Вопрос, иннервируется ли самый верхний слой кожи или нет, обсуждается уже более ста лет, за которые несколько ученых и анатомов доказывали или отрицали существование нервных волокон в эпидермисе [1]. Только после того, как стал доступен маркирующий аксон белковый продукт гена 9,5 (protein gene product 9,5 — PGP 9,5), убиквитин С-терминальная гидроксилаза, появилась возможность исследовать нервные волокна кожи [2]. За последние 15 лет увеличивающееся число исследований доказало, что биопсия кожи — действенный метод для диагностики периферических полиневропатий (ПНП), поражающих тонкие нервные волокна (ТНВ). Кожа содержит богатую иннервацию немиелинизированными, тонкими миелинизированными и толстыми миелинизированными волокнами, которые являются периферическими окончаниями тройничного нерва, ганглия заднего корешка и нейронов симпатических ганглиев. Их распределение изменяется в различных участках тела, и место выполнения биопсии кожи может быть выбрано в соответствии с типом исследуемых нервных волокон [3].

Интраэпидермальные нервные волокна (ИЭНВ) волосистой части кожи и кожи, лишенной волос, являются аксонами, которые теряют обшивку шванновских клеток, пересекая дермо-эпидермальную границу [4]. ИЭНВ имеют исключительно соматическую функцию, потому что дегенерируют только после аксонотомии или ганглиотомии, но не после симпатэктомии [5]. ИЭНВ значительно экспрессируют капсаициновый рецептор и считаются ноцицепторами. У здоровых людей могут быть незначительные разветвления или расширения ИЭНВ, которые, вероятно, отражают неравномерное распространение компонентов цитоскелета. Они могут заканчиваться единичным булавоподобным расширением, делиться на Т-подобные разветвления, разрастаться или идти параллельно дермо-эпидермальной границе. Эти морфологические особенности могут измениться у пациентов с ПНП, отражая аксональную дегенерацию или регенерацию [6]. Помимо PGP 9,5, в иммуногистохимии могут применяться антитела к определенным компонентам цитоскелета, особенно микроканальцам и аксональным мембранным эпитопам [7]. Наоборот, ИЭНВ едва ли иммунореактивны к нейропептидам. Были описаны две популяции ИЭНВ, положительных к кальцитонин генсвязанному пептиду (calcitonin gene-related peptide — CGRP). Одна из этих популяций представляет около 75% от общего количества и экспрессирует соматостатин (somatostatin — SOM), а вторая экспрессирует субстанцию P (substance P — SP). Они представлены в различных слоях дорсального рога и, возможно, имеют синергические функции. Поскольку SOM может ингибировать высвобождение SP, стимулирование CGRP—SOM-положительных аксонов могло бы уменьшить эффекты CGRP—SP-аксонов, активированных во время воспалительных процессов [8].

Плотность ИЭНВ показывает убывающий градиент от проксимальных до дистальных участков тела, который наиболее высок в паравертебральных участках кожи. В нижней конечности здорового человека плотность ИЭНВ на 60% больше на бедре, чем в надлодыжечной области. Причина такого парадоксального распространения остается неизвестной, но его нельзя объяснять сенсорными свойствами кожи. На самом деле конечности обладают гораздо более сильной дифференцированной чувствительностью, которая предполагает большее число рецепторов с небольшими рецептивными полями по сравнению с менее дифференцированными проксимальными отделами, где должно быть меньшее количество рецепторов с большими рецептивными полями.

В волосистой части кожи нервные волокна дермы организованы в небольшие узлы. Те из них, которые расположены сразу под дермо-эпидермальной границей, составляют субэпидермальное нервное сплетение, из которого волокна расходятся до эпидермиса. Другие узлы можно найти более глубоко в дерме. Большинство волокон являются немиелинизированными. Миелинизированных волокон совсем немного и они находятся в верхней дерме, обычно близко к волосяным фолликулам или сосудистым структурам [9].

