В 2014 г. под эгидой Всемирной организации здравоохранения в серии «голубые книги» (WHO Classification of Tumours) опубликовано 4-е издание классификации опухолей женской половой системы под редакцией R. Kurman, M. Carcangiu, C. Herrington и R. Young [1]. Состав авторов полностью обновлен. Нозологические формы описаны менее подробно, значительно меньше микрофотографий и таблиц. Дифференциальная диагностика исключена. В новой классификации отражены изменения, произошедшие за 10 лет существования предыдущей редакции. Настоящая статья посвящена обзору изменений классификации опухолей яичников.

В 4-й редакции основные нозологические группы формируют по категориям: эпителиальные, стромальные, мезенхимальные опухоли, опухоли стромы полового тяжа, герминогенные опухоли, смешанные, лимфопролиферативные заболевания, опухолеподобные заболевания, вторичные опухоли. Обновленная классификация опухолей яичника приведена в табл. 1, актуальная классификация TNM и FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) — в табл. 2.

0 — доброкачественная опухоль

1 — неопределенный потенциал злокачественности или пограничная опухоль

2 — карцинома in situ, или интраэпителиальная неоплазия III степени

3 — злокачественная инвазивная опухоль

Группа эпителиальных опухолей претерпела значительные изменения. Из основных классификационных категорий в 4-м издании исключены переходноклеточные, плоскоклеточные и смешанные эпителиальные варианты, опухоли Бреннера выделены в самостоятельную группу, впервые добавлена группа серомуцинозных образований. В подгруппах сохранилось привычное деление на доброкачественные, пограничные и злокачественные.

Серозные опухоли. Во вступительной статье к серозным опухолям яичника приведены актуальные представления об их патогенезе (теория метапластического и трубного происхождения), генетические особенности (серозные карциномы I и II типов), затрагивается вопрос серозной тазовой карциномы. В частности, T. Longacre и M. Wells подчеркивают необходимость выделения категории так называемой серозной низкодифференцированной тазовой карциномы. Однако четкие критерии не разработаны, в связи с чем при диагностике следует опираться на профессиональный опыт.

Изменился подход к градации серозных аденокарцином. Учитывая генетический профиль опухолей, в настоящей классификации выделяют высокодифференцированные серозные карциномы, куда вошли опухоли, ассоциированные с пограничным поражением в виде фона, и аденокарциномы, ранее классифицируемые как G1 (генетический тип I). Низкодифференцированные серозные карциномы объединили опухоли, ранее определяемые как G2 и G3 (генетический тип II).

До настоящего времени наибольшие споры и разногласия специалистов возникают при обсуждении пограничных опухолей яичника. Накопленные знания о патогенезе и данные клинических наблюдений позволили по-новому взглянуть на эту группу. Категория пограничных опухолей была предложена FIGO в 1961 г. и определялась как «серозная цистаденома яичника с пролиферативной активностью и ядерными нарушениями эпителия без деструктивного инфильтративного роста (опухоли с низким потенциалом злокачественности)». В начале 1970-х годов появились публикации с описанием этих новообразований [2, 3]. В первую классификацию ВОЗ 1973 г. под редакцией R. Scully [4] они вошли как «опухоли с пограничной злокачественностью (карцинома с низким потенциалом злокачественности)». По мере накопления клинического опыта появлялись новые подходы. Так, к концу 1980-х годов для обозначения экстраовариального распространения стали применять термин «имплант» вместо «метастаз». Позднее были выделены инвазивные и неинвазивные импланты. Также J. Eichorn и соавт.[5] отмечено, что наличие микрососочковых структур ухудшает прогноз, в связи с чем предложены термины «атипическая пролиферирующая серозная опухоль» (синоним «пограничная опухоль») и «неинвазивная микропапиллярная (высокодифференцированная) серозная карцинома». Стало понятно, что микропапиллярные опухоли чаще бывают местно-распространенными, в части случаев ассоциированы с инвазивными имплантами, однако не являются фоном для развития инвазивной карциномы, в связи с чем термины «серозная пограничная опухоль, микропапиллярный вариант» и «неинвазивная высокодифференцированная серозная карцинома» стали использовать как синонимы.

