В разных медицинских организациях в настоящее время применяются различные и нередко взаимоисключающие рекомендации по формулировке и кодированию диагноза, а также оформлению медицинского свидетельства о смерти. Результатом является недостоверная статистика заболеваемости и причин смерти населения. Все это диктует необходимость безотлагательного приведения в соответствии с современными требованиями и согласования с Минздравом России и профессиональными медицинскими ассоциациями единых и обязательных для исполнения правил формулировки, кодирования диагноза и оформления медицинского свидетельства о смерти.

Диáгноз (греч. διάγνωσις — распознавание) — медицинское заключение о состоянии здоровья, об имеющемся заболевании (травме, состоянии), выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней, обозначающих название болезней (состояний), их форм, вариантов течения, и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента. Содержанием диагноза может быть также особое физиологическое состояние организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге [1—4].

Заболевание определяется как возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма [5, ст. 2, часть 16].

Состояние определяется как изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи [5, ст. 2, часть 17].

Ведущим принципом формулирования диагноза в медицине является нозологический. Термины и определения в соответствии с отраслевым стандартом ОСТ ТО № 91500.01.0005—2001 [6]:

1) нозологическая форма (единица) определяется как совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травма, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общими этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, подходами к лечению и коррекции состояния;

2) синдром — это состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общими патогенезом, клиническими проявлениями, подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Диагноз является интегральным выражением представления врача-специалиста о состоянии здоровья пациента и об имеющемся заболевании (травме, состоянии) на основании данных, полученных в результате диагностики, представляющей собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий [5, ст. 2, часть 7].

Исходя из вышеизложенных положений федерального законодательства, диагноз наделен разнообразными функциями:

1) медицинской: диагноз является обоснованием к выбору методов лечения и профилактических мероприятий [2], а также для оценки прогноза развития заболевания;

2) социальной: диагноз является обоснованием для медицинской экспертизы (экспертиза временной нетрудоспособности, медико-социальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза, судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза, экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией, экспертиза качества медицинской помощи) [5, ст. 58];

3) экономической: диагноз является основой для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи [5, ст. 37] и клинических рекомендаций (протоколов лечения) [5, ст. 76, часть 2];

4) статистической: диагноз является источником государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения [5, ст. 80, часть 7; ст. 81, часть 4, пункт 3].

Принимая во внимание законодательно установленный приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи [5, ст. 6], ни одна из функций диагноза не может быть реализуема за счет создания условий, могущих обеспечить снижение качества оказания медицинской помощи. Поэтому диагноз всегда должен представлять собой полноценное, насколько это возможно в конкретных условиях, медицинское заключение о состоянии здоровья и об имеющемся заболевании (состоянии). Медицинская и социальная функции диагноза приоритетны по отношению к экономической и статистической. В связи с этим подчеркиваем, что недопустимо любое выхолащивание и упрощение диагноза, мотивируемые необходимостью подогнать его под стандартизованные формулировки, схемы или правила.

Приоритет исследований по теории диагноза принадлежит российским ученым. Основы учения о диагнозе были заложены в 70—80-е годы XX века в трудах И.В. Давыдовского, А.И. Струкова, А.М. Вихерта, А.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова, В.В. Серова, О.К. Хмельницкого, Г.Г. Автандилова и других.

В российском здравоохранении традиционно принята общая структура диагноза, включающая следующие составные части или рубрики:

1) основное заболевание — заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти [5, ст. 2, часть 18];

2) сопутствующее заболевание — заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти [5, ст. 2, часть 19].

Следует обратить внимание, что понятия основное заболевание и сопутствующее заболевание определены законодательно и не подлежат модификациям при дальнейшем обсуждении этих терминов.

Из законодательно установленного определения основного заболевания следует обязательность наличия в структуре диагноза рубрики осложнения основного заболевания, которое выявляет первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти. Исходя из этого положения, общая структура диагноза должна быть представлена следующими рубриками:

1) основное заболевание;

2) осложнения основного заболевания;

3) сопутствующие заболевания.

Такая рубрификация диагноза была впервые утверждена приказом Минздрава СССР № 4 от 3 января 1952 г. и без изменений сохранилась до наших дней в бланках медицинских карт. Даже при этой простейшей конструкции диагноза могут возникнуть трудности при выборе основного и сопутствующих заболеваний (состояний). Потому экспертами ВОЗ принят ряд правил выбора заболеваний (состояний), которые используются при анализе заболеваемости и смертности [7].

