24 февраля 1935 г. больница Медсантруд с базирующимися на ней кафедрами пат. анатомии и терапии 2 ММИ праздновала сотую клинико-анатомическую конференцию. Конференции были основаны по инициативе пат.-анат. отделения больницы 9 декабря 1930 г., причем членами-основателями их были врачи различных отделений больницы, всего в количестве 13 человек. Конференции происходили под моим председательством, с значительной регулярностью 4, 14 и 24 числа каждого месяца, исключая два летних. Уже первые конференции показали жизненность и своевременность начинания, что между прочим доказывалось и тем, что посещаемость этих конференций, весьма скромная в первые месяцы, непрерывно в дальнейшем нарастала и выразилась по годам в следующих цифрах: 19, 21, 39, 60, 62, 75.

В настоящее время конференции собирают не только всех врачей больницы, амбулатории, но и ряда других учреждений Москвы и области. К 1935 г. конференции собирают в среднем 75 человек, и на них постоянно бывают представители 24 учреждений, как лечебных, так научно-исследовательских. За отчетный период через конференции прошло 517 докладов и сообщений, из которых около 1/3 или легли в основу уже напечатанных работ, или обрабатываются в этом направлении сотрудниками больницы и кафедр, нередко совместно с клиницистами и патологоанатомами.

Все сказанное дает само по себе достаточно оснований утверждать, что клинико-анатомические конференции как метод работы лечебного учреждения целиком себя оправдали, что этот метод необходимо прочно ввести в систему работы больниц. В чем же заложен успех клинико-анатомических конференций? Каково значение этого метода работы для патологоанатома, для клинициста, для лечебного дела, для научно-исследовательской работы, для подготовки кадров и т. д.

Сотни лет существуют так наз. прозектуры при городских больницах. Деятельность и значение этих прозектур складывались впрочем различно в зависимости, с одной стороны, от хода развития медицинских и медико-теоретических дисциплин, с другой стороны, от самого построения на местах лечебного и медико-санитарного дела, наконец от личных симпатий и уклонов в работе того или иного прозектора и т. д. В ряде больниц к сожалению еще и теперь прозектор только вскрывает трупы с диагностической целью, в других прозектурах эти вскрытия сопровождаются гистологическими исследованиями трупного материала, не говоря о биопсиях (с диагностической целью), проходящих через всякую прозектуру сотнями и даже тысячами^​2​᠎. Поскольку вскрытия происходят при участии лечащих врачей, постольку патологоанатом у секционного стола всегда в известной мере осуществлял связь теории с практикой. Эта связь, с другой стороны, не была особенно глубокой и носила скорее характер встреч у секционного стола, встреч подчас даже чисто формального характера, поскольку лечащий врач обязан бывать (или побывать!) на вскрытии своих умерших.

Немногие патологоанатомы могут и теперь похвастать, что встречи у секционного стола регулярны. Совсем нередки прозектуры, где вскрытие трупа сплошь и рядом происходит без клинициста. В этих случаях прозектор обычно склонен обвинять клинициста в узком практицизме, в отсутствии подлинно научных интересов к больному, научной самокритики и т. д. Больше того, у ряда прозекторов в связи с этим возникают даже официозные тенденции: вновь составляются инструкции, приказы, обязывающие клинициста приходить на вскрытие. Я разумеется не против таких инструкций. Но все ли в этом? Далеко не все. Позволю себе утверждать, что вялое посещение клиницистами вскрытий связано часто не с тем, что клиницист плох, что он не понимает своих обязанностей (это бывает), но и с тем, и это главное, что прозектор его не удовлетворяет. Не удовлетворяет или потому, что он ведет вскрытие чисто формально, а не клинически, или потому, что он еще мало опытен, недостаточно литературно эрудирован и не может отвечать на запросы клинициста. Мне известны прозектора, которые на вскрытии вообще не ставят диагноза, откладывая последний до микроскопии органов, т. е. на несколько дней или недель. Известны и другие, которые вместо правильно построенного анатомического диагноза, охватывающего основные этапы и динамику заболевания, дают сухой, почти ничего не говорящий перечень морфологических терминов, свидетельствующий будто бы об особой объективности прозектора, а на самом деле говорящий о непонимании им основных задач прозектора, производящего ведь не просто вскрытие, а клиническое вскрытие.