При подготовке 4-го издания классификации эксперты ВОЗ не смогли прийти к единому мнению относительно пограничных опухолей разных гистологических типов. Основные противоречия вызывает номенклатура. Ряд экспертов настаивают на принципиальном отличии пограничных серозных опухолей и необходимости изменения номенклатуры, аргументируя это более агрессивным течением и вероятностью развития серозной аденокарциномы в отличие от опухолей несерозного типа. Однако в связи с тем что термины «пограничная опухоль» и «атипическая пролиферирующая опухоль» используются давно и привычны не только патологоанатомам, но и клиницистам, в 4-й классификации опухолей яичника ВОЗ рекомендованы оба независимо от гистологического варианта опухоли.

Доброкачественные серозные опухоли. В этой группе не произошло значительных изменений. В нее включены серозная цистаденома, серозная цистаденофиброма и серозная поверхностная папиллома. Серозная папиллярная цистаденома исключена. Диагностическим критерием для серозной цистаденомы принят размер опухоли более 1 см (образования менее 1 см следует расценивать как инклюзионную кисту). Кроме того, в отличие от предыдущей редакции отмечено, что в цистаденомах могут быть участки пограничной опухоли. В том случае, если изменения занимают менее 10% объема эпителия, их следует диагностировать как «серозную цистаденому (аденофиброму) с очаговой пролиферацией эпителия». Также добавлено описание генетических изменений цистаденом.

Группа пограничных серозных опухолей значительно переработана. Выделено две нозологические формы: серозная пограничная опухоль/атипическая пролиферирующая серозная опухоль (код 8442/1) и серозная пограничная опухоль, микропапиллярный вариант/неинвазивная высокодифференцированная серозная карцинома (код 8460/2). В отличие от предыдущей редакции, где пограничные опухоли разделялись по характеру роста и соотношению эпителиально-стромального компонента, в основу классификации 4-го издания положены эпидемиологические данные.

Термины «серозная пограничная опухоль» и «атипическая пролиферирующая серозная опухоль» равноценны, в то время как термин «серозная опухоль с низким потенциалом злокачественности» не рекомендован к использованию. Описание морфологии серозных пограничных опухолей осталось прежним. В классификацию введен термин «микроинвазия», давно уже использующийся среди специалистов [6]. Микроинвазия определена как кластеры опухолевых клеток в строме с обильной эозинофильной цитоплазмой менее 5 мм в наибольшем измерении. Важно отметить, что наличие микроинвазии не влияет на прогноз заболевания.

В новой классификации сохранена категория имплантов и их разделение на неинвазивные (эпителиальные и десмопластические) и инвазивные. Кроме этого отмечено, что возможно выявление отдельных эозинофильных опухолевых клеток, близких по цитологическим признакам к высокодифференцированной серозной карциноме, без явных признаков инвазии, наличие которых не влияет на прогноз. Ссылаясь на исследование K. Bell и соавт. [7], редакторы классификации отмечают, что инвазивные импланты значительно ухудшают прогноз заболевания и подчеркивают, что их следует расценивать как высокодифференцированную серозную карциному. В остальных случаях рекомендуется использовать термин «импланты». Таким образом ситуация неоднозначная: данное дополнение по существу исключает термин «инвазивные импланты», однако прямого указания об отказе от него нет. По сравнению с предыдущей редакцией поражения лимфатических узлов при пограничных опухолях отражены более подробно. Авторы описывают эндосальпингоз, отдельные кластеры эозинофильных клеток, импланты и высокодифференцированную серозную карциному (встречается редко), подчеркивая, что только выявление аденокарциномы влияет на прогноз заболевания. Эндосальпингоз лимфатических узлов выявляется в 45% наблюдений при серозной пограничной опухоли и микропапиллярной неинвазивной карциноме, что на 30% больше, чем при других состояниях [6]. Отмечена достоверная связь с развитием инвазивных перитонеальных имплантов [8]. Кроме того, в ряде исследований показано, что лимфатические узлы чаще поражаются при неинвазивной микропапиллярной карциноме, чем при обычной серозной пограничной опухоли яичника [9]. R. Kurman рекомендует использовать термин «ассоциированное поражение лимфатических узлов» или «вовлечение лимфатических узлов», так как патогенетически не доказана общность происхождения опухоли яичника и эпителиальных включений в узлах.