Лишенная волос кожа имеет четкий рисунок иннервации, который отражает специфические функции нервных волокон. Кроме немиелинизированных и слабомиелинизированных волокон поверхностная дерма богато иннервируется толстыми миелинизированными волокнами, образующими специальные сенсорные тельца. Эти волокна частично достигают тельца Мейсснера, расположенные на кончике сосочков, и частично иннервируют клеточные комплексы Меркеля. Более глубоко в дерме толстые миелинизированные волокна достигают тельца Краузе и Руффини.

Недавно было показано, что миелинизированные волокна в поверхностной дерме являются окончаниями толстых миелинизированных волокон, тогда как слабомиелинизированные волокна теряют свою миелиновую оболочку перед входом в дерму и становятся неотличимыми от немиелинизированных С-волокон. Толстые миелинизированные волокна можно изучать в образцах, взятых с пальцев рук, после иммуногистохимии с антителами к различным компонентам миелиновой оболочки, таким как основной белок миелина, периферический белок миелина 22 (РМР22) и миелинсвязанный гликопротеин. Примечательно, что выделение миелиновых протеинов в кожных нервах не отличается от выделения в икроножном нерве [9].

Одним из основных преимуществ, которые дает кожная биопсия, является возможность различать вегетативные нервы от соматических. Дерма волосистой части кожи и кожи, лишенной волос, содержит потовые железы, кровеносные сосуды, мышцы и волосяные фолликулы. Их иннервация вегетативными волокнами может быть определена с использованием антител к адренергическим симпатическим волокнам (тирозингидроксилаза и допамин-β-гидроксилаза — DβH), норадренергическим симпатическим волокнам (нейропептид Y), холинергическим симпатическим волокнам (вазоинтестинальный пептид — VIP) и вазодилататорным пептидергическим волокнам (CGRP и SP). Потовые железы иннервируются различными популяциями волокон, экспрессирующих VIP, CGRP, SP, DβH, холинацетилтрансферазу и синтазу оксида азота I типа. Кроме холинергической иннервации, небольшое число потовых желез имеет норадренергическую иннервацию. Симпатические адренергические волокна иннервируют мышцы и сосудистые структуры, включающие артериовенозный анастомоз и артериолы.

За последние годы были исследованы несколько представителей семьи транзиторного рецепторного потенциала (transient receptor potential — TRP) для определения их роли в интеграции сенсорных ответов и боли. Они известны как «Thermo TRPs» и участвуют в перцепции разных температурных порогов — от холода (TRPM8 и TRPA1) до теплой температуры и выраженной жары (TRPV½/¾). Эти каналы были идентифицированы также в кожных нервах: C-волокна экспрессируют TRPVl/¾ и TRPM8, волокна Aδ экспрессируют TRPV½/4, и волокна Aβ экспрессируют TRPV2. И немиелинизированные, и миелинизированные кожные нервы экспрессируют также чувствительный к растяжению канал (stretch-sensitive channel — TREK-1), который вовлечен в полимодальное восприятие боли. Примечательно, что кератиноциты также экспрессируют некоторые каналы TRP, включая TRPV1, TRPV3 и TRPV4, и могут взаимодействовать с ноцицепторами. В связи с этим можно предполагать, что в коже существует функциональная сеть нерв—клетка.

Дальнейшие доказательства такой сети пришли из исследований, показывающих, что опиоидные рецепторы экспрессированы и в кератиноцитах, и в кожных нервах, а изменения их экспрессии могут отразиться на плотности ИЭНВ. Каннабиноидные рецепторы также экспрессированы в человеческой коже и имеют ингибирующий эффект на сенсорные нервы. Субпопуляция ИЭНВ и кожных нервных волокон экспрессирует пуринергические рецепторы, включая ионотропный P2X3-рецептор, который селективно экспрессирован немиелинизированными волокнами и вовлечен в аденозинтрифосфатсвязанную ноцицептивную передачу сигналов. Другие пуринергические рецепторы, включая P2Y1 и P2Y2, P2X5 и P2X7, широко экспрессированы кератиноцитами регенерирующего эпидермиса [8].

В последние десятилетия стала очень популярна диагностика тонких немиелинизированных волокон путем кожной биопсии. Исследование кожного биоптата позволяет выявить патологию кожной иннервации для диагностики ПНП. Возможна не только диагностика «чистой» С-волоконной ПНП, но и определение стадии, типа других ПНП, включая вегетативные и демиелинизирующие.