Мне известны наконец и такие прозектора, которые не только не имеют достаточного стажа (минимальным стажем для прозектора крупной больницы следует считать 10 лет), но и вообще научно не работают. А между тем прозектор в первую очередь — это научный работник. Смею утверждать, что именно неправильная постановка дела у самих прозекторов, недостаточная их квалификация часто являются причинами холодности к ним клиницистов и никакими инструкциями и приказами нельзя заставить их идти в прозектуру; в лучшем случае они «побывают» на вскрытии, чтобы исполнить мало приятную формальность. Склонен думать, что именно недостаточная вооруженность самого прозектора, его формалистический подход к вскрытию содействовали выращиванию среди клиницистов будто бы весьма прогрессивного течения, возведенного даже в принципиальное убеждение, что морфология изжила себя, что она скорее мешает, чем содействует развитию клинического и функционального мышления и т. д. Методологическая нелепость этого убеждения столь же очевидна, как и другого, что вскрытие есть чисто морфологическое исследование. Наряду с обязательностью посещать вскрытия выдвигается и в большинстве крупных центров проводится другое положение —о вскрытии всех умерших. Само по себе и это положение вполне правильно. Но, с другой стороны, совершенно очевидно, что дело не в том, чтобы всех вскрыть, а как вскрыть. Качество вскрытий решает вопрос о качестве работы прозектуры; оно же решает вопрос о взаимоотношении с клиницистами.

В общем работа прозектур прошлого времени сводилась к секционной работе. Соответствующий протокол вскрытия и анатомический диагноз были обычно последним научным долгом, последней, хотя и существенной формальностью. Покойник подвергался захоронению, а с ним часто хоронился и интерес к найденному у него; хоронился, иногда просто терялся в архивах протокол вскрытия, история болезни, и так дело шло годами, десятками лет, а кое-где это сохранилось и теперь. Было бы разумеется явным искажением действительности утверждать, что прозектуры ограничивались указанной секционной или узко диагностической работой и что там не велось подлинной научной работы. Прозектуры в большинстве своем вели и научно-исследовательскую работу, подчас служа бесспорными центрами этой работы в больничном учреждении. Дефектами этой работы были: значительная замкнутость тематики в пределах чисто описательных, морфологических картин, случайность самой тематики, отсутствие подлинного контакта с клиницистами. Научно-исследовательская работа прозектур упиралась также и в штатные вопросы, в техническую ценность и т. д.

Так или иначе перед прозектурами уже давно встал вопрос, куда идти, в каком направлении развиваться, так как стоять на том же месте значило отстать от всей работы больницы, оказаться позади и за пределами тех новых организационных форм больничного дела, которые делают основную ставку не просто на лечащего врача, а на максимальное вооружение этого врача теорией, исходя из предпосылки, что без такого вооружения не может быть подлинно советского врача, т. е. врача, клинически и патологически мыслящего, научно пытливого, целеустремленного, врача с органической потребностью в научной самокритике, с желанием постоянно учиться и совершенствоваться. Все эти моменты предъявляли к прозектурам особые требования и не только в смысле усиления бывшей в них работы, но и иных форм последней. Прозектуры старого стиля оказались в положении некоторой отчужденности и изоляции, чему, повторяю, способствовало крайне бедственное физическое состояние многих из них, когда прозектурой являлась ветхая избушка, где-то на задворках больничной территории, непригодная даже для вскрытий.

Главная же опасность для прозектур создавалась в том отношении, что клиническая мысль, разочаровавшись в чисто морфологических концепциях и тенденциях (чему немало содействовали сами прозектора), жадно устремилась в русло новых дисциплин, течений и учений, как-то: физическая химия, лабораторный анализ, конституциология, генетика, функциональная диагностика, функциональная патология и т. д.

Это устремление несмотря на некоторые отрицательные стороны его дало очень много для развертывания чисто теоретической работы клинициста; оно создало в рядах последних подлинных патофизиологов (или «клинических патологов») с основными установками на больного и здорового человека и притом не отвлеченно, а в его конкретной действительности. Такая установка имела даже ряд преимуществ перед патофизиологией и физиологией академической с ее увлечением экспериментальным методом вне человека, т. е. по существу говоря некоторой метафизиологией.