Кроме эндосальпингоза, среди эпителиальных включений в лимфатические узлы можно выделить еще две группы. Первая характеризуется наличием клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой, одиночных или формирующих небольшие кластеры, преимущественно в синусах лимфатических узлов. Происхождение этих клеток неясно, считается, что некоторые из них мезотелиальной природы. Также могут встречаться клетки серозного типа, формирующие простые сосочки.

Второй тип поражений характеризуется наличием железистых включений и серозных сосочковых структур, расположенных обычно в толще или непосредственно под капсулой лимфатического узла, очень часто сочетающихся с эндосальпингозом лимфатического узла. Клеточная атипия низкая или умеренная, митозы отсутствуют. В отличие от описанных поражений метастазы серозной аденокарциномы обычно более распространены, располагаются в лимфатическом узле хаотично, могут содержать большое количество псаммомных телец.

Добавлен раздел иммуногистохимических характеристик серозных пограничных опухолей. Информация о генетических нарушениях представлена в свете актуальной теории патогенеза и выделения карцином I и II типов.

Серозная пограничная опухоль, микропапиллярный вариант/неинвазивная высокодифференцированная серозная карцинома (8460/2) выделена в самостоятельную нозологию. По степени злокачественности опухоль приравнена к карциноме in situ. Она определяется как неинвазивная опухоль, представленная мелкими округлыми клетками со скудной цитоплазмой и умеренной ядерной атипией, формирующими микроскопические простые сосочки и криброзные структуры. По сравнению с предыдущей редакцией классификации морфологическое описание микропапиллярного варианта пограничной опухоли не изменилось. Диагностический критерий остался прежним — очаг микропапиллярного строения размером не менее 5 мм. При выявлении участков меньшего размера рекомендовано классифицировать изменения как «серозная пограничная опухоль яичника с фокусами микропапиллярного строения». При описании генетических нарушений подчеркнуты различия между серозной пограничной опухолью яичника и микропапиллярным вариантом пограничной опухоли.

В группе злокачественных серозных опухолей выделены высокодифференцированная и низкодифференцированная серозная аденокарцинома. Высокодифференцированная серозная аденокарцинома яичника (ранее G1) определена как инвазивная карцинома с большим разнообразием вариантов строения и относительно слабой клеточной атипией. Описание морфологической картины опухоли достаточно краткое, практически не отличается от опубликованного ранее, однако особо подчеркнуто, что высокодифференцированные серозные карциномы могут развиваться на фоне серозной пограничной опухоли яичника. При оценке генетических нарушений отмечено, что высокодифференцированные аденокарциномы генетически стабильны, в 50—60% наблюдений выявляются мутации BRAF, KRAS, что соответствует опухолям I типа.

Низкодифференцированная серозная карцинома — аденокарцинома, представленная клетками с выраженной ядерной атипией, формирующими сосочки, железистые структуры, солидные поля. Микроскопическое описание соответствует предыдущей редакции. В настоящем издании добавлен раздел этиологии низкодифференцированной серозной карциномы. Патогенез не описан, однако выделен ряд факторов риска, среди которых: позднее менархе, ранняя менопауза, низкий паритет; прием пероральных контрацептивов отнесен к факторам, снижающим риск развития низкодифференцированной серозной карциномы. Расширены иммуногистохимические характеристики опухоли. На основании оценки экспрессии белка р53 выделяют два подтипа низкодифференцированных серозных аденокарцином, ассоциированных с разным вариантом мутаций гена ТР53, однако прогностическое значение этих групп не обсуждается. Для дифференциальной диагностики эпителиальных опухолей яичника наибольшее внимание уделяется маркерам WT1, PAX8, p53, ER, PR, CDKN2A. При обсуждении генетического профиля низкодифференцированных серозных карцином отмечена значительная частота мутаций ТР53, BRCA1, BRCA2 и высокая нестабильность генома.