Так, за состояние (заболевание), которое следует использовать для анализа заболеваемости по единичной причине, рекомендовано принимать такое, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью. При этом как основное определяется состояние (заболевание, травма), диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом проводилось обследование и лечение пациента. При наличии более одного такого состояния (заболевания) в качестве основного выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов [7, стр. 107] (пример 1).

Клинический диагноз

Основное заболевание. Пневмония стафилококковая (бактериологическое исследование, дата) в VI—X сегментах правого легкого (J15.2).

Осложнения основного заболевания. Дыхательная недостаточность II степени. Недостаточность кровообращения III стадии, некардиогенный отек легкого.

Сопутствующие заболевания. Постинфарктный кардиосклероз.

Для анализа причин смерти экспертами ВОЗ введено понятие первоначальной причины смерти, которое определяется как болезнь (травма), вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму [7, стр. 34]. Смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти (но не элемент самого механизма смерти) определяется как непосредственная причина смерти [7, стр. 35].

Таким образом, понятие первоначальной причины смерти является аналогом понятия основного заболевания, а понятие непосредственной причины смерти — аналогом смертельного осложнения основного заболевания.

Сопутствующие заболевания, поскольку они не способствуют смерти, не имеют причинно-следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти [5, ст. 2, часть 19], в статистике причин смерти не используются, и потому в медицинское свидетельство о смерти не выносятся(примеры 2, 3).

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание. Пневмония: пневмококковая (St. pneumonia — бактериологическое исследование, дата), долевая, с поражением нижней доли правого легкого и правосторонним фибринозным плевритом (J13).

Осложнения основного заболевания. Фибринозный перикардит. Отек легких.

Сопутствующие заболевания. Постинфарктный кардиосклероз.

Медицинское свидетельство о смерти

Часть I: а) острая дыхательная недостаточность;

б) пневмония нижнедолевая, вызванная St. pneumonia (J13);

в) —;

г) —.

Часть II: —.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, IV стадия, стеноз преимущественно устья правой артерии до 80%) (I25.1).

Осложнения основного заболевания. Миогенная дилатация полостей сердца. Хроническое общее венозное полнокровие: бурая индурация легких, мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки. Отек легких.

Сопутствующие заболевания. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия), артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно передней и средней правых мозговых артерий до 30%). Старческая эмфизема легких.

Медицинское свидетельство о смерти

Часть I: а) хроническая сердечно-сосудистая недостаточность;

б) диффузный мелкоочаговый кардиосклероз (I25.1);

в) —;

г) —.

Часть II: —.

Правилами ВОЗ определено, что ограничение анализа по единичному состоянию для каждого эпизода влечет за собой потерю части имеющейся информации. Потому рекомендуется по возможности проводить кодирование и анализ заболеваемости и смертности по множественным причинам. Множественность причин смерти определяется как коморбидность (термин предложен A. Feinstein в 1970 г. [8]). Особо подчеркивается, что поскольку международных правил на этот счет не существует, такой анализ следует делать в соответствии с местными правилами [7, стр. 107].

В порядке реализации этой рекомендации ВОЗ полезен российский опыт разработки теории диагноза, который может быть принят в качестве основы для разработки местных (национальных) правил анализа заболеваемости и смертности по множественным причинам. В 1971 г. Г.Г. Автандиловым с целью учета и анализа смертности по множественным причинам было предложено понятие комбинированное основное заболевание на основе выделения моно-, би- и мультикаузального типов диагнозов [9]. Комбинированное основное заболевание, представленное или двумя конкурирующими, или сочетанными, или основным и фоновым заболеваниями, нашло широкое применение. Были разработаны правила выделения нозологической единицы, выставляемой на первое место в комбинированном основном заболевании, как основной единицы учета при статистическом анализе заболеваемости и первоначальной причины смерти при летальном исходе. Однако подмена при коморбидности рубрики основное заболевание понятием комбинированное основное заболевание нарушает требования федерального законодательства и МКБ-10 и излишне усложняет выбор первоначальной причины смерти.

