Морфологическая диагностика адренокортикального рака (АКР) долгое время не была стандартизирована и основывалась на наличии таких макроскопических признаков, как очаги некроза, кровоизлияния, микроскопически оценивалась клеточная атипия и митотическая активность. С улучшением диагностических возможностей количество выявляемых узловых образований в надпочечниках возросло. Соответственно участились случаи АКР небольшого размера, без специфических макроскопических признаков. Даже на микроскопическом уровне диагностика опухолей надпочечника нередко представляет существенные проблемы. Дифференциальная диагностика АКР и аденомы коры — одна из наиболее трудных задач в хирургической патологии [1]. Не существует какого-либо конкретного гистологического критерия (как, например, инвазия капсулы или сосудов при раке щитовидной железы), позволяющего верифицировать опухоли коры надпочечника со злокачественным клиническим течением. Для решения данной задачи предложены несколько систем, состоящих из комплекса гистологических признаков, некоторые включают также клинические данные. Все предложенные системы гистологической оценки злокачественности опухоли коры надпочечника разработаны с учетом клинического течения заболевания.

В 1984 г. L. Weiss [2] на основании изучения отдаленных результатов лечения 43 больных с опухолями коры надпочечника, выделил 9 гистологических критериев и предложил систему балльной оценки злокачественности опухоли — индекс Weiss (ИВ). При ретроспективном анализе и сопоставлении с клиническими данными ИВ оказался достаточно эффективным и простым и рекомендован к широкому применению для опухолей коры надпочечника [1, 3]. В 2002 г. S. Aubert модифицировал систему Weiss [4]. На основании статистического анализа им были выделены наиболее информативные гистологические признаки, формирующие модифицированный ИВ (МИВ). МИВ основан на 5 гистологических критериях, некоторые сложные для оценки признаки были исключены. Опыта применения МИВ в настоящее время немного, его эффективность и целесообразность подлежат дальнейшему изучению и подтверждению.

Цель настоящего исследования — анализ собственного опыта по сравнительной эффективности ИВ и МИВ при АКР.

Материалом исследования послужили опухоли надпочечника (АКР и аденома) от 104 больных, находящихся на лечении в РОНЦ с 1992 по 2014 г. В разработку взяты опухоли больных, которым выполнена адреналэктомия или открытая биопсия опухоли. Диагноз во всех случаях базировался на гистологическом исследовании парафиновых срезов опухоли, окрашенных гематоксилином и эозином. Для каждого случая определяли ИВ и МИВ, оценивая соответственно 9 и 5 гистологических критериев, составляющих эти диагностические системы.

Приводим характеристику гистологических критериев, оценка которых формирует ИВ:

— ядерная атипия 3—4-й степени в соответствии с системой оценки ядер по Fuhrman, обычно используемая в диагностике почечно-клеточного рака. Ядра опухолевых клеток крупные, овальные или дольчатые, с грубогранулярным хроматином и четким ядрышком (см. рисунок, г);

— число митозов в 10 полях зрения при увеличении в 400 раз в каждом из 5 стекол или в 50 полях зрения при том же увеличении в одном стекле. Пороговое значение больше 5 митозов (см. рисунок, д);

— атипичный митоз — митозы с нарушением распределения хроматина или с избыточным числом митотических «веретен» (см. рисунок, б);

— светлые клетки — клетки с бледной, липидсодержащей цитоплазмой, мелко вакуолизированной, похожие на клетки пучковой зоны коры надпочечника. Их доля в АКР обычно менее 25% (см. рисунок, б, е);

— диффузное строение опухоли, когда более чем в 1/3 опухоли отсутствуют какие-либо структуры (трабекулярные, альвеолярные, сетчатые и т. д.) (см. рисунок, a);

— капсулярная инвазия: учитывали гемикапсулярную (врастание) и транскапсулярную (прорастание) инвазию капсулы надпочечника;

— венозная инвазия: наличие в сосудах, стенка которых содержит гладкомышечные волокна, полиповидных выростов, покрытых эндотелием;

— синусоидальная инвазия: наличие аналогичных выростов в сосудах, стенка которых не содержит гладкой мышцы (см. рисунок, в);

— некрозы: учитывали только сливные некрозы, но не апоптоз в единичных клетках.