Муцинозные опухоли. Категория муцинозных опухолей значительно сократилась: исключены опухоли эндоцервикального типа, муцинозная кистозная опухоль с морулами, муцинозная кистозная опухоль с псевдомиксомой брюшины. При описании группы доброкачественных муцинозных опухолей подчеркнуто, что в нее входят только образования с эпителием кишечного типа: муцинозная цистаденома, муцинозная аденофиброма, в разделе гистогенеза отмечена общность их происхождения с опухолями Бреннера и дермоидными кистами.

В группе пограничных муцинозных опухолей представлены также только опухоли кишечного типа. В макроскопическом описании отмечено преимущественно одностороннее поражение яичников. Приведены требования к вырезке материала: для опухолей менее 10 см в наибольшем измерении — 1 блок на каждый сантиметр максимального размера; для образований более 10 см — по 2 блока на каждый сантиметр, особое внимание следует уделять участкам солидного строения. Такая необходимость обусловлена высокой гетерогенностью муцинозных опухолей и частым сочетанием их с фокусами муцинозной карциномы. Морфологическим критерием пограничной опухоли признана пролиферация более 10% клеток эпителия, отмечено, что обычно опухоли характеризуются слабой клеточной атипией. При выявлении участков с выраженной цитологической атипией и усиленной пролиферацией эпителия (более трех слоев клеток) рекомендовано расценивать их как фокусы интраэпителиальной карциномы, не влияющие на прогноз заболевания. При этом отмечено, что пролиферация сама по себе не является диагностическим критерием. По аналогии с серозными новообразованиями введен термин «муцинозная пограничная опухоль с микроинвазией» — наличие очагов стромальной инвазии менее 5 мм в наибольшем измерении или выявление единичных опухолевых клеток с высокой ядерной атипией в строме. Прогноз их не отличается от типичной муцинозной пограничной опухоли, однако клинические данные крайне скудные. Муцинозная кистозная опухоль с морулами, ранее выделявшаяся как самостоятельная нозологическая форма, в 4-й редакции описана как один из вариантов пограничной опухоли яичника. Термин «псевдомиксома яичника» используется для муцинозных опухолей с выраженным слизеобразованием, формированием «озер» бесклеточной слизи, но не является самостоятельным нозологическим вариантом. При описании иммунопрофиля пограничных муцинозных опухолей внимание уделяется экспрессии CK7, CK20, Pax8, ER, PgR. Генетические исследования подтверждают поэтапную теорию развития муцинозных опухолей: мутации KRAS выявляются в доброкачественных, пограничных и злокачественных опухолях в 75% наблюдений.

Среди злокачественных муцинозных опухолей выделяют только муцинозную карциному яичника. По сравнению с предыдущей редакцией классификации описание ее практически не изменилось, морфологический раздел незначительно расширен за счет более детального описания инвазивного компонента: железистого и крибриформного. Сюда же перенесены описание анапластической карциномы (ранее представленное в рубрике кистозной опухоли с морулами) и некоторые данные по дифференциальной диагностике.

Эндометриоидные опухоли. По числу нозологических форм группа эндометриоидных опухолей уменьшилась в два раза. Исключены аденокарцинофиброма (злокачественная аденофиброма), злокачественная смешанная мюллерова опухоль (карциносаркома), аденосаркома, эндометриоидная стромальная саркома (low grade), недифференцированная саркома яичника, пограничная кистозная опухоль и пограничная аденофиброма/цистаденофиброма.

В группу доброкачественных эндометриоидных опухолей к эндометриоидной цистаденоме и цистаденофиброме добавлена эндометриоидная киста (эндометриома). Описание нозологических форм по сравнению с предыдущим изданием значительно не изменилось.