Биопсия кожи обычно выполняется одноразовым 3-миллиметровым перфоратором с соблюдением стерильности под местной анестезией. Нет необходимости накладывать шов, может остаться едва заметный шрам. Заживление обычно происходит в течение одной недели. В биоптат входят эпидермис и поверхностная дерма с потовыми железами. Впервые эта техника была разработана в Каролинском институте [2] и позднее стандартизирована в Миннесотском университете и в университете Джона Хопкинса [6]. Важным преимуществом является то, что биопсия кожи может быть выполнена в любом участке тела с учетом клинической картины. Поэтому при «зависимых от длины» ПНП, таких как диабетическая сенсорная ПНП, биопсия кожи проводится на дистальном участке ноги (на 100 мм выше латеральной лодыжки), где большинство волокон подвергается дегенерации. Для исследования проксимально-дистальной иннервации при сенсорных ПНП (ганглионопатиях), вызывающих «не зависящие от длины» сенсорные ПНП, дополнительная биопсия может быть произведена на латерально-проксимальной части бедра (200 мм ниже подвздошной ости). С целью диагностики дегенерации нервных волокон в случае невозможности проведения электрофизиологического исследования биопсия кожи может быть выполнена и в других частях тела, таких как лицо, туловище, пальцы, слизистые оболочки [2, 10—12].

В неврологии перфорантная кожная биопсия необходима для качественной и количественной оценки интраэпидермальных кожных волокон. Для выявления нервных волокон используются антитела к цитоплазматическому нейрональному маркеру PGP 9,5 — убиквитин карбоксилтерминальной гидролазе. Убиквитин гидролаза была впервые открыта в 1981 г. как неизвестный белок мозга. Этот фермент является крупным белком и представлен в нервных клетках, включая аксоны и дендриты. Иммуногистохимические исследования кожного биоптата в 1989 г. показали, что белок PGP 9,5 представлен почти во всех аксонах дермы и эпидермиса, а также в клетках Меркеля. Находка надежного маркера аксонов в коже дала возможность более полно взглянуть на биологию периферической нервной системы у здоровых и при патологии [13].

Антитела к цитоскелету (например, к трубочкам и микротрубочкам) и к эпитопам аксональной мембраны метят такое же количество PGP 9,5-позитивных интраэпидермальных нервных волокон. Это предполагает, что данные целевые маркеры могут быть использованы для исследования сенсорных окончаний при периферических ПНП [14].

Биоптат, включающий эпидермис и дерму, должен немедленно фиксироваться в 2% параформальдегид-лизинпериодате (2% PLP) или в растворе Замбони (2% параформальдегид, пикриновая кислота) вплоть до 24 ч при 4 °C, а затем храниться в криопротективном растворе в течение ночи. В ранних исследованиях образцы фиксировались в формалине, после которого получался более фрагментированный вид нервных волокон по сравнению с 2% PLP. Однако фиксация в формалине не влияет на плотность иннервации [15]. После фиксации ткань последовательно нарезается по 50 мк при помощи замораживающего микротома или криостата с получением вертикальных срезов (в среднем получается 55 срезов), которые хранятся в криопротективном растворе при –20 °C до тех пор, пока не будет выполнено иммуногистохимическое исследование c незафиксированными образцами (free-floating immunochemistry). Из-за возможных артефактов для выявления кожных нервов не используются несколько первых и последних срезов.

На данный момент используется два иммуногистохимических метода: светлопольная иммуногистохимия [2, 6, 16] и непрямая иммунофлюоресценция с оптической флюоресцентной или конфокальной микроскопией.

В большинстве исследований с использованием светлопольной иммуногистохимии исследуется по крайней мере три среза толщиной 50 мк. При конфокальной микроскопии срезы обычно делаются толщиной 80—100 мк. Светлопольная иммуногистохимия является техникой более простой и занимающей меньше времени, ее применяют в большинстве лабораторий. Техника непрямой иммунофлюоресценции более сложная, но располагает несколькими преимуществами. Эти преимущества включают возможность идентификации многочисленных антигенов в одних и тех же структурах с использованием, например, антител к PGP 9,5 и коллагену IV для визуализации аксонов и базальной мембраны или антител к цитоскелету и миелиновой оболочке, чтобы исследовать миелинизированные нервные волокна.