Итак, перед патологоанатомом стояла альтернатива или качественно перестроить свою работу или оставаться и дальше в полузамкнутом положении, гордо нести знамя «чистого» морфолога и дожидаться «второго пришествия» морфологического мышления у клиницистов. Выбор пути был очевиден. Он диктовался впрочем не только ходом развития клинического мышления; он вытекал и из^: существа работы самого патологоанатома, поскольку изучение формы неизбежно толкало его к изучению физиологического содержания явления, простая регистрация явлений требовала их патогенетического изучения, выявления общих закономерностей развития пат. процессов. Наконец и с чисто формальной стороны: прозектуры являются прежде всего отделениями больницы, призванными обслуживать последние и обслуживать не тем только — и это не самое главное, — что в них вскрывают трупы при клиницисте, микроскопируют биопсии от клинициста, а тем, что они реально и повседневно вмешиваются и в практику и научную жизнь клинициста, хочет того последний или не хочет. Но совершенно очевидно, что для того чтобы авторитетно вмешиваться в работу клинициста, для этого надо иметь с последним общий язык. Отсюда вывод: пат. анатомия на больничном дворе должна быть одновременно и клинической дисциплиной.

Как же представлять себе перестройку работы патологоанатома? Если говорить об идеале, то ее нужно перестроить в том отношении, чтобы прозектуры были не узко морфологическими (анатомическими) отделениями («театрами»), а отделениями патологии в широком смысле этого слова, т. е. патологическими институтами, как это имеет место уже и теперь во многих странах Запада. Пусть и дальше пат. морфология будет наиболее важной частью работы указанных институтов, я бы сказал больше — отправным пунктом всякой другой, т. е. и неморфологической области работы, как-то: биохимии, эксперимента, микробиологических изысканий и т. д. Важно установить, что прозектуры — это центры общепатологической мысли в стенах больниц и что морфологический метод — один из методов их работы. Мне могут сказать, что указанная перестройка работы прозектур фактически сводится к переквалификации прозекторов и их сотрудников, к необходимости значительного довооружения их знаниями и методами физиологического, биохимического, микробиологического порядка. Практика Запада, в частности немецких пат. институтов, показывает, что трудности на этом пути не так велики, тем более что здесь могут найти себе место и моменты непосредственного сотрудничества в одном институте ряда специалистов (патологоанатомов, микробиологов, биохимиков), разумеется под общим руководством патоморфолога, поскольку, повторяю, отправным пунктом всякого анализа остается и впредь материальный субстрат болезни. Но это в идеале. Как быть теперь, когда патологоанатом в большинстве своем еще не патолог и его отделение еще не пат. институт? Можно утверждать, что клинико-анатомические конференции призваны сыграть здесь историческую роль в смысле довооружения и перевооружения прежнего патологоанатома. Именно с помощью этих конференций прозектор переродится в патолога, а анатомический театр в пат. институт. Излишне добавлять, что развертывание комплексных институтов (с рядом указанных отделений в них) еще более углубит и закрепит это перерождение; оно же поднимет клинику и все больничное дело еще на большую высоту.

Из всего сказанного вытекает, что клинико-анатомические конференции призваны сыграть огромное воспитательное значение в смысле воздействия их как на клиницистов, так и на патологоанатомов. Вот почему я считаю несколько односторонним положение, выдвинутое проф. С.С. Вайлем^​3​᠎, что «регулярные конференции с клиницистами» нужно проводить «для поднятия квалификации больничных врачей». Клинико-анатомические конференции призваны многому научить не только клинициста, но и патологоанатома, и даже тогда, когда и последний станет патологом.

И сам проф. Вайль говорит об этом несколько ниже (стр. 144^​3​᠎), касаясь более узкого вопроса о сличении диагнозов.

Ошибочно думать, что клинико-анатомические конференции дают лишь простую сумму мнений клинициста и патолога по тому или иному поводу. Тем более ошибочно представлять себе эти конференции как место, где идет главным образом анализ клинических ошибок и где тем самым вводится момент некоторого противопоставления клинициста патологу, — момент, безусловно вредный для спокойной и деловой работы, на чем я ниже еще остановлюсь. Клинико-анатомические конференции — это качественно новый, синтетический вид работы больничного коллектива, рождающий принципиально новые установки, новые и для клинициста и для патолога. Указанные конференции осуществляют заветную мечту многих гениальных патологов (Вирхов и др.) об единстве клинического мышления и о синтезе дисциплин. В самом деле мы имеем очень большое количество различных научных обществ (терапевтов, хирургов, акушеров, венерологов, патологов и т. д.). Эти общества ведут большую работу, дают большую научную продукцию. Но бесспорно и другое, что перманентно раздельное существование этих обществ, обреченных вариться в собственном соку, имеет значительный коэффициент вредности, прежде всего вредности теоретической. Никто теперь не будет спорить о том, что патология едина и пат. закономерности также едины, что никакой собственной патологии никакая специальность создать себе не может. Патология не знает границ отдельных специальностей и она мирится с их существованием не потому, что это находит себе оправдание в самой методологии предмета. Наоборот, в теоретико-познавательном отношении всякая специализация есть сужение и поля зрения и перспектив. Всякая специализация — это некоторый, иногда тяжелый по своим последствиям отрыв от реальной действительности, подчас создание себе ряда фикций, искусственных построений, схем и т. д. Всякая специализация в конечном итоге есть некоторый теоретический консерватизм, а иногда и рутина и чем у´же соответствующая специальность, тем этот консерватизм и рутина глубже.

