В 2013 г. опубликовано 4-е издание «Классификации ВОЗ опухолей мягких тканей и костей». За период, прошедший с момента выхода предыдущей классификации, описаны новые нозологии, получены новые данные, преимущественно молекулярные, в отношении известных опухолей.

В настоящей публикации мы остановимся на основных изменениях и дополнениях, касающихся только опухолей мягких тканей (см. таблицу).

Наиболее значительным изменением в этой категории стало упразднение термина «круглоклеточная липосаркома» [1]. Эта разновидность представляла собой своеобразный морфологический феномен в группе миксоидных липосарком высокой степени гистологической злокачественности. В 3-м издании классификации по отношению к миксоидной липосаркоме рекомендовалась 3-степенная система оценки гистологической злокачественности, базировавшаяся на выраженности клеточности [2]. Высокозлокачественные миксоидные липосаркомы (high grade) часто демонстрируют веретеноклеточную морфологию, но в ряде случаев преобладает круглоклеточный компонент, что, согласно предыдущей классификации, было основанием для обозначения опухоли как «круглоклеточная липосаркома». Молекулярные исследования показали идентичные повреждения (слияние генов) в обеих гистологических разновидностях: FUS-DDIT3 и реже — EWSR1-DDIT3. Независимо от морфологии клеток миксоидная саркома high grade отличается худшим прогнозом (частым метастазированием и низкой выживаемостью) от low grade аналога.

В новой классификации удалена липосаркома смешанного типа. В предыдущей редакции классификации к данной категории относились экземпляры, сочетающие миксоидную и/или высокодифференцированную/дедифференцированную и/или плеоморфную морфологию [2]. Однако с учетом общего мнения экспертов принято, что такие опухоли скорее являются дедифференцированными липосаркомами. Для тех случаев липосарком, которые не могут быть отнесены к определенной категории, применяется термин «липосаркома неспецифицированная».

Модифицировано определение дедифференцированной липосаркомы. Если в предыдущей редакции она обозначалась как «нелипогенная саркома», развившаяся в ассоциации с высокодифференцированной липосаркомой/атипической липоматозной опухолью, то в новом издании добавлено, что высокозлокачественный компонент может быть липогенным, при этом отсутствие участков высокодифференцированной липосаркомы не противоречит этой нозологической форме.

Выбухающая дерматофибросаркома и родственная ей гигантоклеточная фибробластома перенесены в Классификацию ВОЗ опухолей мягких тканей 2013 г. из классификации опухолей кожи. Были получены новые данные в отношении молекулярно-генетического профиля этих новообразований, в частности выявлена перестройка 17-й и 22-й хромосомы с формированием гибридного гена PDGFB-COL1A1 (тромбоцитарный фактор роста β-коллаген, тип I, α1). Кроме этого, описаны гибридные формы этих опухолей, существование которых, возможно, подтверждает общность их гистогенеза. Выбухающая дерматофибросаркома определена как редко метастазирующая опухоль в категории промежуточных, хотя следует заметить, что она приобретает метастатический потенциал только при наличии фибросаркоматозного компонента. Гигантоклеточная фибробластома классифицируется местно агрессивной в категории промежуточных опухолей мягких тканей из-за развития рецидивов в 50% случаев и отсутствия документированных метастазов.

В классификационной группе солитарных фиброзных опухолей упразднена подгруппа «гемангиоперицитомы», поскольку теперь принято считать, что это устаревший термин, обозначавший «клеточные» экземпляры солитарной фиброзной опухоли [1, 3]. Совсем недавно, уже после публикации данной классификации, в солитарных фиброзных опухолях, включая злокачественные и дедифференцированные, а также опухоли различной анатомической локализации, была выявлена интрахромосомная перестройка на хромосоме 12q, приводящая к образованию гибридного гена NAB2-STAT6 [4—6]. Это открытие привело к признанию того, что так называемая менингеальная гемангиоперицитома на самом деле является солитарной фиброзной опухолью, возникающей в мозговых оболочках [7]. Ядерная экспрессия протеина STAT6 — продукта вышеуказанной генетической аномалии — оказалась чрезвычайно полезным диагностическим иммуногистохимическим маркером для солитарной фиброзной опухоли.

