Согласно демографическим прогнозам, в результате старения населения к 2030 г. каждый пятый человек в мире будет старше 65 лет [1]. В связи с этим особую актуальность в акушерстве и гинекологии приобрели проблемы постменопаузального периода, в частности профилактика, диагностика и лечение патологических процессов эндометрия у пожилых пациенток. Женщин пожилого и старческого возраста относят к группе риска по возникновению различной внутриматочной патологии на фоне инволютивных изменений репродуктивной системы и широкого спектра соматических и психоэмоциональных заболеваний [2, 3]. По данным разных авторов, частота различных патологических процессов эндометрия в период постменопаузы зависит от ее длительности и в среднем составляет: полипы — 39,2—69,3%, атрофия — 16,7—47,4%, гиперплазия без атипии — 3,3—4,9%, гиперплазия с атипией — 0,5—5,2% и аденокарциномы — 0,5—14% [4, 5]. Особенности патологических процессов эндометрия у больных старших возрастных групп остаются недостаточно изученными. Их клинические проявления обычно слабо выражены, поэтому для профилактики и своевременной диагностики внутриматочной патологии необходимы ежегодные диспансерные обследования [5, 6].

Цель работы — клинико-морфологический анализ патологических процессов эндометрия у больных пожилого и старческого возраста по результатам скрининга, а также оценка эффективности ежегодной диспансеризации в плане профилактики и ранней диагностики заболеваний эндометрия.

Нами проведено обследование 288 женщин в периоде стойкой постменопаузы. Возраст пациенток составил 60—87 лет (средний 67,6±5,6 года) и соответствовал пожилому и старческому возрастному периоду по классификации ВОЗ. Возраст наступления менопаузы варьировал от 38 до 56 лет (в среднем 44,9±6,8 года).

Все пациентки были прикреплены для ежегодного диспансерного обследования к медицинским учреждениям системы Управления делами Президента РФ (поликлиники №3—5 и при Центральной клинической больнице УДП РФ). В связи с подозрением на наличие патологии эндометрия, по данным ультрасонографии, они были направлены в 2008—2011 гг. в гинекологическое отделение ФГБУ «Клиническая больница» УДП РФ для проведения диагностических и лечебных мероприятий.

Был проведен ретроспективный анализ клинических данных, результатов ультрасонографии, гистероскопии и патогистологического исследования у пациенток с выявленными рецидивами и повторным развитием патологии эндометрия (РПЭ), прослежены отдаленные (от 1 года до 4 лет) результаты лечения.

Под РПЭ понимали не только рецидив конкретного заболевания (например, рецидив полипа эндометрия при его неполном удалении), но и повторное развитие или возникновение другой патологии эндометрия de novo у той же больной.

У 15 (5,2%) женщин, за 1—5 лет до последнего обследования леченных по поводу железисто-фиброзных полипов эндометрия (ЖФПЭ), при скрининговом ультразвуковом исследовании (УЗИ) в ходе ежегодной диспансеризации диагнозы РПЭ оказались ложноположительными. Толщина эндометрия, определенная ультрасонографически, варьировала от 7 до 15 мм (в норме менее 4 мм), в одном наблюдении отмечена неоднородность М-эхо. Гистероскопия и патогистологическое исследование соскоба из полости матки не подтвердили наличия рецидива. Гистероскопически был выявлен тонкий атрофичный эндометрий, в ряде случаев с петехиальными кровоизлияниями, в 4 (26,7%) наблюдениях в сочетании с синехиями полости матки. Морфологически диагностирована атрофическая слизистая оболочка тела матки, иногда с отеком и кровоизлияниями в строме, причем в 5 (33,3%) наблюдениях — ее кистозный вариант, при котором эндометрий нередко толще, что и было выявлено на УЗИ (рис. 1).

Обращает на себя внимание, что 4 (26,7%) пациентки с ложноположительным ультрасонографически выявленным РПЭ принимали тамоксифен (селективный модулятор рецепторов эстрогенов) при комбинированной терапии по поводу рака молочной железы. Известно, что у больных, особенно в менопаузе, он может приводить к развитию гиперпластических изменений, полипов и даже аденокарцином эндометрия. При терапии тамоксифеном рекомендуется периодически проводить УЗИ матки [7, 8]. У пациенток, принимавших тамоксифен, были диагностированы лишь кистозный вариант атрофии эндометрия и менее выраженная атрофия с отеком стромы, что при УЗИ создавало картину его утолщения.

РПЭ выявлены у 42 (14,6%) из 288 обследованных женщин. Возраст больных не отличался от такового у женщин без РПЭ и составил 60—84 года (средний 66,0±5,5 года). В анамнезе гормональную терапию (норколут, дюфастон) после удаления ЖФПЭ получали 4 (9,5%) пациентки.

В 39 (92,9%) наблюдениях патология эндометрия при первичном обращении, так же как и при ее рецидиве, была представлена ЖФПЭ. У 15 (35,7%) больных ЖФПЭ при первичном обращении были диагностированы в репродуктивном и пременопаузальном периодах, а у 27 (64,3%), как и РПЭ, — в период постменопаузы.

Рецидивы или повторное развитие ЖФПЭ были обнаружены в сроки от 1 года до 17 лет (в среднем 4,9±4,1 года) после их первого выявления, у одной больной было диагностировано повторное появление полипов эндометрия через каждые 2—3 года. Анализ лечения ЖФПЭ при первичном обращении выявил, что в 29 (74%) наблюдениях рецидивы развивались у тех больных, которым не производили гистероскопию, в связи с чем не было гарантировано их полное удаление. Это позволяет предположить, что по крайней мере в части наблюдений ЖФПЭ возникали не de novo, а являлись истинными рецидивами патологического процесса.

