Сокращения

АО Trauma Russia — Ассоциация остеосинтеза России

КДСЭА — комбинированная двухуровневая спинально-эпидуральная анестезия

СИ — спинальная игла

ЭИ — эпидуральная игла

ЭК — эпидуральный катетер

ЭП — эпидуральное пространство

Abbreviations

АО Trauma Russia — Association of Osteosynthesis of Russia

КДСЭА — combined two-level spinal-epidural anesthesia

СИ — spinal needle

ЭИ — epidural needle

ЭК — epidural catheter

ЭП — epidural space

Актуальность

Надежная фиксация эпидурального катетера (ЭК) способствует качественному проведению анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств и длительному и качественному послеоперационному обезболиванию. Наиболее надежными способами фиксации ЭК являются фиксация специальными фиксирующими устройствами и подкожное проведение ЭК (туннелирование). При фиксации устройством Epi-Fix (Unomedical, Дания) отмечалось отсутствие дислокаций ЭК, а при фиксации устройством Lockit (Portex Smiths Medical, Великобритания) дислокации ЭК имели место в 2,5% случаев, при этом размер средней дислокации составлял 7 мм [1].

Туннелирование ЭК дает ряд неоспоримых преимуществ перед другими способами фиксации, такими как фиксация пластырной наклейкой и фиксация специальными фиксирующими устройствами. ЭК при этом крепится к коже в месте эпидурального доступа, а это, как правило, медиальная линия, которая не всегда является удобным местом для фиксации ЭК из-за анатомических особенностей строения поверхности спины, при этом длина внутренней части ЭК ограничена кожно-эпидуральной дистанцией и расстоянием, на которое ЭК проведен в эпидуральное пространство (ЭП).

1. При туннелировании внутренняя часть ЭК удлиняется на 70—100 мм, таким образом, входные ворота для инфекции находятся дальше от эпидурального пространства, следовательно, уменьшается риск развития катетерных инфекций [2].

2. При туннелировании место выхода ЭК на кожу расположено латеральнее медиальной линии, там, где всегда имеется ровная поверхность, на которой удобнее проводить фиксацию ЭК на коже.

3. При туннелировании появляется возможность ежедневной смены фиксирующей пластырной наклейки без риска дислокации ЭК.

4. Туннелирование дает более надежную фиксации ЭК по сравнению с фиксацией пластырной наклейкой по причине его подкожного расположения и предотвращает наружную дислокацию ЭК. I.M. Bishton и соавт. отметили, что при фиксации ЭК лейкопластырной наклейкой внутренняя и внешняя миграция произошла в 36% случаев. При туннелировании ЭК дислокация отмечена в 10% случаев [3—6]. Существует необходимость в более надежных способах фиксации ЭК, так как надежная фиксация и меньшее перемещение ЭК в ране снижают перенос бактерий катетером в окружающие ткани, миграция бактерий по ходу ЭК является наиболее распространенным путем инфицирования окружающих катетер тканей и эпидурального пространства [7, 8].

5. Туннелирование ЭК предотвращает внутреннюю миграцию, если располагать его полностью под кожей [9]. M. Tripathi и M. Pandey при расположении части ЭК в виде петли до его вхождения в подкожный канал отметили большое количество (12%) случаев дислокации ЭК внутрь. Сами авторы объясняют это тем, что петля, расположенная на поверхности кожи, перед входом ЭК в подкожный канал, способствует его миграции внутрь [10].

Внутренняя миграция ЭК значительно опаснее наружной, так как может привести к внутрисосудистому введению местного анестетика, а также к непреднамеренной перфорации твердой мозговой оболочки и высокому спинальному блоку [11, 12].

Существующие способы туннелирования ЭК приводят к выраженной воспалительной реакции окружающих тканей в 25—30% случаев и многими авторами считаются агрессивными и небезопасными [10].

Для того чтобы проведение ЭК в подкожном канале было неагрессивным и фиксация катетера была более надежной, без наружной и внутренней дислокации, необходимо для туннелирования применять устройства с малым наружным диаметром и такой длины, чтобы обеспечить выход ЭК на кожу в удобном для фиксации месте, а также располагать ЭК полностью под кожей [13]. Способы фиксации ЭК должны быть также недорогими и безопасными, без риска повреждения катетера. Это в совокупности может обеспечить качественную и длительную операционную анестезию и послеоперационную эпидуральную анальгезию без риска инфекционных и дислокационных осложнений при выполнении оперативных вмешательств повышенной травматичности.