В группе пограничных эндометриоидных опухолей выделяемые ранее нозологические формы отнесены к вариантам роста опухоли — аденофиброматозная и внутрикистозная. В целом описание пограничных эндометриоидных опухолей не изменилось. По аналогии с другими группами эпителиальных опухолей яичника при выраженной клеточной атипии пограничных опухолей рекомендовано использовать термин «интраэпителиальная карцинома», при наличии в строме отдельных опухолевых клеток, небольших кластеров или очагов инвазии менее 5 мм — «микроинвазия», очагов более 5 мм — «фокусы инвазивной эндометриоидной карциномы». Клинического значения микроинвазия не имеет.

В группе злокачественных эндометриоидных опухолей сокращено число нозологических вариантов. Морфологические характеристики эндометриоидной аденокарциномы соответствуют представленным в предыдущей редакции. Описаны плоскоклеточная дифференцировка, секреторные изменения, участки, напоминающие герминогенные опухоли. Градация проводится как при эндометриоидной аденокарциноме тела матки и учитывает содержание солидных структур и ядерную атипию. В разделе генетических нарушений расширен спектр выявляемых мутаций.

Светлоклеточные опухоли. Описание доброкачественных светлоклеточных опухолей осталось практически прежним, однако отмечено, что в связи с низкой частотой встречаемости диагноз светлоклеточной аденофибромы/цистаденомы ставится только после тщательного изучения образца и исключения пограничной светлоклеточной опухоли или аденокарциномы.

В группе пограничных светлоклеточных опухолей уточнены эпидемиологические и макроскопические данные, при описании морфологии не используются термины «интраэпителиальная карцинома» и «микроинвазия» (это недостаточно изучено в связи с малым количеством наблюдений).

Светлоклеточные аденокарциномы отражены менее подробно, чем в прошлом издании, сокращено описание морфологических изменений, нет информации о критериях градации опухоли, исключен раздел дифференциальной диагностики. Изменилось представление о патогенезе этих опухолей: принята теория развития светлоклеточных карцином из очагов эндометриоза, предложенная H. Kajihara и соавт. [10] и подтвержденная обнаруженными генетическими изменениями.

Опухоли Бреннера заменили группу переходноклеточных опухолей яичника. Характеристики доброкачественных опухолей Бреннера не изменились, генетические данные остались крайне скудными. В качестве теории гистогенеза опухолей Бреннера рассматривается их происхождение из гнезд Вальтхарда.

При описании пограничных опухолей Бреннера используется синоним «атипическая пролиферирующая опухоль», что вызывало разногласия в прошлой редакции классификации. В определении пограничных опухолей используется сопоставление с неинвазивной уротелиальной карциномой, а участки с выраженной клеточной атипией рекомендовано описывать как фокусы интраэпителиальной карциномы.

В микроскопическом описании злокачественной опухоли Бреннера обсуждаются участки плоскоклеточной дифференцировки (в предыдущей редакции — отдельная нозология) и муцинозной метаплазии, акцентировано внимание на трудностях диагностики инвазии из-за выраженного фиброза. Инвазия стромы часто бывает незаметной, важным диагностическим признаком является десмопластическая реакция вокруг эпителиальных тяжей.

Серомуцинозные опухоли — нозологическая группа, объединяющая новообразования смешанного типа, представленные разными видами эпителия из остатков Мюллерова протока (серозного, эндоцервикального, переходноклеточного, плоского), занимающими не менее 10% объема опухоли. Большинство этих опухолей ассоциировано с эндометриозом. Образования могут иметь кистозное строение, солидный компонент, в разной степени выраженную фиброзную строму. В группе выделяют доброкачественные, пограничные и злокачественные опухоли. Доброкачественные серомуцинозные образования составляют не более 1% опухолей яичника и характеризуются благоприятным прогнозом.

