Папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) - злокачественная опухоль, характеризующаяся различными вариантами клинического течения [1, 2]. В ранее опубликованных работах показано, что причинный фактор влияет на клинико-морфологическую специфику данной опухоли у детей и подростков [3, 4]. Так, карциномы, возникшие «спонтанно», демонстрировали меньшую частоту регионарного метастазирования и инвазии за пределы капсулы органа в сравнении с посттерапевтическими наблюдениями ПРЩЖ [4].

Выбросы радиоактивного йода и прочих изотопов из разрушенного реактора Чернобыльской АЭС привели к загрязнению обширных территорий России, Украины и Белоруссии, в результате чего на территории последней с 1990 г. наблюдался резкий рост заболеваемости тиреоидной карциномой, преимущественно папиллярной, у пациентов в возрасте до 19 лет [5]. Таким образом, кроме двух этиологических разновидностей папиллярного рака, примеры которого известны и в других странах, в Республике Беларусь доступен для изучения и «техногенный» вариант ПРЩЖ.

Цель работы - сравнительный ретроспективный клинико-морфологический анализ собственных наблюдений пост-Чернобыльского и «криптогенного» ПРЩЖ у детей и подростков.

В архиве Республиканского центра опухолей щитовидной железы (Минск) оказались доступны клинико-морфологические данные 936 пациентов в возрасте младше 19 лет, оперированных в 1990-2005 гг., когда заболеваемость в этой возрастной группе напрямую обусловливалась последствиями аварии на Чернобыльской АЭС («техногенный» рак). В группу сравнения включили 140 детей и подростков, рожденных после марта 1987 г. и получивших лечение в 2005-2010 гг. по поводу ПРЩЖ («криптогенный» рак). При формировании когорт пациентов руководствовались информацией о распаде радиоактивного йода (процесс полностью завершился к июлю 1986 г.) и данными о функциональной активности щитовидной железы во внутриутробном периоде [6].

Статистический анализ проводили следующим образом: для количественных признаков сравнение осуществляли с помощью критерия Краскела-Уоллиса, для категориальных признаков - с помощью критериев Фишера, Пирсона и Фишера-Фримана-Халтона. Все вычисления выполнены в пакете R, версия R 2.15.0. Результаты считали статистически значимыми при р<0,05.

Данные по заболеваемости ПРЩЖ у детей и подростков в период 1990-2005 гг. приведены на рисунке.

На приведенных кривых отчетливо видны точки перехода: период роста заболеваемости среди детей (1990-1995 гг.; первый латентный период); время, когда заболеваемость среди детей начала падать и шел подъем заболеваемости среди подростков (1996-2001 гг.; второй латентный период); когда заболеваемость среди подростков достигла пика и началось ее снижение (2002-2005 гг.; третий латентный период). Частота ПРЩЖ значимо (р<0,01) менялась от периода к периоду.

Полученные эпидемиологические особенности послужили основой для проведения сравнительного анализа «техногенного» и «криптогенного» ПРЩЖ в зависимости от периода, в котором проводилась операция (см. таблицу).

Установлено, что выраженные агрессивные клинико-морфологические проявления ПРЩЖ отмечались у детей, рожденных в 1979-1984 гг. и получивших лечение в 1990-1995 гг., т.е. обусловлены сочетанием таких особенностей, как возникновение карцином в дошкольном возрасте и в минимальные сроки (4-9 лет) после аварии на Чернобыльской АЭС. В частности, у детей (11,2±3,3 года), оперированных в 1990-1995 гг., размер опухоли

(в среднем 15,8±11,8 мм) был больше, чем в последующих временных промежутках, карциномы располагались внутри доли (38,6%) и преимущественно соответствовали pТ3-4 стадии (65,5%). На момент операции часто выявляли поражение центральной группы лимфатических узлов шеи (37,0%) и отдаленных органов (14,1%). Из гистологических особенностей можно отметить высокую частоту ПРЩЖ классического (42,9%) и солидного (19,1%) строения, явное преобладание карцином с инфильтративным (86,5%) и диффузным (10,2%) ростом. Распространенный внутриопухолевый фиброз (41,1%), инвазия кровеносных (22,9%) и лимфатических (94,0%) сосудов, интратиреоидная диссеминация псаммомными тельцами (67,1%) и выраженная перитуморозная мононуклеарная инфильтрация (19,7%) в этой группе пациентов также встречались с наибольшей частотой.

Во втором латентном периоде размер опухоли стал меньше (в среднем 13,8±9,8 мм), солидный вариант строения карциномы стал диагностировать реже (12,6%), а фолликулярный - чаще (35,7%), частота обнаружения внутриопухолевого фиброза, инвазии лимфатических сосудов, интратиреоидной диссеминацией псаммомными тельцами и фоновой патологии составила 34,7, 80,0, 51,5 и 19,8% соответственно.

Наконец, при подростковом «техногенном» ПРЩЖ (третий латентный период) наблюдалось менее агрессивное течение заболевания: в большинстве случаев опухоль соответствовала pТ1-2 стадии (58,0%) и характеризовалась низкой частотой отдаленного метастазирования (2,5%). Выявленные особенности, возможно, связаны с постпубертатным завершением гормональной перестройки и окончанием поры активного роста щитовидной железы [7].