Цель исследования — показать на клиническом примере возможность проведения комбинированной двухуровневой спинально-эпидуральной анестезии с надежным и безопасным способом фиксации эпидурального катетера в подкожном канале и с формированием фиксирующей подкожной и накожной петель эпидурального катетера с помощью эпидуральной иглы и спинальной иглы в немодифицированном варианте при оперативном лечении переломов костей обеих нижних конечностей у пациентки пожилого возраста с полиморбидностью.

Клиническая демонстрация

Больная Ч., 71 год, после получения бытовой травмы госпитализирована в травматологическое отделение ТОГБУЗ «Городская клиническая больница г. Котовска». После комплексного обследования поставлен основной диагноз: «Рак левой молочной железы, T3 Nx M1. Состояние после радикальной мастэктомии от 2014 г., 4-я стадия, метастазы в кости. Закрытый патологический межвертельный перелом правого бедра со смещением отломков (31А3 по классификации АО Trauma Russia (Ассоциации остеосинтеза России), закрытый патологический межвертельный перелом левого бедра со смещением отломков». Сопутствующий диагноз: «Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3-й ст., артериальная гипертония 1-й ст. (медикаментозно корригируемая), риск сердечно-сосудистых осложнений 4-й ст. Экзогенно-конституциональное ожирение 1-й ст. (индекс массы тела 32 кг/м²). Хроническая сердечная недостаточность 2А ст. (функциональный класс 3). Сахарный диабет 2-го типа, среднетяжелое течение. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести». Физический статус пациентки — 3-й класс по ASA (Американское общество анестезиологов).

По результатам лабораторного обследования выявлены повышенные уровни глюкозы крови — 10,28 ммоль/л, общего билирубина — 40,5 мкмоль/л, прямого билирубина — 10,61 мкмоль/л, непрямого билирубина — 29,89 мкмоль/л, мочевины — 10,36 ммоль/л, лейкоцитов крови — 14,6·10⁹/л, сниженный уровень гемоглобина — 104 г/л.

Консилиум врачей принял решение провести в один день последовательно (одно за другим) два оперативных вмешательства: 1) открытую репозицию перелома левого бедра, остеосинтез перелома динамическим бедренным винтом (DHS); 2) открытую репозицию перелома правого бедра, остеосинтез перелома динамическим бедренным винтом (DHS). Учитывая высокую степень травматичности и неопределенную продолжительность предстоящих оперативных вмешательств, а также необходимость в длительном послеоперационном обезболивании, решили, что анестезиологическое обеспечение операции будет осуществлено методом комбинированной двухуровневой спинально-эпидуральной анестезии (КДСЭА) с проведением и фиксацией ЭК в подкожном канале с формированием подкожной и накожной петли ЭК с помощью эпидуральной иглы (ЭИ) и спинальной иглы (СИ) в немодифицированном варианте.

Оперативные вмешательства выполнены через 3 сут после поступления пациентки в стационар. После премедикации наркотическим анальгетиком пациентка доставлена в операционную. Осуществляли неинвазивное мониторирование артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, сатурации. Провели катетеризацию правой внутренней яремной вены под ультразвуковым контролем.

Первым этапом предварительно, за 30 мин до перевода больной в операционную, провели анальгезию раствором тримеперидина 20 мг в/м. В положении сидя с согнутой спиной после обработки кожи поясничной области антисептическим раствором и анестезии кожи в месте субарахноидального и эпидурального доступа, в промежутке L₃—L₄, проведена пункция ЭП эпидуральной иглой Tuohy 18G наружным диаметром 1,3 мм и длиной 80 мм и катетеризация ЭП катетером 20G. ЭК проведен в ЭП на расстояние 45 мм в краниальном направлении. Для создания удобного доступа в подкожный канал непосредственно под ЭИ выполнен разрез кожи 5 мм в продольном направлении, который расширен хирургическим зажимом типа «москит», после чего ЭИ была извлечена.