Для миксовоспалительной фибробластической саркомы предложен синоним «атипичная миксовоспалительная фибробластическая опухоль», отражающий крайне низкий риск метастазирования этого новообразования [1].

Исследованиями последних лет показана тесная гистогенетическая взаимосвязь между low grade фибромиксоидной саркомой и склерозирующей эпителиоидной фибросаркомой, что нашло отражение в новой классификации ВОЗ [1]. Обе злокачественные опухоли демонстрируют фибробластическую дифференцировку, общность на иммуногистохимическом и молекулярно-генетическом уровнях, подтверждающуюся существованием смешанных форм. Однако, несмотря на указанное сходство, клиническое поведение low grade фибромиксоидной саркомы и склерозирующей эпителиоидной фибросаркомы различно. Для low grade фибромиксоидной саркомы характерен более длительный катамнез, ранние метастазы нечасты. Склерозирующая эпителиоидная фибросаркома характеризуется частыми (в 50% случаев) множественными рецидивами и ранним метастазированием (в 80%), как правило, в легкие, кости, головной мозг [8, 9].

Практический интерес представляет выявленный гибридный ген MYH9-USP6 (миозин тяжелых цепей 9 — убиквитин карбоксилтерминальная гидролаза 6) в нодулярном фасциите в результате транслокации между хромосомами 17р13 и 22q13.1. Нодулярный фасциит рассматривался как реактивный процесс, но, принимая во внимание нередкую спонтанную регрессию, данная транслокация свидетельствует в пользу теории о том, что нодулярный фасциит представляет собой своеобразную «самоограничивающуюся» опухоль [3, 10].

Из Классификации ВОЗ опухолей мягких тканей 2013 г. удалена категория «злокачественная фиброзная гистиоцитома», представляющая устаревший термин.

Изменения коснулись лишь группы ангиолейомиом, которые перенесены теперь в категорию перицитарных опухолей.

«Веретеноклеточная/склерозирующая рабдомиосаркома» отделена от эмбриональной рабдомиосаркомы, поскольку стало ясно, что эти подтипы составляют лишь морфологический спектр и не несут специфических генетических изменений, характерных для эмбриональной и альвеолярной рабдомиосаркомы [1, 3]. Уже после выхода в свет классификации появились новые данные, позволяющие проникнуть в суть биологии этой группы опухолей. В педиатрических случаях веретеноклеточной рабдомиосаркомы была выявлена перестройка гена NCOA2 (коактиватор ядерных рецепторов 2), отсутствующая в опухолях взрослых. При этом в 40% веретеноклеточных рабдомиосарком взрослых идентифицирована мутация в MYOD1. Прогноз веретеноклеточной рабдомиосаркомы у взрослых хуже, чем у детей, а вышеуказанные генетические различия, возможно, свидетельствуют о принципиальном отличии опухолей у детей и рабдомиосарком у взрослых [3].

В данную категорию классификации 2013 г. включена новая нозологическая форма под термином «псевдомиогенная гемангиоэндотелиома», известная также как «эпителиоидная саркома — подобная гемангиоэндотелиома» [1]. В названии отражена основная гистологическая особенность опухоли — наличие эпителиоидно-веретеновидных клеток с яркой эозинофильной цитоплазмой, похожих на миоидные. При этом опухолевые клетки экспрессируют сосудистые иммуногистохимические маркеры (CD31, FLI1, ERG, но, как правило, негативны к CD34), цитокератины. В отличие от эпителиоидной саркомы нет инактивации гена INI1, и как следствие имеет место ядерное окрашивание данным иммуногистохимическим маркером. В большинстве случаев опухоль развивается у молодых пациентов, главным образом лиц мужского пола, в виде множественных узлов, чаще на конечностях как в поверхностных, так и в глубоких мягких тканях, иногда в костях. Новообразование имеет особенность накапливать [¹⁸F] флюородеоксиглюкозу, благодаря чему с использованием позитронно-эмиссионной томографии ее можно заподозрить на клиническом этапе. Характерной генетической особенностью является транслокация t (7;19)(q22;q13). Псевдомиогенная гемангиоэндотелиома классифицируется как редко метастазирующая эндотелиальная опухоль. При этом она склонна рецидивировать с развитием новых узлов в той же анатомической области. Взаимосвязи между статусом края резекции и риском развития рецидивов не установлено (рис. 1) [11, 12].