Каждый критерий при позитивном результате оценивался в 1 балл, при отрицательном — в 0 баллов. Максимальная оценка 9 баллов. ИВ, равный 3 баллам и более, указывает на АКР.

Модифицированный ИВ учитывает 5 гистологических критериев:

— число митозов более 5 в 50 полях зрения при увеличении в 400 раз — 2 балла;

— доля светлых клеток менее 25% — 2 балла;

— наличие атипичных митозов — 1 балл;

— наличие сливных некрозов — 1 балл;

— капсулярная инвазия — 1 балл.

Максимальная оценка 7 баллов. При значении индекса 3 балла и выше опухоль расценивали как АКР.

Для анализа эффективности ИВ и МИВ в оценке злокачественности опухоли больные были разделены на 3 группы:

— 1-я группа — больные с опухолями размером 5 см и более, набиравшие 0—2 балла по Weiss (аденома коры надпочечника) — 13 случаев;

— 2-я группа — больные с опухолями, набиравшие 3—9 баллов по Weiss (адренокортикальный рак), у которых за время наблюдения прогрессирование болезни не выявлено — 34 случая;

— 3-я группа — больные с опухолями, набиравшие 3—9 баллов по Weiss (адренокортикальный рак), у которых за время наблюдения выявлено прогрессирование заболевания или к моменту диагностики имелись метастазы/рецидивы — 57 случаев.

Количественные показатели приведены с указанием среднего значения, стандартного отклонения (σ), 95% доверительного интервала (ДИ95). Для их сравнения использован критерий Стьюдента. Для сравнения качественных признаков применяли критерий χ². Сравнение ранговых показателей выполнено с помощью U-теста Манна—Уитни, анализ корреляции по Спирмену, сопоставление по Блэнду—Альтману. Уровень значимости (максимальная приемлемая вероятность ошибки I типа) α нами был принят 0,05 (5%).

В 1-ю группу включены больные с опухолями коры надпочечника размером не менее 5 см, у которых ИВ при гистологическом исследовании составил 0—2 балла и соответственно опухоль классифицировалась как аденома коры надпочечника. Средний возраст составил 48,7 года (σ 12,9 года, диапазон 21—71 год). Средний размер опухоли составил 8,1 см (σ 4,2 см), диапазон 5—20 см. Функционирующие опухоли выявлены в 2 случаях (гиперальдостеронизм и синдром Кушинга). Все пациенты оперированы в объеме адреналэктомии. Средний срок наблюдения составил 27 мес (диапазон 2—69 мес).

Выявлено, что в трех случаях имеет место расхождение МИВ и ИВ, МИВ равнялся 3 баллам. Клинико-морфологическая характеристика этих больных приведена в табл. 1.

У одной пациентки с опухолью при ИВ 2 балла и МИВ 3 балла через 12 мес после операции выявлены отдаленные метастазы. Больная умерла спустя 2 года после операции от прогрессирования заболевания. У 2 остальных пациенток с подобным расхождением ИВ и МИВ до настоящего времени признаков прогрессирования заболевания нет.

Таким образом, чувствительность ИВ составила 77%, МИВ — 100%, однако разность долей статистически незначима (ДИ95 для разности 0,47—0,01; p=0,22).

Во 2-ю группу вошли 34 больных с опухолями надпочечника, классифицированных как АКР по системе Weiss (ИВ 3—9 баллов), у которых за время наблюдения признаков прогрессирования болезни не отмечено. Женщин было 24, мужчин — 10. Средний возраст составил 43,6 года (σ 14,9 года, диапазон 21—71 год). Средний размер опухоли составил 11,9 см (σ 4,5 см), диапазон 4—32 см. Клинические проявления гормональной активности имелись у 7 больных. В одном случае они были представлены гиперальдостеронизмом, в двух — вирилизацией и в остальных случаях — синдромом Кушинга. Все пациенты оперированы в объеме адреналэктомии. Средний срок наблюдения составил 46 мес, диапазон — 2—156 мес. Из них 16 больных наблюдали более 3 лет.

