Уважаемая редакция!
В практике анестезиолога-реаниматолога нередки ситуации, когда для объективизации картины болезни нужны специалисты «редкого» профиля и/или дорогостоящее оборудование, которое не всегда есть под рукой. Иногда в этом случае могут выручить технические средства, изначально предназначенные для решения других задач. Нам пришлось столкнуться с подобным необычным наблюдением, которым мы хотели бы поделиться.
К нам поступил пациент 23 лет, заболевший остро около 1 мес назад. Заболевание началось с симптомов ОРВИ, затем быстро присоединились проявления со стороны центральной нервной системы. Возникшую диагностическую неопределенность ярко иллюстрирует набор диагнозов, выставленных пациенту в инфекционной и двух соматических больницах Санкт-Петербурга: острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная, тяжелое течение; токсический гепатит; нейротоксикоз; отек и набухание головного мозга; состояние после впервые возникшего судорожного приступа; энцефалопатия смешанного генеза (интоксикационно-дисметаболическая) с пароксизмальными расстройствами сознания; кататонический синдром.
Клинически периоды оглушения чередовались с выраженным возбуждением, требующим фиксации пациента, и кратковременными периодами пробуждения, когда, несмотря на дезориентацию в пространстве, был возможен минимальный контакт. При этом в отдельных случаях отмечалась психопатологическая продукция в виде бреда преследования и враждебного воздействия. Большую же часть времени пациент проводил с закрытыми глазами и был недоступен контакту; у лечащих врачей, однако, создавалось впечатление, что внешняя картина сопора была в действительности обусловлена сознательным поведением больного. Перед нами, таким образом, встали нетривиальные задачи — попытаться установить: (а) находится ли пациент в сознании в периоды отсутствия с ним контакта, и если да, то (б) является ли это рационально мотивированной симуляцией или проявлением психического заболевания.
Для решения первой задачи неоднократно консультировавшие пациента психиатры рекомендовали проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ). Выполнение ее непосредственно на койке ОРИТ было, однако, технически невозможно, выполнение ЭЭГ в кабинете функциональной диагностики затруднялось необходимостью неотлучного присутствия охраны, а ценность ее результатов нивелировалась вероятностью целенаправленного отказа пациента от симуляции сопора в момент данного исследования. Поэтому было решено использовать в ОРИТ основанный на обработке сигнала электроэнцефалограммы и технически доступный с помощью монитора Conox (Fresenius Kabi, Испания) индекс глубины анестезии qCON (Quantium Consciousness Index), известный как один из возможных параметров контроля уровня сознания при выполнении общей анестезии. Анализ индекса qCON был проведен на протяжении трех получасовых периодов. В период четкого словесного контакта с пациентом показатель колебался в диапазоне 93…99 («калибровочное значение»). Второй и третий периоды анализа проведены на фоне отсутствия контакта, диапазон колебаний индекса qCON оказался полностью идентичным — 93...99. На этом основании был сделан вывод, что поведение пациента во время эпизодов «сопора» не отражает уровня сознания, а является произвольным.
Для решения второй задачи один из консультантов-реаниматологов во время совместного осмотра пациента в быстром темпе обратился к нему на английском языке, наблюдая за показателями физиологических функций на экране монитора. Какой-либо вегетативной реакции ЧД, ЧСС и АД отмечено не было, однако на следующий день пациент припомнил консультанту его английский, что хорошо укладывалось в контекст бредовой продукции. Этот эпизод укрепил нас и психиатров во мнении, что мы в данном случае имеем дело не с логически последовательной симуляцией утраты сознания, а с истинным психическим расстройством.
В комплексе дифференциальной диагностики все это позволило исключить соматическую или токсическую природу наблюдаемых явлений, способствовало диагнозу неидентифицированной шизофрении с кататоноподобным синдромом и переводу пациента в специализированный стационар. Там изложенные нами выводы нашли подтверждение в окончательном диагнозе пациента: острое шизофреноформное психотическое расстройство без ассоциированного стресса с кататонической симптоматикой в виде ступора и бредовыми идеями инсценировки. Нам представляется, что опыт применения монитора глубины анестезии для объективизации уровня сознания у пациента с подозрением на психическое расстройство может быть использован коллегами в похожих клинических ситуациях.