Вторым этапом в промежутке L₂—L₃ спинальной иглой Pencan 25G наружным диаметром 0,52 мм и длиной 103 мм с карандашной заточкой дистального конца иглы типа Pencil Point проведена пункция субарахноидального пространства (рис. 1). Интратекально введен гипербарический раствор бупивакаина в дозе 15 мг.

Рис. 1. После катетеризации эпидурального пространства проведена пункция субарахноидального пространства.

Третьим этапом ЭК фиксирован в большом подкожном канале. Для этого иглу Tuohy провели под кожей поясничной области в латеральном направлении из места эпидурального доступа на расстояние 77 мм (рис. 2). Так как был полный визуальный контроль продвижения ЭИ из места эпидурального доступа, то отсутствовал риск повреждения ЭК. Далее через просвет ЭИ к месту эпидурального доступа проведена СИ (рис. 3). Эпидуральная игла извлечена из-под кожи поясничной области, при этом СИ остается в большом подкожном канале. Проксимальная часть ЭК фиксирована на дистальном конце СИ — дистальный конец спинальной иглы проведен в просвет ЭК на расстояние 5 мм (рис. 4). Так как дистальный конец СИ имеет карандашную заточку, то при проведении его в просвет проксимального конца катетера нет риска его повреждения. Спинальная игла с фиксированным на ней ЭК извлечена из-под кожи поясничной области. Таким образом, эпидуральный катетер проведен в большом подкожном канале.

Рис. 2. Использованная эпидуральная игла проведена под кожей поясничной области из места эпидурального доступа в латеральном направлении (сформирован большой подкожный канал).

Рис. 3. Спинальная игла проведена через просвет эпидуральной иглы в направлении к месту эпидурального доступа.

Рис. 4. Эпидуральный катетер фиксирован на дистальном конце спинальной иглы, расположенной в большом подкожном канале.

Четвертым этапом сформирована фиксирующая подкожная петля ЭК. Катетер проведен в малом подкожном канале в каудальном направлении на расстояние 10 мм из точки, расположенной на 5 мм латеральнее места выхода ЭК из большого подкожного канала, также с помощью ЭИ и СИ, по методике, описанной выше (рис. 5).

Рис. 5. Эпидуральный катетер проведен в малом подкожном канале и сформирована фиксирующая подкожная петля эпидурального катетера.

Пятым этапом сформирована накожная петля ЭК, которая выполняет компенсирующую функцию при тракционном воздействии на катетер в продольном направлении (рис. 6).

Рис. 6. Сформирована подкожная и накожная петля эпидурального катетера после его проведения в подкожном канале.

На способ фиксации эпидурального катетера под кожей поясничной области с помощью ЭИ и СИ подана заявка на изобретение №2022115779 от 10.06.22.

После того как на место субарахноидального и эпидурального доступа и на место подкожной и накожной петли ЭК были наложены асептические пластырные наклейки, пациентке придано горизонтальное положение на операционном столе. Время от момента введения местного анестетика в субарахноидальное пространство до придания пациентке горизонтального положения составило 9 мин. Время наступления сенсорного и моторного блока, достаточного для проведения оперативного вмешательства, составило 15 мин. Уровень сенсорного блока — Th₉. Продолжительность двух последовательных оперативных вмешательств составила 3 ч 50 мин (230 мин). Через 2 ч 50 мин (170 мин) у пациентки появились признаки снижения уровня сенсорной блокады без болевых ощущений в области раны — чувство дискомфорта в области поясницы. Пациентке через 10 мин после введения в ЭП тест-дозы раствора лидокаина 20 мг/мл — 3,0 мл (60 мг) и ее оценки ввели в ЭП раствор ропивакаина 7,5 мг/мл — 7,0 мл (52,5 мг). Объем кровопотери — 700 мл. Объем инфузионно-трасфузионной терапии во время операции — 2730 мл. Во время оперативного вмешательства проведена трансфузия эритроцитарной массы в объеме 280 мл, а в первые сутки после операции — в объеме 565 мл. После окончания оперативного вмешательства пациентке вводили в ЭП раствор ропивакаина 2 мг/мл в дозе 16 мг/ч. Оценку боли осуществляли по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ), она составила от 0 до 2 см, что расценивается как слабая боль. Мы не использовали специальные фиксирующие устройства, а применяли стандартные лейкопластырные наклейки. Асептические пластырные наклейки сменили через сутки после катетеризации ЭП и туннелирования ЭК, так как под пластырной наклейкой через сутки в области раны в месте эпидурального доступа и в месте выхода катетера на кожу было скопление крови, что нарушило адгезивные свойства наклейки. Послеоперационную продленную эпидуральную анальгезию проводили в течение 5 сут. Через сутки после операции больная стала присаживаться в постели, через 2 сут стала присаживаться в постели со спущенными ногами. При проведении мобилизационных мероприятий пациентка оценивала уровень боли как умеренный (по ВАШ от 2 до 4 см). Размер наружной дислокации ЭК на момент извлечения его из ЭП составил 3 мм, что было оценено как отсутствие дислокации. За все время проведения послеоперационной эпидуральной блокады не было ухудшения качества проводимого обезболивания. В месте эпидурального доступа, в месте выхода ЭК из большого подкожного канала и в месте формирования подкожной и накожной петли ЭК не было отмечено гиперемии, отека и боли (рис. 7). Пациентка выписана через 13 сут после госпитализации в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение, под наблюдение травматолога.