У 5 больных МИВ отличался от ИВ в меньшую сторону: в 4 случаях МИВ равнялся 2 баллам, в одном — 1 баллу. Клинико-морфологическая характеристика этих больных приведена в табл. 2.

Чувствительность ИВ составила 100%, МИВ — 86%, разность долей статистически незначима (ДИ95 для разности 0,01—0,26; p=0,07).

В 3-ю группу вошли 57 больных, соответствующих как минимум одному из следующих критериев: рецидивная опухоль, наличие регионарных или отдаленных метастазов к моменту обращения, возникновение на разных этапах наблюдения местного рецидива или отдаленного метастаза после проведенного хирургического лечения.

Женщин было 36, мужчин — 21. Средний возраст составил 44,8 года (σ 14,9 года, диапазон 18—69 лет). Средний размер опухоли составил 11,5 см (σ 6,4 см, диапазон 2—33 см). Клинические проявления гормональной активности имелись у 18 больных и были представлены синдромом Кушинга в 9 случаях, вирилизацией в 3 и в остальных 6 случаях — смешанными синдромами (синдром Кушинга и вирилизация). Хирургическое лечение в объеме адреналэктомии выполнено у 53 больных. Средний срок наблюдения составил 28,8 мес (диапазон 2—130 мес). Из них у 14 больных прослежены в срок более 3 лет.

У 2 больных МИВ отличался от ИВ в меньшую сторону: в 1 случае МИВ равнялся 1 баллу, в другом — 2 баллам. Клинико-морфологическая характеристика этих больных приведена в табл. 3.

Чувствительность ИВ составила 100%, МИВ — 97%. Разность долей статистически незначима (ДИ95 для разности 0,01—0,07; p=0,58).

Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, частоте гормональной активности: значение и частота этих показателей статистически значимо не различались в группах. Достоверно различался только размер опухоли: аденомы были значимо меньше, чем АКР, размер АКР в группе метастазирующих и неметастазирующих опухолей достоверно не различался.

При суммарной оценке из 104 случаев опухоль была злокачественной в 94 случаях. ИВ дал ложноотрицательный результат в 3 случаях из 94 (чувствительность 96,8%), МИВ — в 8 случаях из 94 (чувствительность 91,5%). Разность долей статистически незначима (ДИ95 для разности 0,012—0,12; p=0,2).

Сравнение ИВ и МИВ в исследуемых группах как ранговых показателей представлено в табл. 4.

Значение ИВ и МИВ достоверно различалось при аденомах и АКР. Определенный интерес представляет сравнение 2-й группы с 3-й, где ИВ и МИВ показали разные результаты. При сравнении ИВ значимой разницы получено не было. Модифицированный И.В. достоверно различался в этих группах, что свидетельствует о большем разбросе показаний МИВ.

Для выяснения диагностической значимости ИВ и МИВ нами были проанализированы случаи опухолей коры надпочечника с клиническими признаками метастазирования и рецидивирования, что однозначно свидетельствовало о злокачественном характере новообразования. Таких больных в исследуемых группах было 58.

Частота выявления гистологических критериев по системе Weiss показана в табл. 5.

Значение ИВ составляло 3 балла и более в 57 (98,3%) случаях, в одном случае был равен 2 баллам. ИВ был равен 3 баллам и более в 56 (96,6%) случаях, 2 и 1 балл — по одному случаю. Разность долей неточных заключений статистически незначима (p>0,05). Когда группы разделили по пороговому значению 5 баллов (до 5 и 5 и более), разница долей неточных заключений статистически оказалась значимой (p<0,05): ИВ был 5 баллов и более в 43 (74,1%) случаях, МИВ был 5 баллов и более в 37 (63,8%) случаях. Это обстоятельство свидетельствует о большей ширине «серой зоны» для МИВ (2—4 балла).