Пограничные серомуцинозные опухоли ранее относились к эндоцервикальному варианту пограничных муцинозных опухолей яичника, сейчас вместе с эндометриоидными карциномами и светлоклеточными карциномами составляют группу «опухолей, развивающихся из эндометриоза» [11]. Важнейшим звеном патогенеза этих новообразований является инактивирующая мутация ARID1А — гена-супрессора опухолевого роста, кодирующего белок BAF250a комплекса SWI-SNF-A, участвующего в ремоделировании хроматина [12]. В качестве причин мутации рассматривают специфическое микроокружение эпителия эндометриоидных кист, богатое свободными радикалами кислорода (результат окисления железа) [13]. Это событие — один из ранних этапов канцерогенеза и развития опухолей из очагов эндометриоза, вероятно, обозначающее новый генетический паттерн опухолей яичника.

При описании морфологии пограничных серомуцинозных опухолей подчеркивается их сходство с пограничными серозными опухолями, возможно наличие микроинвазии, участков микропапиллярного строения и интраэпителиальной карциномы.

Сведений о серомуцинозной аденокарциноме крайне мало. Авторы раздела ссылаются на единственную работу H. Shappell и соавт. [14], в которой описано 7 серомуцинозных карцином из 54 изученных опухолей этого типа. Среди них преобладали папиллярные опухоли с экспансивным типом инвазии. Следует отметить, что авторами раздела допускается классификация смешанных опухолей по преобладающему компоненту с указанием других вариантов строения. В качестве примера предлагается диагноз «низкодифференцированная серозная карцинома яичника с эндометриоидной дифференцировкой».

Недифференцированная карцинома — редкий агрессивный вариант рака яичника без специфической дифференцировки, часто ассоциирована с эндометриозом.

Высокодифференцированная эндометриальная стромальная саркома ранее была представлена в группе злокачественных эндометриоидных опухолей яичника. Помимо обновления генетической информации, описание макро- и микроскопических характеристик осталось прежним. При описании генетических нарушений отмечается их сходство с мутациями, характерными для эндометриальной стромальной саркомы матки. Эти данные, а также частое сочетанное поражение матки и яичников позволяют предположить общность происхождения опухолей.

Низкодифференцированная эндометриоидная стромальная саркома (ранее — недифференцированная саркома яичника) в настоящей редакции исключена из группы злокачественных эндометриоидных опухолей. Характеризуется низкой степенью дифференцировки клеток, выраженным полиморфизмом, высокой митотической активностью, прогноз неблагоприятный.

В группу включены две нозологии: ранее представленные в разделе злокачественных эндометриоидных опухолей аденосаркома и карциносаркома. Обе опухоли смешанные, представлены эпителиальным и мезенхимальным компонентом, злокачественные, с неблагоприятным прогнозом. Морфологические характеристики не подверглись значительным изменениям. Принятая ранее эндометриоидная теория развития карциносаркомы потеряла свою актуальность.

Эта группа объединяет опухоли, развивающиеся из стромы яичника, составляет 6% новообразований яичника. В нее входят как простая фиброма, так и опухоли с компонентом, имеющим строение перифолликулярной или фолликулярной теки, включая лютеинизированные варианты. Образования значительно варьируют в размерах и зачастую являются случайными находками во время операций. Могут содержать клетки полового тяжа в небольшом количестве, что не влияет на диагноз.

Стромальные новообразования яичника дополнены стероидоклеточными опухолями (опухоль из клеток Лейдига и стероидоклеточная опухоль, доброкачественная и злокачественная), в новой классификации не представлена стромальная лютеома, а три варианта опухолей из клеток Лейдига объединены в группу лейдигом, отнесенных к доброкачественным образованиям (8650/0).

В группу фибром введена новая категория — «митотически активная клеточная фиброма», характеризующаяся наличием 4 митозов в 10 полях зрения и отсутствием коагуляционного некроза (ишемический некроз возможен). Таким образом, митотически активная клеточная фиброма заняла промежуточное положение между клеточной фибромой (не более 3 митозов) и фибросаркомой (более 4 митозов). Этот показатель крайне не надежен, так как зависит от особенностей вырезки материала, качества препаратов и полей зрения, выбранных патологом для подсчета.