Не проводилось систематических исследований по сравнению световой и конфокальной микроскопии. Предполагается, что более дорогая и сложная методика конфокальной микроскопии не имеет явных преимуществ в подсчете плотности ИЭНВ.

PGP 9,5 является маркером оценки плотности ИЭНВ для диагностики периферических ПНП. При помощи светлопольной иммуногистохимии отдельные PGP 9,5-положительные ИЭНВ, пересекающие дермо-эпидермальную границу, подсчитываются при сильном увеличении (т.е. ×40) по крайней мере в трех не следующих друг за другом срезах. Таким образом, исключается вторичное разветвление из подсчитанного количества. После измерения длины поверхности среза при помощи программного обеспечения может быть вычислена линейная плотность ИЭНВ. Результат выражается в ИЭНВ на 1 мм. Длина среза измеряется при помощи компьютерного программного обеспечения (доступно на http://rsb.info.nih.gov/nih-image/index.html). Имеется обширное ревю по методам и правилам подсчета ИЭНВ. Подсчет плотности ИЭНВ осуществляется на изображениях следующих друг за другом оптических срезов толщиной 2 мкм (обычно 16 срезов) по линии эпидермиса (обычно 1—3 мм).

Нормативные справочные значения плотности ИЭНВ доступны как для светлопольной иммуногистохимии, так и для непрямой иммунофлюоресценции на нескольких участках, включая нижнюю конечность, предплечье, палец, туловище и язык [10]. При помощи светлопольной иммуногистохимии проведены четыре больших исследования, в которых изучали плотность ИЭНВ у здоровых людей, в результате были получены сходные результаты в пределах от 15,0±5,0 до 12,4±4,6 в 1 мм [17]. Плотность ИЭНВ на проксимальном участке бедра подсчитывали в двух из этих исследований, она составила от 21,1±10,4 до 22,8±6,9 в 1 мм (средняя величина ± среднее квадратичное отклонение). В лабораториях Милана и Феррары работали по ежегодной программе контроля качества, основанной на периодическом обмене слайдами для слепого определения плотности ИЭНВ. Были оценены нормативные справочные значения плотности ИЭНВ, которые составили 12,8±0,035 (стандартная ошибка (SE); область под кривой (AUC) 0,825; 95% доверительный интервал (CI) 0,756, 0,882) для проксимального участка бедра и 7,63±0,026 (SE; AUC 0,906; 95% CI 0,849; 0,947) для дистальной части ноги. Было доказано, что плотность ИЭНВ среди смежных участков в пределах одного и того же образца биопсии и между двумя образцами на этом же месте значительно не изменяется [17, 18].

Не было исследований, специально предназначенных для оценки нормативного диапазона плотности ИЭНВ в дистальной части ноги, с применением техники непрямой иммунофлюоресценции. Величины, полученные в результате нескольких исследований, расположились между 17,4±7,4 и 33,0±7,9 в 1 мм [19—21]. Однако используемая техника не влияет на надежность определения плотности ИЭНВ при периферических ПНП.

Влияние антропометрических переменных на эпидермальную иннервацию было исследовано несколькими группами. Первое большое исследование не обнаружило эффекта старения, тогда как другие авторы сообщили об уменьшении на 0,6—1,8 ИЭНВ в 1 мм за десятилетие в дистальной части ноги [4]. Не было найдено никаких возрастных изменений плотности ИЭНВ на кончиках пальцев, где плотность составила 11,3±2,9 IENF в 1 мм.

Оценка плотности ИЭНВ является хорошим методом диагностики ПНП. Особенно важно определять плотность ИЭНВ при сенсорных ПНП тонких волокон (ПТВ), когда клинически и нейрофизиологически никаких данных выявить не удается. Однако нормальная плотность ИЭНВ не исключает наличие сенсорной ПНП.