Рис. 7. Вид места эпидурального, спинального доступа и места внутрикожной и накожной петли эпидурального катетера через 3 сут после извлечения эпидурального катетера — отсутствие воспалительных изменений на коже.

Обсуждение

В настоящее время в клинической практике разработаны и применяются два способа фиксации ЭК с помощью ЭИ методом туннелирования, такие как:

1) с немодифицированной ЭИ авторов В.В. Кузьмина и В.М. Егорова [14]. Особенность данного способа в том, что очень трудно провести эпидуральную иглу из латерального доступа в место расположения ЭК, которое представляет собой небольшую кожную рану размером 4—5 мм. При этом появляется риск повредить ЭК;

2) с модифицированной ЭИ авторов С.А. Ильина, В.В. Субботина и А.В. Мироненко [15]. При этом способе в результате модификации ЭИ (при отломе павильона иглы) может образоваться острый неровный внутренний край и при проведении ЭК через просвет модифицированной ЭИ можно повредить ЭК.

Приведенный в этой статье клинический пример показал, что использование ЭИ и СИ в немодифицированном варианте делает фиксацию ЭК под кожей поясничной области безопасной, простой и надежной. Также с помощью ЭИ и СИ можно легко сформировать подкожную петлю ЭК, что увеличивает надежность фиксации ЭК. При туннелировании катетера данным способом появляется возможность не использовать дорогостоящие фиксирующие устройства, которые при нарушении их адгезивных свойств и, соответственно, герметичности необходимо заменять. И надо учитывать, что замена такого устройства не совсем простая манимуляция и при этом очень высок риск дислокации ЭК. КДСЭА с данным способом фиксации ЭК способствовала успешному оперативному лечению пожилой пациентки с тяжелой травмой и полиморбидностью.

Заключение

Анестезиологическое обеспечение двух последовательных оперативных вмешательств при переломе обеих бедренных костей в виде комбинированной двухуровневой спинально-эпидуральной анестезии с надежным и безопасным способом фиксации эпидурального катетера в подкожном канале и с формированием подкожной и накожной петли эпидурального катетера с помощью эпидуральной и спинальной иглы, отсутствие внутренней и наружной дислокации эпидурального катетера позволило провести две последовательные длительные операции и осуществить длительную качественную послеоперационную эпидуральную анальгезию. Это способствовало ранней активизации и вертикализации пациентки и позволило избежать развития послеоперационных осложнений. Применение использованных для анестезии эпидуральной и спинальной игл в немодифицированном варианте для проведения эпидурального катетера в большом и малом подкожном канале с формированием подкожной и накожной петли эпидурального катетера делает способ его фиксации безопасным и надежным. Сформированная подкожная и накожная петля эпидурального катетера после его проведения в подкожном канале дополняет фиксирующую функцию подкожного расположения эпидурального катетера и предотвращает его внутреннюю и наружную дислокацию даже при значительном тракционном воздействии на него, которое неизбежно возникает при проведении мобилизационных мероприятий у пациентов в послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.