При описании текомы авторы 4-го издания не рекомендуют использовать термин «лютеинизирующая текома/текома с лютеинизацией», кроме тех случаев, когда опухоль ассоциирована со склерозирующим перитонитом, объясняя это частым присутствием лютеиновых клеток в стромальных опухолях яичника разных гистологических типов. Лютеинизирующей текоме, ассоциированной со склерозирующим перитонитом, посвящена отдельная статья, по сравнению с предыдущим изданием морфологическая картина описана более подробно.

Фибросаркома, склерозирующая стромальная опухоль и перстневидно-клеточная стромальная опухоль яичника описаны без значимых изменений.

Новая нозологическая единица в группе стромальных опухолей — микрокистозная стромальная опухоль — доброкачественное новообразование яичника предположительно стромального происхождения, сочетающее участки микрокистозного и солидного строения и коллагенизированную строму. Опухоль экспрессирует CD10, фокально — широкий спектр цитокератинов.

Лейдигома (8650/0) объединяет три нозологические формы: опухоль из хилюсных клеток (8660/0), опухоль из клеток Лейдига (non-hilar type) 8650/1, опухоль из клеток Лейдига неопределенного типа 8650/1. Лейдигома определена как доброкачественная стероидоклеточная опухоль из клеток Лейдига. В описании объединены морфологические признаки перечисленных опухолей. При отсутствии важного диагностического признака — кристаллов Райнке — и сохранении типичной морфологической картины допустим диагноз «стероидоклеточная опухоль, вероятнее, лейдигома».

Описание стероидной опухоли дано без дополнений. В макроскопических характеристиках отмечено, что стромальная лютеома (ранее самостоятельная нозологическая единица) — стероидная опухоль менее 1 см, ограниченная корковым слоем яичника. Факторы неблагоприятного прогноза остались прежними: более 2 митозов в 10 полях зрения, некроз, кровоизлияния, выраженная клеточная атипия.

В данную группу объединили гранулезоклеточные опухоли, опухоль из клеток Сертоли и опухоль из клеток полового тяжа с трубчатыми железами. Важным изменением является определение гранулезоклеточной опухоли взрослого типа (8620/3) как высокодифференцированной злокачественной опухоли из клеток гранулезы, часто с примесью фибробластов или клеток теки. На основании накопленных клинических данных частота рецидивов 20—30% наблюдений в целом и 10—15% при Ia стадии. Кроме этого, развитие рецидивов и метастазов возможно после длительного промежутка времени (более 5 лет, а в некоторых случаях 20 лет). Опухоль распространяется по брюшине, часто поражает большой сальник, реже — печень и легкие. Метастазы в лимфатических узлах не характерны. Наиболее важным неблагоприятным фактором прогноза является зрелый возраст пациентки (средний — 53 года), двустороннее поражение яичников, размер опухоли более 15 см, интраоперационное повреждение опухоли. Морфологические особенности и митотическая активность не влияют на прогноз. Уточнены иммуногистохимические и генетические характеристики опухоли, в частности описана экспрессия CD56, WT-1, FOXL-2, SF-1.

Генетические различия (в мутации FOXL2) гранулезоклеточной опухоли взрослого и ювенильного типа позволили выделить последнюю в самостоятельную нозологическую единицу, опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности (8622/1). По сравнению с предыдущей редакцией морфологическое описание дополнено, отмечена выраженная клеточная атипия и митотическая активность в 15% наблюдений. Возможно сочетание гранулезоклеточной опухоли взрослого и ювенильного типа. По рекомендации ВОЗ диагноз ставится по преобладающему компоненту.

Опухоль из клеток полового тяжа с кольцевидными трубочками (8623/1) из группы смешанных и неклассифицируемых опухолей клеток полового тяжа перенесена в группу «чистых», при этом из определения исключили упоминание клеток Сертоли. При описании морфологических характеристик отмечены низкая митотическая активность, небольшие участки клеток гранулезы или Сертоли. Несмотря на неопределенный потенциал злокачественности, в 20% наблюдений, не ассоциированных с синдромом Пейтца—Егерса, клиническое поведение соответствует высокодифференцированной злокачественной опухоли. Развитие метастазов в лимфатических узлах более характерно, чем для других опухолей этой группы.