Тем не менее специализация существует и будет существовать; этого требуют медицинская практика и техника лечения. Но кто же будет спорить против того, что и практика и техника без правильно построенной научной базы — в лучшем случае ремесло со всеми не только полезными, но и отрицательными его свойствами?

Какой же выход из создавшегося положения? Выход единственный: научная работа всех специальностей должна происходить не только в рамках соответствующей специальности, например в том или ином специальном обществе, но и в среде других специалистов, включая все теоретические дисциплины, имеющие прямое отношение к медицине. Эта задача без особого труда разрешается клинико-анатомическими конференциями, обеспечивающими представительство почти всех медицинских дисциплин. Я бы пошел дальше. Мне кажется уже пришло время, когда следовало бы по-серьезному и по-новому поставить и решить вопрос об едином медицинском обществе, которое на фоне существования специальных обществ (лучше — секций) смогло бы вести ту же положительную работу по слому искусственных перегородок между отдельными специальностями и по раскрепощению теоретической мысли, подчас беспомощно бьющейся то в пределах таза (даже малого), то в узких ущельях носоглотки и т. д., не имея сил и возможностей освободиться от того рутинного и случайного, чем бесспорно так богата современная узко специализированная, цеховая медицина.

Вопрос об организации единого медицинского общества сам по себе очень старый. Кое-где он уже разрешен (Харьков, многие центры Европы, Америки), но разрешен скорее формально, чем по существу в смысле действительного органического синтеза отдельных дисциплин.

Мысль о необходимости расширения связей между отдельными дисциплинами мною неоднократно высказывалась на специальных съездах и заседаниях, посвященных медицинскому образованию. На первых порах такая связь могла бы быть проведена чисто технически. Почему бы например преподавание частной патологической анатомии (болезней) не перенести в клинику, давая одновременно и то и другое, а не с перерывом в 1—2 года? Разве нельзя во время государственных экзаменов вопрос о крупозной пневмонии поставить перед студентом комплексно, т. е. одновременно в плоскости терапевтической, хирургической, педиатрической, психиатрической, патологоанатомической, бактериологической и т. д., обеспечив на таком экзамене присутствие всех специалистов? Ведь жизнь, т. е. практика, именно так ставит вопрос: сначала нужен всесторонне и научно образованный врач, а затем специалист.

Несколько замечаний по поводу организации конференций, метода ведения их, подбора материала, способа иллюстрации его и т. п.

Конференции должны быть регулярными, как всякий прочно вошедший в обиход метод работы. Практика конференций в б-нице Медсантруд показала, что три конференции в месяц реализовать можно. Материалом для конференций являются органы, взятые со вскрытия (главным образом) или добытые оперативно. Самый отбор материала ведется или самостоятельно прозектором, его заместителем, или совместно с клиницистом, причем в отборе следует руководствоваться: особой демонстративностью того или иного явления, по существу быть может и частого, принципиально интересными сторонами заболевания (с клинической или анатомической стороны), редкостью явления. Конференции не должны проходить мимо казуистики, но и никоим образом не делать ставки на последнюю. При наличии какой-либо эпидемии и вообще массовых заболеваний материал желательно суммировать, дав его в типовом выражении и соответствующих осложнениях. Желательно давать также материал к литературно спорным вещам. Никоим образом не делать целевой установкой конференций диагностические ошибки клиницистов: лучший способ отучить клиницистов от конференций (и от вскрытий вообще!) — это взять по отношению к ним тон судьи. Не нужно забывать того, что о причинах клинических ошибок нередко наиболее авторитетно может судить только клиницист. Итак, самая демонстрация случая только потому, что клиницист на нем ошибся, — вредная тенденция. Ошибки анализируются неизбежно по ходу анализа принципиальных сторон явления и совершенно не нуждаются в их подчеркивании.