В МКБ-10 коморбидные заболевания (состояния) определяются как прочие важные заболевания (состояния), способствовавшие смерти [5, стр. 35]. В конструкции диагноза такие коморбидные заболевания (состояния) более целесообразно указывать как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания (состояния) в дополнительной рубрике после рубрики основное заболевание. Они должны иметь общие осложнения с основным заболеванием, так как они совместно вызывают цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.

Исходя из этих положений, структура диагноза при коморбидности должна быть представлена следующими рубриками:

1) основное заболевание;

2) конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания — при наличии);

3) осложнения основного (и коморбидных — при наличии) заболевания;

4) сопутствующие заболевания.

Конкурирующее заболевание, определяемое как нозологическая единица (заболевание или травма), которым одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и каждое из них в отдельности, несомненно, могло привести к смерти [1—3, 9, 10].

Сочетанное заболевание, определяемое как нозологическая единица (заболевание или травма), которым одновременно с основным заболеванием страдал умерший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода [1—3, 9, 10].

Фоновое заболевание, определяемое как нозологическая единица (заболевание или травма), которое явилось одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (состояния), отягощающее его течение и способствующее возникновению общих смертельных осложнений, приведших к летальному исходу [1—3, 9, 10].

В соответствии с правилами ВОЗ в качестве первоначальной причины смерти должно учитываться только одно из этих состояний, выбранное в соответствии с таблицами рангов, рекомендованными ВОЗ [7, стр. 69—72]. В диагнозе это заболевание (состояние) указывается в рубрике основное заболевание и вписывается в часть I медицинского свидетельства о смерти. Все прочие заболевания (состояния), связанные с причиной смерти (конкурирующие, сочетанные и фоновые), в соответствии с рекомендациями о необходимости анализа по множественным причинам должны быть отражены в части II медицинского свидетельства о смерти как прочие важные состояния, способствовавшие смерти.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание. Острый трансмуральный инфаркт миокарда (тип 1) передней и боковой стенок левого желудочка (давность около 3 сут, размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (стеноз до 40% левой артерии, красный обтурирующий тромб длиной … см и нестабильная с разрывом покрышки атеросклеротическая бляшка левой нисходящей артерии) (I21.0).

Сочетанное заболевание. Ишемический инфаркт лобной доли правого полушария головного мозга (атеротромботический, размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (стеноз до 50%, красный обтурирующий тромб длиной 1,5 см и нестабильные атеросклеротические бляшки с кровоизлияниями преимущественно правой средней мозговой артерии) (I63.5).

Фоновое заболевание. Почечная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 2 см, правого — 0,3 см). Хронический двусторонний пиелонефрит в фазе ремиссии, пиелонефритический нефросклероз (масса обеих почек — … г) (I15.1).

Осложнения основного заболевания. Острое общее венозное полнокровие. Жидкая кровь в полостях сердца и просвете крупных сосудов. Некротический нефроз. Отек легких, отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия). Старческая эмфизема легких.

Медицинское свидетельство о смерти

Часть I: а) острая сердечно-сосудистая недостаточность;

б) острый трансмуральный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка (I21.0);

в) —;

г) —.

Часть II: Ишемический инфаркт головного мозга (I63.5).

Почечная артериальная гипертензия (I15.1).

Структура диагноза должна включать рубрики: основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания. В рубрике основное заболевание указываются только те заболевания (состояния), которые сами по себе или через осложнения могли привести к смерти. Именно эти заболевания (состояния) указываются в медицинском свидетельстве о смерти, из которых в пункт а (или в пункты а и б) части I медицинского свидетельства о смерти в качестве непосредственной причины смерти включается состояние из раздела осложнения основного заболевания (смертельное осложнение), а первоначальная причина смерти указывается в пункте б (если осложнение внесено только в пункт а) или в пункте в (если осложнения внесены в пункты а и б) медицинского свидетельства о смерти. При коморбидности прочие важные заболевания (состояния), способствовавшие смерти, определенные как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания, указываются в дополнительной рубрике после рубрики основное заболевание и вносятся в часть II медицинского свидетельства о смерти. Сопутствующие заболевания (состояния) как не имеющие причинно-следственной связи с основным заболеванием и не являющиеся причиной смерти в медицинское свидетельство о смерти не выносятся.

Конфликт интересов отсутствует.