Сравнение индекса и модифицированного индекса Weiss как рангового показателя по Спирмену выявило, что между этими индексами существует достоверная корреляция (rs=0,908, p<0,05).

При сопоставлении величин исследуемых индексов по методу Блэнда—Альтмана средняя разность составляла 0,6; стандартное отклонение разности — 0,79. Исключение из анализа 8 больных с ИВ 8— баллов привело к тому, что максимальная оценка как ИВ, так и МИВ составила 7 баллов, средняя разность составила 0,48, стандартное отклонение разности — 0,76.

Для гистологической диагностики АКР, дифференциальной диагностики с аденомой коры надпочечника были предложены несколько систем: индекс Weiss, индекс van Slooten, индекс Hough (включающий гистологические и клинические признаки) [5, 6]. Наибольшее распространение получили критерии Weiss из-за простоты применения и универсальности. Они наиболее репрезентативны, могут быть применены ретроспективно, поскольку не учитывают клинические и лабораторные данные. По этой причине ИВ получил широкое распространение и является по сути стандартом в диагностике АКР [7].

Однако критерии Weiss имеют ограничения, снижающие его диагностическую ценность [8]. К ним относятся: субъективность в оценке некоторых признаков; существование серой зоны, когда достоверно оценить злокачественный потенциал опухоли не представляется возможным.

Проблема субъективности и сложности в интерпретации некоторых из критериев Weiss известна. Такие гистологические признаки, как ядерная атипия, митотический индекс, наличие атипичных митозов, оценка цитоплазмы, являются наиболее объективными, так как имеют четкие характеристики, легки для выявления или поддаются подсчету [9]. Другие критерии, например венозная, синусоидальная, капсулярная инвазия, диффузная архитектура, более трудны для качественной или количественной оценки, а также в определенной степени зависят от вырезки материала.

Сосудистая и капсулярная инвазия при адренокортикальных опухолях является недостаточно чувствительным признаком для диагностики АКР. К тому же четкая оценка инвазии капсулы нередко бывает затруднена [10].

Качественная и количественная оценка характера роста также затруднена, поскольку компактное расположение тяжистых и сетчатых структур может создавать впечатление диффузного роста.

Одним из основных критериев как ИВ, так и МИВ является количество «светлых» клеток. Считают, что они характерны для аденом коры надпочечника. Большинство АКР состоит из темных клеток, однако нередко темноклеточные опухоли могут быть доброкачественными. По сути превалирование светлых или темных клеток отражает зависимость опухоли от гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, поскольку при активизации этой системы «светлые» клетки переходят в «темные» (готовые к синтезу гормонов). M. Aiba (2005) предлагает скорее отнять 1 балл при превалировании светлых клеток, чем добавить балл при неявной светлоклеточной структуре опухоли [3].

По мнению многих авторов, митотический индекс является одним из основных морфологических признаков АКР [10]. A. Blanes (2007) предложил пошаговый принцип диагностики АКР, когда в первую очередь оценивают митотическую активность опухоли, далее — ядерную атипию, характер роста и тканевую реакцию (десмопластическую или миксоидную) [11]. Такой алгоритм оказался высокоспецифичным для дифференциальной диагностики аденом коры надпочечника и адренокортикальной нодулярной гиперплазии, но для диагностики АКР имеет низкую чувствительность по сравнению с ИВ или индексом van Slooten.

В нашем исследовании в группе опухолей со злокачественным клиническим течением высокая митотическая активность обнаружена в 82,7% случаев. Наряду с ядерной атипией, которая впрочем не учитывается в МИВ, высокая митотическая активность чаще всего обнаруживалась из 9 гистологических критериев Weiss. Аналогичные данные приводит и A. Blanes [11]: преобладание темноклеточного компонента (100%), ядерная атипия 3—4 (84%), диффузный характер роста и высокая митотическая активность (78%) были самыми частыми гистологическими признаками АКР.