Классификация ангиосаркомы и эпителиоидной гемангиоэндотелиомы не претерпела изменений, но добавлены новые генетические находки. В частности, выявлен гибридный ген WWTR1-CAMTA1, формирующийся в результате транслокации t (1;3)(p36;q23−25), в эпителиоидной гемангиоэндотелиоме, что происходит в опухолях, развившихся у молодых лиц. Микроскопически в подобных новообразованиях отмечаются хорошо сформированные сосудистые каналы и объемная эозинофильная цитоплазма [1].

В течение последних лет документируется амплификация гена MYC в пострадиационной ангиосаркоме и соответственно гиперэкспрессия MYC на иммуногистохимическом уровне, что успешно используется для дифференциальной диагностики ангиосаркомы от атипических пострадиационных сосудистых пролифераций [1].

Данная категория опухолей теперь включена в классификацию опухолей мягких тканей [1]. В предыдущей редакции она занимала позицию в классификации опухолей пищеварительной системы. Наиболее существенные изменения в этой группе касаются выделения разновидности «сукцинатдегидрогеназа-дефицитных GIST». Эти опухоли отличаются потерей экспрессии белка субъединицы В сукцинатдегидрогеназного комплекса, что проявляется дисфункцией фермента сукцинатдегидрогеназы в цикле Кребса при диком типе генов KIT и PDGFRA. Данная дисфункция может возникать в результате мутации в одном из 4 генов субъединиц сукцинатдегидрогеназ (SDHA, SDHB, SDHC и SDHD), однако механизм феномена полностью не ясен. Клинически такие опухоли всегда развиваются в желудке, преимущественно в антральном отделе, имеют тенденцию быть множественными и часто метастазируют в лимфатические узлы, что нетипично для KIT и PDGFRA-мутантных GIST. Гистологически сукцинатдегидрогеназа-дефицитные GIST характеризуются отчетливой многодольчатой архитектурой, эпителиоидной или эпителиоидно-веретеноклеточной морфологией. Частота этой разновидности GIST составляет около 7,5% всех стромальных опухолей желудка. Клиническое течение, как правило, медленно прогрессирующее даже при наличии метастазов. Стандартные критерии оценки риска злокачественного потенциала (размер опухоли и митотическая активность) не предсказывают поведение опухолей этой подгруппы. Важно заметить также, что сукцинатдегидрогеназа-дефицитные GIST являются резистентными к иматинибу, но могут отвечать на ингибиторы тирозинкиназы второго и третьего поколения (сунитиниб, сорафениб, нилотиниб и дасатиниб) [13, 14].

Диагностика сукцинатдегидрогеназа-дефицитной GIST важна еще из-за ассоциации с синдромами, в частности с триадой Карнея (GIST, параганглиома/феохромоцитома, легочная хондрома) и синдромом Карнея—Стратакис (GIST и параганглиома/феохромоцитома) [15].

Доброкачественные и злокачественные опухоли оболочек периферических нервов теперь включены в классификацию опухолей мягких тканей. Основные изменения касаются классификации доброкачественных форм. Так, введена новая разновидность — гибридные опухоли оболочек нерва [1, 16—18]. Это доброкачественные опухоли периферических нервов, сочетающие выраженные участки более одного типа (нейрофибромы, шванномы, периневриомы), встречающиеся спорадически в любой анатомической области. Редко они могут развиваться у пациентов с нейрофиброматозом. Макроскопически, как правило, четко отграничены от окружающих тканей. Размер варьирует от 1 до 8 см. Гистологически новообразования могут иметь либо биморфную архитектуру, четко различимую на обзорных препаратах (рис. 2, а), либо мономорфную, муаровую или пучковую, когда клетки со шванновской и/или периневральной и/или фибробластической дифференцировкой перемешаны без топографического разграничения (см. рис. 2, б). В таких случаях бифазность лучше визуализируется иммуногистохимически с помощью S100, EMA, CD34 (см. рис. 2, в, г).

