аспирации желудочного содержимого на фоне симулированной регургитации при применении ларингеальной трубки и ларингеальной маски. Таким образом, не выявлено убедительных преимуществ какого-либо из сравниваемых устройств по степени защиты от аспирации в условиях регургитации.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Арсентьев Леонид Вадимович — https://orcid.org/0000-0002-5886-9900

Андреенко Александр Александрович — https://orcid.org/0000-0002-5542-9280

Ничипорук Геннадий Иванович — https://orcid.org/0000-0001-5569-7325

Сибирев Сергей Александрович — https://orcid.org/0000-0002-5728-2278

Геттуев Алим Тахирович — https://orcid.org/0000-0003-2341-7290

Климов Алексей Григорьевич — https://orcid.org/0000-0003-2289-6867

Гайворонский Иван Васильевич — https://orcid.org/0000-0002-7232-6419

Щеголев Алексей Валерианович — https://orcid.org/0000-0001-6431-439X