Следует, однако, указать, что если клинико-анатомические конференции не должны иметь целевой установки на ошибки клиницистов, то это не исключает специальных конференций врачей, посвященных таким ошибкам. Мысль о таких конференциях была мною высказана еще в 1924 г. руководителю МОЗ В.А. Обуху и была горячо поддержана последним, найдя себе реализацию во многих больницах Москвы, а с недавних пор и в Ленинграде. Результаты моего личного опыта по сличению клинических и анатомических диагнозов были опубликованы в 1928 г. (Клинич. мед., № 1). Считая вопрос о таких конференциях специальным и важным, не считаю возможным на нем сейчас останавливаться.

Исходя из убеждения, что клинико-анатомические конференции как систематический метод работы больницы оказывают благодетельное влияние и на правильность диагноза, пат.-анат. институт произвел (по мысли главврача С. И. Ельсиновского) сличение клинических и секционных диагнозов, взяв, с одной стороны, доконференционную эпоху (1929 г.) и ближайший (1934) год. Оказалось, что если отбросить всю группу эпидемических заболеваний, легких для диагноза, то процент полных расхождений за 1929 г. равен 15,3, а за 1934 год—12,3^​4​᠎. Думаю, что если не полностью, то в значительной своей части эти 3% снижения ошибок обязаны своим происхождением прежде всего конференционному методу работы, отнюдь, повторяю, на ошибки не направленному.

Очень интересно отметить, что клинико-анатомические конференции иногда совершенно неожиданно выявляют ошибки там, где казалось бы была полная договоренность во время вскрытия. Наблюдаются случаи, когда клинико-анатомический анализ опровергает анатомический диагноз, казавшийся бесспорным. Это является прекрасным доказательством того, что ошибки — вопрос двусторонний и что лучшим суперарбитром при анализе их является клинико-анатомический коллектив в лице соответствующих конференций.

Следует помнить, что конференции должны вестись на значительной теоретической высоте. Важно не показать случай, а дать в нем существенное и принципиальное, указать, что и чему в этом случае учит клинициста или патолога, какие вскрываются в нем закономерности и как стоит тот же вопрос литературно. Вопросы терапии не отпадают, но и они ставятся только принципиально.

Докладчиками на конференции являются патолог (вскрывавший труп) и клиницист, который наблюдал больного. Патолог строит свой доклад с учетом всех основных клинических данных, имеющихся в истории болезни. Другими словами, вскрывавший обязан не только обработать материал анатомически, гистологически и показать этот материал, но и осветить клинические стороны явления, разумеется в самом сжатом виде. Время для доклада в среднем не свыше 10 минут. Это очень важно, так как центр тяжести клинико-анатомических конференций в обмене мнений. После патологоанатома слово всегда имеет клиническая группа работников. Всякая тема должна иметь заключение председателя, суммирующее прения и подчеркивающее принципиально важные стороны явления. Не следует создавать очень жесткого регламента. В частности как раз после заключения председателя иногда возникает наиболее оживленный обмен мнений и притом в новой плоскости. Очень существенно, чтобы соответствующий материал демонстрировался в ближайшую же десятидневку: всякое «затоваривание» материала снижает интерес к нему клиницистов. Для реализации этого предлагается всем врачам прозектуры к неуклонному исполнению обработки всего относящегося к демонстрации к ближайшей же конференции. Практика показывает, что 4—6 демонстраций исчерпывают двухчасовое заседание; это же количество показывает, что в основном демонстрируется не казуистика. О том же говорит и тот факт, что за отчетный период через конференции прошло 16% всего секционного материала. Председательствует наиболее авторитетное лицо в данном коллективе работников, лучше патолог. Если это клиницист, то он должен быть достаточно эрудирован в пат. анатомии, потому что отправным пунктом докладов является анатомический препарат.

Клинико-анатомические конференции должны иметь краткое оформление в периодической печати. Для полноты такого оформления необходима работа двух секретарей (патолога и клинициста). Отчет о ста конференциях в б-нице Медсантруд сдается в печать.

KLINISCH-ANATOMISCHE KONFERENZEN, IHRE STELLE UND IHRE BEDEUTUNG IN SYSTEM DER HOSPITALARBEIT

von Prof. Dr. I. DawidĐžwskij (Moskau)