Экстраренальная экстракраниальная рабдоидная опухоль (ЭРО) — один из вариантов злокачественной рабдоидной опухоли (ЗРО), относительно недавно выделенный в современной классификации ВОЗ в отдельную нозологическую форму [1]. Впервые ЗРО описана J. Beckwith и соавт. [2] в 1978 г. как рабдомиосаркоматоидный вариант опухоли Вильмса из-за сходства ее элементов с рабдомиобластами. Последующие исследования J. Haas и соавт. [4] с использованием электронной микроскопии, не выявившие мышечной дифференцировки, позволили определить данный вид опухоли как «рабдоидную опухоль почки» [3]. Начиная с 1981 г., когда L. Porke и соавт. [6] отдельно выделили и описали рабдоидную опухоль, первично возникающую в центральной нервной системе, — атипичную тератоид/рабдоидную опухоль [5], появились публикации, в которых описана экстраренальная экстракраниальная локализация ЗРО: печень, легкие, органы женской репродуктивной системы, мягкие ткани, органы желудочно-кишечного тракта [7—15]. Все три нозологические формы ЗРО объединены общими морфологическими, иммунологическими и генетическими характеристиками. Такими являются характерная гистологическая картина с наличием классических рабдоидных элементов, коэкспрессия эпителиальных (panCytokeratin, EMA) и мезенхимальных (Vimentin) маркеров, а также мутации в длинном плече 22-й хромосомы, что проявляется в тотальной утрате экспрессии ядерного белка INI1 всеми элементами опухоли [1—3].

ЭРО является одной из наиболее агрессивных опухолей, развивающихся у детей, характеризуется крайне плохим прогнозом с медианой выживаемости 2—12 мес [1, 22]. В различных исследованиях выявлена прямая зависимость возраста пациента и прогноза, таким образом, чем младше возраст, тем хуже прогноз [1, 22—24]. Лишь единичные исследования описывают выживаемость с момента появления первых симптомов в годах [7, 25]. Опухоль встречается во всех возрастных категориях от 0 до 18 лет с медианой 8—9 лет [1, 16]. Описаны случаи врожденных ЭРО [1, 17] и редкие случаи возникновения опухолей у взрослых пациентов [18—21]. Мальчики болеют незначительно чаще девочек в соотношении 1,5:1 с частотой встречаемости 15 случаев в год у детей в возрасте до 15 лет в Северной Америке, 6 случаев в год в Германии [1, 8, 9]. В других странах, равно как в нашей стране, статистических данных о частоте встречаемости ЭРО на данный момент нет.

Клинические проявления зависят непосредственно от локализации опухоли и обусловлены нарушениями функций тех или иных пораженных органов [7—15]. ЭРО может возникнуть практически в любом органе, но чаще всего опухоль локализуется в мягких тканях, преимущественно в глубоких отделах по центральной оси тела, включая шею и параспинальную область [1]. Данные различных методов визуализации (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование) неспецифичны и не имеют большого диагностического значения [21, 26].

Макроскопически ЭРО обычно представляет собой не имеющее капсулы образование, без четких границ, бледно-серого цвета, с очагами некроза, кровоизлияний и кистами (рис. 1, а).

Гистологически классическая ЭРО представляет собой ткань солидного или солидно-трабекулярного строения, сформированную плотно прилежащими друг к другу рабдоидными клетками. Клеточные элементы опухоли крупные, полиморфные, с обильной эозинофильной, в некоторых клетках вакуолизированной, цитоплазмой [1, 22] (см. рис. 1, б).

В ней нередко обнаруживаются глобулярные, PAS-позитивные эозинофильные включения, соответствующие по данным электронной микроскопии промежуточным филаментам (Vimentin и Cytokeratin). Эти структуры цитоскелета принадлежат к двум разным линиям дифференцировки (мезенхимальной и эпителиальной) [1—3, 22]. Ядра крупные, эксцентрично расположенные, с выдающимися круглыми относительно большими эозинофильными ядрышками. Митотическая активность колеблется в пределах 1—10 фигур митозов в одном поле зрения при увеличении 400. Нередки патологические фигуры митозов (см. рис. 1, б).