Было сообщено о диагностической эффективности подсчета плотности ИЭНВ в 93% случаев идиопатической или вторичной (диабетической, токсической, амилоидной) сенсорной ПТВ.

Хотя иммуногистохимическое исследование образцов биопсии кожи можно легко выполнить, необходимо подчеркнуть, что для определения плотности ИЭНВ нужно определенное обучение в опытных лабораториях, особенно в диагностических целях в клинической практике, и необходим контроль качества каждого шага процедуры.

В некоторых статьях обсуждается оценка у пациентов с ПНП не только плотности эпидермальной иннервации, но и морфологических изменений как ИЭНВ (разбухание и разветвление аксонов), так и нервных пучков (слабая и фрагментированная иммунореактивность к белку PGP 9,5). В двух исследованиях на 72 пациентах с сенсорной ПНП [22] выявлено разбухание ИЭНВ. Данное разбухание описано как увеличение ИЭНВ до 1,5 мкм или расширение диаметра ИЭНВ в два раза. В обоих исследованиях при ПНП чаще по сравнению с контролем разбухание аксонов отмечается в дистальной части ног, включая пациентов с нормальной плотностью ИЭНВ. Также чаще по сравнению с контролем данные изменения выявляют при персистирующей боли в стопах. Разбухание аксонов в дистальной части ноги коррелирует с нарушением теплового болевого порога, клиникой ПНП и степенью ее прогрессии.

Повышенное разветвление ИЭНВ рассматривается как общий признак периферических ПНП [15]. В одном из исследований говорится о повышении индекса разветвления (количество ветвей/плотность) и нормальной плотности ИЭНВ в проксимальной части бедра у пациентов с сенсорной ПНП. Исходя из этих данных, можно предположить, что повышение разветвления ИЭНВ является предегенеративным изменением, за которым следует потеря волокон.

Иннервация поверхностной дермы не была частью рутинного морфометрического анализа образцов биопсии кожи, за исключением полуколичественной (semiquantitative) оценки. Был предложен надежный метод для определения количества субэпидермальных нервных волокон (СЭНВ) с измерением плотности PGP 9,5-иммунореактивных структур [23]. Средняя величина плотности СЭНВ образцов биопсии кожи, взятых в дистальной части ноги у 37 здоровых людей, была 9,3±2,5 (средняя величина ± среднее квадратичное отклонение).

Миелинизированные волокна лишенной волос кожи более толстые (3,4±0,6 против 3,0±0,4 мк) и имеют более короткие узлы (3,3±0,6 против 4,6±1,1 мк), чем таковые у волосистой части кожи. В волосистой части кожи не обнаружено ни различий между образцами с бедра и голени, ни возрастного изменения морфометрических параметров.

В одном из исследований использовалась конфокальная микроскопия для определения плотности телец Мейсснера в кисти здоровых людей и пациентов с ПНП. Авторы выявили среднюю плотность 12±5,3 в 1 мм в V пальце и 5,1±2,2 в 1 мм в тенаре, которая была значительно ниже у пациентов с сенсорной, диабетической и ВИЧ-ассоциированной ПНП.

Результаты морфометрии ограничены данными иннервации потовых желез. Не проводилось исследований иннервации мышц , волосяных фолликулов и кровеносных сосудов. Большинство исследований [7, 24] основано на качественном подходе, тогда как некоторые авторы определили плотность иннервации потовых желез, оценивая длину нервных волокон, количество нервных волокон на единицу площади [25, 26], или используя полуколичественный метод, основанный на 5-ступенчатой оценочной шкале.

В нескольких исследованиях [27—30] выявлена сниженная иннервация потовых желез у пациентов с периферическими ПНП. Были попытки оценить плотность нервных волокон потовых желез, описано укорочение нервных волокон вокруг потовой железы у пациентов с диабетической ПНП [7]. Обнаружена также четкая корреляция между ангидрозом и снижением иннервации потовой железы у пациентов с синдромом Pocca (). Для классификации степени иннервации потовых желез у 10 пациентов с семейной дизавтономией была использована 5-балльная шкала (0 — норма, 1 — легкое снижение плотности, менее 50% от нормы; 2 — среднее снижение плотности, более 50% от нормы; 3 — редкие нервные волокна; 4 — нет нервных волокон). Обнаружена корреляция между сниженной никотининдуцированной аксон-рефлекс потливостью и сниженной иннервацией потовых желез. Изучена кожная иннервация при синдроме Гийена—Барре [31]. Несмотря на то что у 60% пациентов была клиника вегетативной дисфункции, у них не выявлено корреляции между иннервацией потовых желез и вариабельностью -интервала или вызванным кожным симпатическим потенциалом.