В 2002 г. была предложена модифицированная система Weiss H. Van’t Sant и соавт. [12] сравнили модифицированный индекс Weiss с индексом van Slooten у 62 больных АКР и 19 больных с аденомой коры. Индекс van Slooten оказался более чувствительным для выявления опухолей, которые в дальнейшем прогрессировали, однако время до прогрессирования достоверно коррелировало с модифицированным индексом Weiss.

В настоящем исследовании мы сравнили ИВ с МИВ у 104 больных с опухолями коры надпочечника. Полученные нами данные не позволяют считать МИВ более информативным для диагностики АКР. При изучении метастазирующих опухолей коры надпочечника выявлено, что между ИВ и МИВ существует достоверная корреляция. Тем не менее при сопоставлении значений ИВ и МИВ в каждом случае средняя разность составляет 0,6 ед. При округлении это означает, что данные индексы в среднем могут отличаться на 1 балл. Даже после исключения максимальных значений ИВ (8—9 баллов) из анализа средняя разность остается достаточно высокой — 0,5. Для МИВ также была характерна большая доля пороговых значений: 2—4 балла.

При сравнении метастазирующего и неметастазирующего АКР, оказалось, что ИВ не отличался для этих опухолей и был более постоянным. В то же время МИВ значимо колебался в этих двух группах.

Вследствие этих особенностей оказалось, что для МИВ характерна более широкая «серая зона», чем для И.В. Известно, что опухоли, оцениваемые в 2—3 балла (иногда даже 4) по Weiss, могут иметь как доброкачественное, так и злокачественное клиническое течение; некоторые аденомы могут оцениваться в 6 баллов [1, 7]. По мнению M. Papotti и соавт. [7], до 10% случаев АКР имеет 2 балла по Weiss, что затрудняет диагностику. Причины заключаются в неравнозначной диагностической ценности, субъективизме оценки и интерпретации некоторых критериев Weiss.

На нашем опыте 3 опухоли из группы аденом, имеющие 2 балла по ИВ, оценены в 3 балла по МИВ. В одном случае зафиксировано прогрессирование заболевания, в другом были клинические признаки инвазивного роста, что подтверждает злокачественность опухоли. В двух случаях МИВ имел пороговое значение за счет темноклеточного состава опухоли, в одном случае — митотической активности. Это обстоятельство свидетельствует о целесообразности применения МИВ при пограничных значениях ИВ. С другой стороны, в 5 случаях из 36 АКР МИВ был ниже принятого порогового значения (3 балла), причем в 2 случаях из 57 метастазирующих АКР. Отсутствие достоверной разницы при сравнении чувствительности двух критериев не позволяет однозначно рекомендовать один из них как наиболее эффективный.

За последние десятилетия активно изучается диагностическая значимость экспрессии разных белков, в том числе маркеров пролиферативной активности (Ki-67), факторов роста (IGF-2) и других, генетических и эпигенетических изменений, хромосомальных аберраций при АКР. В клинической практике широко используются антитела к альфа-ингибину и мелану А, как правило, для дифференциальной диагностики АКР от других злокачественных опухолей, при этом специфичность их невысокая [1, 10]. Ki-67, маркер пролиферативной активности, применяется для дифференциальной диагностики аденом и АКР, пороговое значение при этом, по данным разных авторов, колеблется от 1,5 до 4% [10]. Однако ни один из изучаемых маркеров не обладает высокой чувствительностью и специфичностью и пока не может быть стандартно добавлен к морфологическим критериям диагностики АКР или вытеснить их. Диагноз АКР все еще базируется на морфологических критериях [10].

Таким образом, следует отметить, что МИВ более прост в применении, менее субъективен и был более информативен при дифференциальной диагностике аденом и АКР. Тем не менее нецелесообразно использовать МИВ самостоятельно без учета ИВ для диагностики АКР, так как он чаще, чем ИВ, не достигал порогового значения (3 балла) при злокачественных опухолях.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.С.С., В.Ю.Б.

Сбор и обработка материала: А.И.П., В.Ю.Б.

Статистическая обработка: В.Ю.Б.

Написание текста: В.Ю.Б., А.И.П.

Редактирование: Г.И.Г. , А.И.П., И.С.С.

Конфликт интересов отсутствует.