Помимо классического компонента, сформированного описанными клетками, часть ЭРО представлена полями примитивных недифференцированных мелких круглых гиперхромных элементов, и только небольшой процент клеток в ней может иметь характерную рабдоидную морфологию [1, 22]. Строма в ЭРО выражена минимально или отсутствует. Как необязательный компонент могут присутствовать гигантские многоядерные остеокластоподобные клетки, множественные депозиты гиалина между трабекулярными структурами, миксоидные изменения окружающих тканей [1, 16, 22].

ЭРО до сих пор является опухолью с неопределенным гистогенезом. Патологические элементы экспрессируют маркеры трех разных линий дифференцировки (нейрональная, мезенхимальная и эпителиальная), что, по мнению различных исследователей, дает возможность предположить их развитие из плюрипотентной зародышевой клетки [1, 3, 8]. По данным литературы, клетки ЭРО в 100% случаев коэкспрессируют Vimentin и цитокератины (panCytokeratin, Cytokeratin 8, 18, CAM 5, 2) и/или EMA в различном процентном соотношении [1, 22—24]. Опухолевые элементы могут экспрессировать CD99 [22—24], Synaptophysin, NSE [22, 23], а также в редких случаях — MSA, CEA, SMA, CD57, S100 [23]. Делеция и/или мутация INI1 выражается в отсутствии экспрессии белка INI1, что может быть выявлено при иммуногистохимическом исследовании с анти-INI1-антителом [25, 26] (рис. 2). INI1 является частью SWI/SNF-хроматин ремоделирующего комплекса, располагается на длинном плече хромосомы 22q11.2 и функционирует как ген опухолевой супрессии. В норме продукт гена INI1 синтезируется всеми клетками организма. Генетические исследования методом позиционного клонирования идентифицировали INI1 как ген, мутации в локусе которого инициируют развитие злокачественных рабдоидных опухолей [26].

В период с 2006 г. в отделе клинической патологии ФНКЦ ДГОИ исследованы 42 INI1-негативные опухоли у детей, имевшие экстраренальную экстракраниальную локализацию (мягкие ткани шеи, печень, заднее средостение, брюшная полость, мягкие ткани головы и подмышечной области). Во всех случаях диагностика была первичной, терапию не получал ни один ребенок. Наличие метастазов было исключено по результатам обследования с применением методов визуализации (компьютерная и магнитно-резонансная томография). В 41 случае исследовали игольные или ножевые биоптаты, 1 из 42 опухолей (печень) была доставлена в лабораторию после субтотальной сегментарной резекции печени. В 40 случаях гистологическая картина была классической, с преобладанием рабдоидного компонента. В 2 случаях (биоптаты) элементы с рабдоидной морфологией обнаружены не были. Однако в этих 2 случаях был выставлен диагноз ЭРО, основанием служили возраст пациентов, данные клинической картины, результаты иммуногистохимического исследования. Ниже приведены случаи ЭРО с атипичной морфологией.

Случай 1. 3-Месячная девочка в экстренном порядке поступила в приемное отделение лечебного учреждения с образованием в подчелюстной области слева, гипертермией, затруднением дыхания, отеком левой половины языка. При пальпации под углом нижней челюсти слева выявлено объемное образование, не спаянное с кожей, неподвижное, плотное. По данным компьютерной томографии других образований ни в одном из органов не обнаружено. После консультации оториноларинголога было принято решение о дренировании образования. Получены гнойно-некротические массы и выставлен диагноз гнойный лимфаденит. Через месяц после операции в области рубца вновь появилось образование. Проведена игольная биопсия, диагноз на основании гистологической картины (иммуногистохимическое исследование не проводилось): лимфома, пролимфоцитарный вариант с поражением шейных лимфатических узлов. Для подтверждения и уточнения диагноза материал доставлен в отдел клинической патологии ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.

Гистологически определялась ткань лимфатического узла обычного строения, рядом не связанный с ним мелкий солидный фрагмент ткани, сформированной среднего размера клетками, со средним ядерно-цитоплазматическим соотношением, умеренно овоидными относительно гиперхромными ядрами (рис. 3, а).