Кожная биопсия производится пациентам с жалобами, типичными для ПТВ, для уточнения диагноза. При данной патологии исключительно или в основном поражены Аδ- и С-волокна и основной жалобой является невропатическая боль [10]. Известно, что дегенерацию ТНВ невозможно диагностировать с помощью рутинных электрофизиологических исследований, что делает трудной диагностику данной патологии в клинической практике. ПТВ наблюдается при диабете, преддиабете и иммунных заболеваниях. Кожная биопсия не отвечает на вопрос об этиологии ПНП, этот метод значительно способствует оценке данной патологии. Например, показано, что только проведение кожной биопсии помогло поставить диагноз 40% пациентам с ПТВ. Существует два типа сенсорных ПТВ: «зависимые от длины» и «не зависимые от длины». Такой признак, как потеря ИЭНВ, помогает дифференцировать между собой «зависимые от длины» аксональные ПНП (например, диабетическая) и «не зависимые от длины» сенсорные ПНП (паранеопластическая ПНП или ганглионопатия при болезни Шегрена). Это дает возможность фокусного скрининга данных заболеваний.

Плотность ИЭНВ является маркером целостности аксонов, который может быть использован для прогноза прогрессии ПНП толстых и тонких волокон. Диффузные морфологические изменения ИЭНВ в виде разбухания аксонов являются доказательством патологического процесса, поражающего нормальную структуру нервов. Разбухание аксонов описано как утолщение более 1,5 мкм или утолщение диаметра более чем в два раза по сравнению с диаметром «родительского» волокна [32]. Это может быть обнаружено в ранней стадии ВИЧ-ассоциированной или диабетической ПНП. Разбухание также аксонов прогнозирует потерю ИЭНВ при различных моделях экспериментальной ПНП [20, 21]. Разбухание аксонов описано и при аксональной регенерации, следующей за капсаициновой денервацией или после терапии стероидами. Повышенное ветвление и спраутинг ИЭНВ более часто выявляются у пациентов с ПНП, чем у здоровых, и могут служить ранним признаком дисфункции нервного волокна. Однако остается пока неизвестным, является ли спраутинг признаком аксональной регенерации.

Ранние исследования выявили поражение ТНВ при диабетической ПНП, что было подтверждено морфометрией кожного биоптата [33]. Проспективные исследования показали, что сахарный диабет вызывает раннюю дегенерацию кожных нервных волокон. Данная дегенерация коррелирует с продолжительностью болезни и не связана с уровнем HbA1c. Более того, после химической денервации кожи аппликациями с капсаицином скорость регенерации ИЭНВ у пациентов с диабетом ниже по сравнению со здоровым контролем, даже в случае отсутствия у пациента с диабетом ПНП. По данным этих исследований, можно предположить, что уже в ранней стадии диабета отмечается как функциональное повреждение ТНВ, так и регенеративный обратный рост аксона. Последнее обстоятельство можно использовать в клинических испытаниях для оценки потенциальных нейропротективных препаратов [16]. Нарушение толерантности к глюкозе может снижать плотность ИЭНВ, а соответствующее лечение нормализовать плотность. В общем исследование кожной иннервации может способствовать раннему выявлению диабетической ПНП или оценке прогноза как в клинической практике, так и в испытаниях лекарств.