У 37 (94,9%) больных из 39 с рецидивами или повторным развитием ЖФПЭ жалобы отсутствовали и РПЭ были диагностированы благодаря ежегодному диспансерному УЗИ органов малого таза. Только 2 (5,1%) пациентки обратились в поликлинику с жалобами на кровяные выделения на фоне длительной постменопаузы.

ЖФПЭ при РПЭ были солитарными у 34 (87,2%) пациенток и множественными (2—3) — у 5 (12,8%). Размер полипов колебался от 4 до 35 мм (в среднем 10,3±7,3 мм). Локализовались они преимущественно в области левого угла (33,3%), дна (25,9%) и правого угла (14,8%) матки, были как на ножке, так и на широком основании (рис. 2).

Очаги простой гиперплазии с метаплазией эпителия желез (эозинофильной, секреторной, мерцательно-клеточной) в ЖФПЭ были отмечены при первичном обращении у 29 (74,4%) пациенток, а при их рецидивах — у 38 (97,3%). У 1 больной при рецидиве полипа был обнаружен очаг сложной атипической гиперплазии (рис. 3, а, б).

Представляет интерес обнаруженное у 4 (9,5%) больных сочетание ЖФПЭ и хронического эндометрита, причем у 3 при рецидивах или повторном развитии полипов. Диагноз хронического (неспецифического) эндометрита устанавливали, руководствуясь общепринятыми диагностическими критериями [7, 9, 10]. За пределами полипов в строме эндометрия определялись: преимущественно периваскулярная лимфоплазмоклеточная инфильтрация, в одном наблюдении — наличие в поверхностных отделах функционального слоя лимфоидных фолликулов со светлыми центрами и в двух — фибробластоподобная трансформация стромальных клеток с формированием фигур «водоворота» вокруг желез и сосудов — очаговый перигландулярный и периваскулярный склероз (рис. 4, а, б).

Одной пациентке с ЖФПЭ была произведена экстирпация матки в связи с тем, что удалить полип эндоскопически не представлялось возможным, 6 больным была выполнена электро- или химическая абляция эндометрия, остальным — выскабливание полости матки. Диспансерное наблюдение в течение 1—4 лет повторного РПЭ не выявило.

У 3 (7,1%) пациенток из 42 при РПЭ через 4—14 лет после удаления ЖФПЭ были обнаружены эндометриальные аденокарциномы. Возраст больных составил от 72 до 84 лет, длительность постменопаузы — 20—34 года. У 1 (33,3%) пациентки жалобы отсутствовали, аденокарцинома была диагностирована в ходе очередного ежегодного диспансерного обследования. У 2 (66,7%) больных новообразования эндометрия были выявлены при обращении в поликлинику в связи с маточными кровотечениями.

При гистероскопическом исследовании аденокарциномы эндометрия были представлены локальными разрастаниями в виде полипа или «цветной капусты» в области дна и передней стенки матки. Их локализация в одном наблюдении не совпала с ранее удаленным ЖФПЭ, а в двух других случаях гистероскопию при удалении полипов не производили, и их место расположения осталось не уточненным, поэтому вопрос о возможной малигнизации ЖФПЭ при рецидиве остался открытым.

Гистологически опухоли были представлены умеренно- и высокодифференцированными эндометриальными аденокарциномами (рис. 5)

Больным с аденокарциномами была успешно выполнена экстирпация матки. Последующее наблюдение в сроки от 1 года до 4 лет прогрессирования онкологического заболевания не выявило.

Следует отметить, что аденокарциномы были обнаружены у 1% от числа всех обследованных больных и у 7,1% пациенток с РПЭ, что соответственно в 100 и 700 раз превышает их частоту у женщин в общей популяции (около 0,01%). При этом нарушения дифференцировки эпителиального компонента ЖФПЭ отмечены при РПЭ в 38 (97,3%) случаях. Это позволяет отнести больных пожилого и старческого возраста с ЖФПЭ к группе риска развития аденокарциномы эндометрия. Известно, что 2/3 аденокарцином эндометрия выявляются у женщин в постменопаузе, причем пик заболеваемости приходится на возраст 55—69 лет [11].

Патология эндометрия при первичном обращении и при рецидивах у 92,9% пациенток была представлена ЖФПЭ. В большинстве (74%) наблюдений рецидив или повторное развитие полипов эндометрия обнаружено у больных, которым при первичном обращении не проводили гистероскопию. У 10% пациенток при первичном и повторном обследовании сравнение результатов гистероскопии выявило совпадение локализации ЖФПЭ. По-видимому, они могут развиваться как de novo, так и рецидивировать. У 7,1% женщин диагностированы аденокарциномы, развившиеся через 4—14 лет после удаления полипов. Очаговые нарушения дифференцировки эпителиального компонента ЖФПЭ при рецидивах или повторном развитии отмечены в 97,3% наблюдений. Это позволяет отнести больных пожилого и старческого возраста с ЖФПЭ к группе риска развития аденокарциномы эндометрия. У 88% пациенток жалобы отсутствовали и РПЭ, в том числе одна из трех аденокарцином, было диагностировано только благодаря ежегодному диспансерному обследованию. Исследование подтвердило высокую эффективность ежегодной диспансеризации женщин пожилого и старческого возраста в плане профилактики и ранней диагностики заболеваний эндометрия. При этом важно учитывать возможность получения ложноположительных результатов при УЗИ (5,2% наблюдений). Золотым стандартом диагностики патологии эндометрия следует признать сочетание гистероскопии и морфологического исследования.