Хроматин мелкодисперсный, ядрышки не прослеживались. Митотическая активность достигала четырех фигур митозов (в том числе патологических) в одном поле зрения при увеличении 400. Патологические изменения расценены как мелкокруглосинеклеточная опухоль, наиболее вероятно лимфома, альвеолярная рабдомиосаркома, саркома Юинга. Проведено иммуногистохимическое исследование с PAX-5, CD3, Myogenin, CD99. Диагностический результат не получен. Гистохимическая окраска методом PAS не выявила интрацитоплазматических включений.

Ввиду малого объема материала от проведения дальнейшего иммуногистохимического исследования решено воздержаться, рекомендована повторная биопсия.

В материале, полученном от второй биопсии, определялась солидного строения ткань, с массивными очагами кровоизлияний и некроза, с тенденцией к инвазии окружающей жировой ткани. Элементы образования среднего или крупного размера, со средним ядерно-цитоплазматическим соотношением за счет умеренно выраженной слабоэозинофильной, не всегда правильной формы цитоплазмы. Ядра светлые, умеренно полиморфны — преимущественно округлые и овоидные, но встречались и неправильной за счет неровности контуров формы. Хроматин мелкоглыбчатый, в большинстве ядер просматривалось округлое четкое центрально расположенное ядрышко (см. рис. 3, б). Митотическая активность — до шести фигур митозов (преимущественно патологических) в одном поле зрения при увеличении 400.

Вторым этапом проведено иммуногистохимическое исследование со следующими антителами: Desmin, Ki-67, PGP 9,5, panCytokeratin (AE1/AE3), NSE, TdT, Vimentin, S100, CD34, INI-1, Synaptophysin, MSA, CD99, Myogenin. Патологические элементы диффузно позитивны к Vimentin, немногочисленны, из них экспрессируют panCytokeratin и MSA (рис. 4). Единичные из них активны в отношении Desmin. Экспрессия белка INI1 отсутствовала во всех неопластических клетках (при наличии внутреннего позитивного контроля в эндотелии сосудов). Реакции с остальными антителами на элементах образования негативны. Уровень пролиферативной активности по данным экспрессии Ki-67 составил порядка 90%. PAS-позитивных включений также выявлено не было.

С учетом результатов исследования повторной биопсии проведено иммуногистохимическое исследование на первично доставленном материале. По результатам иммуногистохимического исследования все элементы не связанного с лимфатическим узлом образования позитивны к Vimentin, единичные — к panCytokeratin (AE1/AE3). Экспрессия белка INI1 утрачена всеми клетками при внутреннем позитивном контроле (рис. 5).

Таким образом, основываясь на результатах оценки гистологической картины, данных иммуногистохимического исследования, с учетом возраста ребенка был выставлен диагноз: экстраренальная рабдоидная опухоль.

Случай 2. Мальчик 12 лет. Поступил в лечебное учреждение с диагнозом острая пневмония справа. При поступлении ребенок предъявлял жалобы на боли за грудиной в течение месяца, одышку, лихорадку, потерю массы тела. Выполнена рентгенография грудной клетки. Заключение: тотальное затемнение справа. Проведена плевральная пункция, в результате которой получено 1400 мл геморрагического содержимого. Проведена мультиспиральная компьютерная томография, по результатам которой в заднем средостении паравертебрально справа выявлено округлое образование размером 12×8×7 см, неоднородной структуры, оттесняющее правое легкое кпереди. Образование активно накапливало контрастное вещество, отмечалась инвазия в мягкие ткани спины и деструкция тел Th_IX—Th_X позвонков.

Выполнена торакоскопическая биопсия опухоли. В доставленном материале определялись фрагменты солидной опухолевой ткани, содержащей необширные поля некрозов и кровоизлияний (рис. 6, а).

Опухолевые клетки среднего размера со средним ядерно-цитоплазматическим соотношением за счет ободка амфофильной цитоплазмы без четких границ. В отдельных элементах цитоплазма оптически пустая. Ядра округлой или неправильной формы содержали вакуолизированный хроматин, во многих ядрах просматривалось одно круглое, некрупное, центрально расположенное ядрышко (см. рис. 6, б). Неопластические элементы не формировали никаких гистологических структур, располагались компактно. Митотическая активность, в том числе за счет патологических фигур, высокая — до пяти митозов в одном поле зрения при увеличении 400. Отмечалась инвазия опухолевой ткани в прилегающие мягкие ткани. Дополнительная гистохимическая окраска выявила в большинстве патологических элементов PAS-позитивные мелкоглобулярные включения (см. рис. 6, в), которые не обнаруживались при первичной оценке материала с использованием окраски гематоксилином и эозином.