Описание группы опухолей из клеток Сертоли—Лейдига не претерпело значительных изменений. Сохранены все нозологические формы, критерии определения степени дифференцировки остались прежними, однако информация представлена более компактно. Описаны новые иммуногистохимические маркеры и генетические находки. Опухоли из клеток Сертоли—Лейдига экспрессируют CD56, WT-1, SF-1 и в 50% — CD99, FOXL2, клетки Лейдига — мелан А, клетки Сертоли — Dicer1.

Опухоли стромы полового тяжа, иначе не классифицируемые (8590/1), перенесены из расформированной группы смешанных опухолей. К ним относят опухоли стромы полового тяжа, в которых нельзя определить дифференцировку преобладающего компонента, тестикулярную или овариальную.

Герминогенные опухоли яичника занимают второе место по распространенности после эпителиальных, составляя примерно 20% всех наблюдений. Герминогенные опухоли развиваются в любом возрасте, большинство из них (до 95%) доброкачественные, представлены зрелой тератомой.

Морфологическое описание дисгерминомы не содержит значительных изменений. Иммуногистохимический профиль дополнен новыми характеристиками, такими как экспрессия D2−40, PLAP, и маркерами стволовых клеток/ядерных факторов транскрипции примитивных герминогенных клеток (OCT-4, NANOG, SALL4). К факторам неблагоприятного прогноза относят наличие метастазов на момент диагностики, большой размер опухоли, двустороннее поражение, тазовое распространение [15].

Опухоль желточного мешка — вторая по распространенности злокачественная герминогенная опухоль [6] — развивается из примитивных полипотентных герминогенных клеток, обычно содержит участки разного строения и дифференцировки эндодермы, включая структуры примитивной кишки, мезенхимы, печени, аллантоиса, эктодермального синуса. В качестве синонима F. Nogales и соавт. предложили новый термин — «примитивная эндодермальная опухоль», — по мнению авторов, более точно отражающий дифференцировку эпителиального и мезодермального компонента [16]. Использовать термин «опухоль эндодермального синуса» не рекомендуется. Морфологическая картина представлена без значительных изменений, однако менее подробно. Расширена иммуногистохимическая характеристика с учетом новых маркеров, опухоль желточного мешка экспрессирует AFP (часто фокально), глипикан-3, который является менее специфичным маркером, SALL4 и LIN28, мембраны и цитоплазма эпителиальных клеток — виллин. Эндодермальные элементы при иммуногистохимическом исследовании могут демонстрировать экспрессию маркеров соответствующих тканей, например CDX2 и TTF-1.

В описании эмбрионального рака подчеркнуто сходство с аналогичной опухолью яичка. Макро- и микроскопические характеристики не содержат значительных изменений. В качестве иммуногистохимических маркеров приводят цитокератины, CD30, SALL4, OCT4, glypican-3, SOX2. Прогноз эмбрионального рака зависит от лечения: опухоль агрессивная, но хорошо отвечает на химиотерапию.

Полиэмбриома в классификации не представлена. При описании негестационной хориокарциномы отмечены характерные хромосомные нарушения 46XY, 45XO/46XY.

Зрелая тератома описана более сжато, в основном за счет сокращения раздела клинических проявлений. Характеристики незрелой тератомы остались прежними. Стоит отметить, что наличие имплантов незрелой тератомы не упоминается в данной редакции, описывают только метастазы. Степень дифференцировки определяется по тем же критериям, что и ранее, авторами отмечено, что двухступенчатая градация используется шире.

Смешанная герминогенная опухоль — сочетание разных вариантов герминогенных опухолей. Макро- и микроскопические характеристики зависят от состава опухоли. По строению компоненты не отличаются от одноименных чистых форм. В диагнозе следует указывать все компоненты опухоли, желательно и их объем, так как опухоли, представленные более чем на треть опухолью желточного мешка, хориокарциномой или незрелой тератомой G3, имеют худший прогноз по сравнению с другими вариантами строения.