Солитарная отграниченная/инкапсулированная неврома, ранее считавшаяся гиперпластическим процессом, теперь расценивается как доброкачественная опухоль оболочек периферического нерва, состоящая из клеток со шванновской дифференцировкой, аксонов и периневральных клеток [1].

В классификации злокачественных опухолей оболочек периферических нервов существенных изменений не произошло.

В эту категорию добавились 2 новые формы. Первая — «гемосидеротическая фибролипоматозная опухоль» — местно агрессивное новообразование, типично развивающееся у женщин средней возрастной группы в области колен и запястий. Морфологически — это неинкапсулированное образование, состоящее из липоцитов, веретеновидных клеток, нагруженных гемосидерином, с хронической воспалительной инфильтрацией. Опухоль может достигать значительного размера, склонна к рецидивированию, особенно в случае неполного удаления. Общая транслокация t (1;10)(p22;q24) сближает ее с миксовоспалительной фибробластической саркомой, включенной в категорию фибробластических опухолей. Документированы случаи с гибридной морфологией, что также свидетельствует в пользу гистогенетической близости этих форм [19, 20].

Вторая новая нозологическая форма категории опухолей неясной дифференцировки — фосфатурическая мезенхимальная опухоль, классифицируемая как редко метастазирующая. Данные литературы и собственный опыт показывают, что она встречается крайне редко [1, 21]. Так, в литературе описано около 250 случаев, при пересмотре архивного материла опухолей мягких тканей НИИ онкологии за 1990—2012 гг. встретился только 1 случай. Однако фосфатурическая мезенхимальная опухоль имеет характерную клиническую и гистологическую картину. Новообразование продуцирует фактор роста фибробластов 23, ингибирующий абсорбцию в проксимальных канальцах почек, что приводит к развитию фосфатурии и опухолеиндуцированной остеомаляции [22]. Клинически у большинства пациентов выявляется повышение уровня фактора роста фибробластов 23 в сыворотке крови. Опухоль развивается в мягких тканях или костях, может быть значительно кальцинирована. Гистологически она состоит из «спокойных» веретеновидных или отростчатых мелких клеток, продуцирующих своеобразный гиалинизированный или «грязный» матрикс (рис. 3) [21]. Характерной особенностью являются необычные, иногда похожие на цветы, кристаллы, имеющие на обзорных препаратах серый оттенок, расположенные в строме. Спектральный химический анализ показал, что они состоят из фосфата кальция и нитрата натрия [23]. Могут встречаться фокусы, напоминающие хрящ, остеоид, остеокласты, кровоизлияния, зрелая жировая ткань. Несмотря на то что большинство опухолей доброкачественные, при неполном удалении развиваются рецидивы. Редко встречаются злокачественные аналоги, обладающие потенциалом к метастазированию [1, 21].

Термин «примитивная нейроэктодермальная опухоль» упразднен как синоним саркомы Юинга, чтобы избежать путаницы с гистологически и генетически отличными опухолями ЦНС и женского полового тракта, имеющими аналогичное название.

Это новая категория сарком впервые введена в Классификацию ВОЗ опухолей мягких тканей. Она объединяет те саркомы, которые не могут быть классифицированы в определенную категорию в связи с потерей специфической линии дифференцировки или отсутствием отличных гистологических, иммуногистохимических и/или генетических признаков.

В этой категории выделены 5 групп на основании морфологии клеток: 1) недифференцированная круглоклеточная саркома, 2) недифференцированная веретеноклеточная саркома, 3) недифференцированная плеоморфная саркома, 4) недифференцированная эпителиоидно-клеточная саркома и 5) недифференцированная саркома, неспецифицированная. Следует отметить, что часть недифференцированных круглоклеточных (неюинговских) сарком несет гибридные гены CIC-DUX4 или BCOR-CCNB3, что может послужить основанием выделения в будущем отдельного подтипа сарком из этой категории [1, 24].

Новые данные в области опухолей мягких тканей, полученные за 11 лет после выхода предыдущей редакции классификации, определили существенные классификационные изменения, способствующие более точной диагностике и позволяющие обозначить оптимальную тактику лечения.

Конфликт интересов отсутствует.