Оказывает ли влияние продолжительность латентной фазы на клинико-морфологические свойства карциномы, видно из сравнения больных из трех периодов пост-Чернобыльского ПРЩЖ. За время наблюдения (1990-2005 гг.) с учетом длительности латентного периода (4-9, 10-15, 16-18 лет) обнаружена тенденция к увеличению количества регистрируемых случаев у девочек, причем соотношение полов составило 1,5:1, 1,8:1 и 2,7:1 соответственно (р=0,0655). Также отмечен рост числа пациентов с опухолью, ограниченной щитовидной железой (34,5%<40,3%<58,0% в соответствующих периодах; р=0,0006), что сопровождалось увеличением количества больных с метастазами в латеральных лимфатических узлах шеи (34,2%<43,1%<45,7%; р=0,0069). У пациентов, получавших лечение в 2002-2005 гг., практически не было отдаленных метастазов (доля больных с поражением отдаленных органов резко уменьшилась: 14,1%<11,0%< 2,5%; р=0,0006). В то же время в этом периоде у большего числа больных обнаруживались многофокусные поражения (2,8%<7,6%<11,0%; р=0,0014), а сами узлы чаще росли экспансивно (3,5%<12,4%<16,9%; p<0,0001). Среди морфологических особенностей ПРЩЖ, зарегистрированных в 2002-2005 гг., выявлены следующие статистически значимые показатели: солидный вариант, как и присутствие солидного компонента в архитектонике, встречался реже (р<0,0001), снизилось число наблюдений с инвазией лимфатических сосудов (р<0,0001), с распространенным внутриопухолевым фиброзом (р=0,0015) и интратиреоидной лимфогенной диссеминацией псаммомными тельцами (р<0,0001).

Ранее нами было показано, что «криптогенный» ПРЩЖ в Беларуси не имеет каких-то различий ни в морфогенезе, ни в клинико-морфологических проявлениях по сравнению с «криптогенными» папиллярными карциномами в других странах [3], за исключением высокой заболеваемости. Наблюдаемый рост числа случаев ПРЩЖ у детей и подростков, по-видимому, обусловлен геофизическими факторами (эндемический недостаток йода [8], избыток нитратов и т.п.), характером питания (малое потребление йодсодержащих продуктов) и скрининговыми мероприятиями после аварии на Чернобыльской АЭС. Распределение по полу «криптогенного» ПРЩЖ оказалось близким к «техногенным» карциномам третьего латентного периода (р=0,4346). За исключением возраста пациентов на момент операции, остальные клинико-морфологические характеристики не имели различий в этих когортах пациентов. Существенные различия в клинической и морфологической картине заболевания выявлены при сравнении случаев «криптогенного» рака с «техногенными» карциномами, диагностированными в 1990-1995 и 1996-2001 гг. В обоих указанных периодах пациенты с «техногенным» ПРЩЖ были младше, чем пациенты с «криптогенным» (р<0,0001 и р=0,0014 соответственно). Доля лиц мужского пола в группе «техногенного» рака была значительно больше, чем в группе «криптогенного» (р=0,0006 и р=0,0031). У пациентов с «техногенной» карциномой также чаще наблюдались инфильтративный рост опухоли (р=0,0003 и р=0,0169) и метастатическое поражение легких (р=0,0001 и р=0,0008). Кроме того, в архитектонике «техногенной» карциномы чаще, чем при «криптогенной» присутствовал солидный компонент (р<0,0001 и р<0,0001), выраженный внутриопухолевый фиброз (р=0,0008 и р=0,0266), наличие мононуклеарной инфильтрации (р<0,0001 и р<0,0001) и отсутствие фоновой патологии (р<0,0001 и р<0,0001).

Уникальность пост-Чернобыльского ПРЩЖ проявляется прежде всего в том, что рассматривать его можно исходя из даты контакта с радиацией, т.е. в зависимости от продолжительности латентного периода [9]. Анализ последней дал представление об изменениях в клинической и морфологической картине опухоли с течением времени. По мере увеличения срока, прошедшего с момента облучения до клинических проявлений заболевания, характеристики «техногенного» ПРЩЖ сближались с показателями, присущими «криптогенной» карциноме щитовидной железы: местно-агрессивные свойства опухоли уменьшались, снижалась частота органного метастазирования. В то же время частота фоновой патологии при пост-Чернобыльском ПРЩЖ увеличивалась с продолжительностью латентного периода, но у детей и подростков с «криптогенным» раком все равно этот признак встречался значительно чаще.

Возраст пациентов в когорте «техногенного» ПРЩЖ отличался от такового при «криптогенном» раке. Кроме того, что возрастные показатели детей и подростков с пост-Чернобыльским ПРЩЖ значимо различались между собой (р<0,0001), получена достоверная разница по возрасту при сравнении пациентов, оперированных в 1990-1995, 1996-2001 и 2002-2005 гг. и больных «криптогенным» раком (р<0,0001, р=0,0014, р<0,0001 соответственно). С другой стороны, в то время как среднее значение возраста у пациентов во втором латентном периоде оказалось близко к таковому у детей и подростков с «криптогенным» раком (14,3±1,9 и 14,7±2,5 года соответственно), между этими когортами показана существенная разница по большинству клинико-морфологических характеристик. Таким образом, несмотря на возрастное сходство, «техногенный» рак проявлял себя клинически более агрессивно, чем «криптогенный»: чаще наблюдались органное распространение и инфильтративный рост карциномы.

Статья подготовлена в рамках проекта В-1910 Международного научно-технического центра.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.В.Ф., С.В.М., О.В.К., Ю.Е.Д.

Сбор и обработка материала: М.В.Ф., С.В.М., Ю.Е.Д.

Статистическая обработка: С.В.М., О.В.К.

Написание текста: М.В.Ф., С.В.М., О.В.К., Ю.Е.Д.

Редактирование: Ю.Е.Д.