ВИЧ-ассоциированная ПНП известна как болевая ПНП. В ряде исследований с использованием кожной биопсии показано, что в основном поражаются ТНВ [35, 36]. На данный момент кожная биопсия у пациентов с ВИЧ-ПНП стала как частью диагностического процесса, так и методом оценки новых нейропротективных препаратов в клинических испытаниях. В одном из исследований была выявлена корреляция между снижением плотности ИЭНВ и риск-факторами ВИЧ-ассоциированной ПНП: количество CD4-клеток, вирусная нагрузка HIV-1 в плазме, нейротоксичная антиретровирусная терапия. Однако следующее крупное исследование это не доказало. Наличие разбухания ИЭНВ свидетельствует об укорочении периода субклиники ПНП. В одном из исследований выявлена корреляция между плотностью ИЭНВ и нейрофизиологическими данными функций ТНВ, полученными при селективной стимуляции кожных ноцицепторов [36].

ТНВ могут быть поражены при нескольких иммунных заболеваниях: системной красной волчанке, синдроме Шегрена, саркоидозе и целиакии [19, 37, 38]. При системной красной волчанке сниженная кожная иннервация коррелирует с тяжестью поражения кожи при васкулите и может быть выявлена даже при отсутствии нарушения чувствительности. Доказано, что кожная биопсия может быть использована для выявления субклинического поражения нервов у пациентов с риском развития ПНП.

Некоторые исследования иммунных демиелинизирующих ПНП, для которых типично поражение толстых нервных волокон, показали, что в патологический процесс могут быть вовлечены и ТНВ. У пациентов с хронической воспалительной демиелинизирующей ПНП или синдромом Гийена—Барре, имеющих сниженную плотность ИЭНВ, отмечается плохой прогноз и повышенный риск развития дизавтономии [31, 34]. Необходимы крупные исследования для решения вопроса о необходимости кожной биопсии для оценки прогноза у пациентов с этими формами ПНП. В одном из исследований ПНП с антителами к антимиелинассоциированному гликопротеину выявлены депозиты IgM в миелинизированных волокнах дермы, которые были ранее выявлены при биопсии икроножного нерва. В другом исследовании выявлена дегенерация нервов и инфильтрация кожи клетками у пациентов с эозинофилия-ассоциированной ПНП. Эти находки расширяют применение кожной биопсии в диагностике периферических ПНП. Однако при типичном течении вероятных иммунных ПНП или при подозрении на васкулитную невропатию показана биопсия икроножного нерва.

Кожная биопсия необходима для диагностики пациентов с наследственными ПНП, первично поражающими ТНВ: болезнь Фабри [39], семейная дизавтономия, врожденная нечувствительность к боли. При этих заболеваниях отмечена дегенерация соматических нервных волокон и вегетативных нервов. При болезни Фридрайха, кроме дегенерации нейронов ганглиев задних корешков и толстых миелинизированных волокон, путем кожной биопсии выявлено вовлечение в патологический процесс и ТНВ [24]. В нескольких исследованиях продемонстрировано, что типичные морфологические изменения миелинизированных волокон при биопсии икроножного нерва у пациентов с ПНП Шарко—Мари—Тута отмечаются и в нервах дермы. Это предполагает возможное применение кожной биопсии в клинической практике и научных исследованиях.

Кожная биопсия выявила дегенерацию ТНВ при лепре, гипотиреозе [40], приеме нейротоксичных препаратов и мононевропатиях. Субклиническое поражение соматических ИЭНВ описано при синдроме Росса, эритромелалгии, комплексном регионарном болевом синдроме I типа, синдроме беспокойных ног [41] и фибромиалгии [42]. Кожная биопсия при болезни Паркинсона показала дегенерацию вегетативных нервов в кровеносных сосудах, потовых железах и мышцах . Дегенерация ТНВ была выявлена в биоптате слизистой языка при синдроме «горящего рта», в слизистой желудка у диабетического пациента и у пациентов с ректальной гиперчувствительностью и вульводинией. При постгерпетической невралгии степень кожной денервации коррелировала с тяжестью клиники.

В течение последних 20 лет кожная биопсия в сочетании с иммуногистохимическим выявлением аксонального маркера убиквитин гидролазы фактически «открыла окно» в периферическую нервную систему. Биопсия кожи является надежной техникой, оценивающей потерю и регенерацию сенсорных волокон при периферических ПНП.

Конфликт интересов отсутствует.