Иммуногистохимическое исследование проводили со следующими антителами: Vimentin, CD99, Desmin, EMA, PCK AE1/AE3, CD30, ALK, CD20, CD3, PLAP, CD45. На опухолевых элементах выявлены диффузная реакция с Vimentin, CD99 (см. рис. 6, г). Реакция с остальными антителами негативна.

На основании коэкспрессии Vimentin, CD99 при условии наличия PAS-позитивных интрацитоплазматических депозитов на данном этапе предположили у ребенка саркому Юинга. Материал передан в лабораторию цитогенетики для выявления перестройки гена EWSR. Результат негативный (рис. 7).

На втором этапе иммуногистохимического исследования панель антител дополнена INI1, Cytokeratin 18, S100, Synaptophysin, Chromogranin A. Немногочисленные клетки оказались реактивны в отношении Cytokeratin 18 (рис. 8, а). Выявлена тотальная утрата экспрессии белка INI1 всеми элементами опухоли (при наличии внутреннего позитивного контроля) (см. рис. 8, б). Реакции с остальными антителами негативны.

На основании совокупности полученных результатов (наличие PAS-позитивных депозитов, коэкспрессия Vimentin и эпителиальных маркеров при отсутствии экспрессии белка INI1) диагноз сформулирован как экстраренальная рабдоидная опухоль.

В отечественной литературе к моменту данной публикации нет описаний ЭРО с точки зрения морфологии и иммунного профиля.

На сегодняшний день экстракраниальная рабдоидная опухоль является одной из наиболее агрессивных опухолей в детской онкологии. Согласно данным ВОЗ, она относится к крайне злокачественным опухолям, имея крайне плохой прогноз и отсутствие в большинстве случаев реакции на проводимую терапию [1]. Обладая в некоторых случаях нетипичной гистологической картиной (нередко при малом объеме игольных биоптатов) и характеризуясь полииммунофенотипом, данный вид опухоли зачастую вызывает определенные трудности в постановке диагноза.

Некоторые злокачественные опухоли различных линий дифференцировки могут иметь морфологические «рабдоидные» характеристики как фокально, так и диффузно (например, анапластическая лимфома, проксимальный тип эпителиоидной саркомы, меланома, рабдомиосаркома, экстраскелетная миксоидная хондросаркома, миоэпителиома, синовиальная саркома) [1, 24—26]. Диагностика приведенных выше опухолей при наличии достаточного объема материала обычно не вызывает затруднений, при условии характерного сочетания морфологии, по результатам оценки методом световой микроскопии и данным иммуногистохимического исследования [1—3, 24—26]. Однако в малом объеме ткани (игольные биоптаты) может присутствовать лишь рабдоидный компонент, что значительно затрудняет диагностический поиск и расширяет рамки дифференциальной диагностики. Данная проблема особенно остро возникает в случае получения неоднозначного иммунофенотипа. Таким примером может служить экспрессия маркеров мезенхимальной дифференцировки при отсутствии экспрессии эпителиальных или нейрональных маркеров (последние могут экспрессироваться очагово).

Проблема постановки диагноза ЭРО также нередко вызывает трудности и занимает больше времени, чем в классических случаях, при наличии в биоптате малого объема ткани, представленной недифференцированными, так называемыми «small round blue cells» или элементами, лишенными классической рабдоидной морфологии.

Примером может служить постановка диагноза саркомы Юинга (коэкспрессия элементами образования Vimentin и CD99, наличие PAS-позитивных интрацитоплазматических включений) или недифференцированной опухоли мезенхимального происхождения (на основе получения экспрессии только Vimentin).

Таким образом, основываясь на собственном опыте, рекомендуем при исследовании малого объема ткани и в случае отсутствия специфической морфологии в обязательном порядке вносить в диагностическую панель антител Vimentin, panCytokeratin и INI1.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.